编者按：看病是一个破案的过程，医生通过所能用的办法，从患者身上收集蛛丝马迹（包括言行举止、生活习惯等），看似微不足道的细节可能是得出正确结论的关键。然而，地域限制、医疗水平差异等因素都难免让医生陷入“孤军奋战”的境地，影响医生的“破案率”。为替临床工作者解决这一困扰，AME出版社推出了“iMDT国际多学科联合会诊”服务，利用互联网手段，突破地域和语言的限制，医院的著名医生对患者疾病进行进一步诊断并提出医疗建议，供患者及其国内主治医生参考。目前病例会诊服务已正式上线AME认领系统，从病历上传到会诊都可在线上完成，会诊完成后，医生还可将病例整理成优质的多学科病例讨论报告，发表在AME旗下的SCI杂志上。今天与大家分享的是“肝硬化患者发生急性上消化道出血时是否应立即输注红细胞？”的病例报告。
上消化道出血（UGIB）主要包括静脉曲张和非静脉曲张出血，死亡率2-15％[1]。急性UGIB的患者常需输血治疗[2]。如果肝硬化患者出现急性UGIB，医生常会立即给予输血。然而，这种输血策略的合理性仍存争议。本文简述一例肝硬化患者发生急性UGIB的救治过程，以讨论输血的最佳时机。
病例介绍
一例57岁男性患者因“间断呕血、黑便12天”于年2月27日上午11时30分收入我科。主要既往疾病史：乙肝病史20年和肝硬化病史10年。主要既往检查结果：年2月11医院行内镜检查，提示：食管静脉曲张，最大直径约为6mm，伴红色征；胃底静脉曲张；但未行内镜治疗。年2月22医院行增强CT检查，提示：肝硬化、腹水、胃食管静脉曲张、脾肿大、右肝叶肿块和门静脉癌栓（图1-2）。
图1.增强CT提示食管静脉曲张
图2.增强CT显示门静脉癌栓
患者刚入科后即呕吐新鲜血液，约ml，神志清醒，血压/87mmHg，心率87bpm，指脉氧为％。急查血化验，提示：红细胞（RBC）3.27×/L（参考范围：3.8-5.1×/L），血红蛋白（Hb）g/L（参考范围：-g/L），血细胞比容（HCT）30.3％（参考范围：35-45％），凝血酶原时间（PT）14.4s（参考范围11.5-14.5s），国际标准化比率（INR）1.14。除血管活性药物、抑酸药物和预防性抗生素外，同时给予输注悬浮红细胞3U和新鲜冰冻血浆ml。
年2月27日15时37分，患者再次呕吐新鲜血液，约ml，神志清醒，血压/76mmHg，心率86b.p.m.，指脉氧％。再次急查血化验，提示：白细胞（WBC）6.7×/L（参考范围：3.5-9.5×/L），中性粒细胞百分比（GR％）89.6％，红细胞（RBC）2.39×/L，血红蛋白（Hb）74g/L，HCT22.1％。生化结果回报：总胆红素（TBIL）13.3umol/L（参考范围：5.1-22.2umol/L），直接胆红素（DBIL）7.5umol/L（参考范围：0-8.6umol/L），丙氨酸氨基转氨酶（ALT）42.71U/L（参考范围：9-50U/L），天冬氨酸氨基转氨酶（AST）32.13U/L（参考范围：15-40U/L），碱性磷酸酶（AKP）.83U/L（参考范围：45-U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）.10U/L（参考范围：10-60U/L），白蛋白（ALB）30.5g/L（参考范围：40-55g/L）。Child-Pugh评分为7分。再次给予输注悬浮红细胞3U和新鲜冰冻血浆ml。
年2月27日19时10分，患者再次呕吐新鲜血液，约ml。再次给予输注悬浮红细胞3U。
年2月28日2时45分，患者再次呕吐新鲜血液，约ml。再次给予输注悬浮红细胞2U。
年2月28日5时左右，患者再次呕吐新鲜血液，约ml。再次急查血化验，提示：WBC14.6×/L，GR％88.6％，RBC2.47×/L，Hb77g/L，HCT23.1％，PLT97×/L。再次给予输注悬浮红细胞3.1U。
年2月29日之后，患者未再呕血。
年3月6日，患者接受内镜下食管静脉曲张套扎术治疗。此后，病情逐渐好转（图3）。
图3.患者住院期间输血情况以及血红蛋白的变化
医院医师讨论
急性UGIB会导致急性失血后组织灌注减少[3,4]，此时常需输注红细胞。然而，输血时机仍存在争议。一项英国研究表明，接受输血的急性UGIB患者的再出血率和死亡率均高于未输血的急性UGIB患者[5]。一项随机对照试验表明，“限制性”输血策略（输血阈值为血红蛋白降至70g/L，输血后血红蛋白水平应维持在70-90g/L范围内）比“自由”输血策略（输血阈值为血红蛋白降至90g/L，输血后血红蛋白水平的目标范围维持在90-g/L）死亡率更低[6]。一项荟萃分析表明，“限制性”输血策略可显著降低急性UGIB患者的死亡率[7]。最近，一项荟萃分析也表明，“限制性”输血策略可降低急性UGIB患者死亡率和再出血率[8]。但也有研究表明，“自由”输血策略可能更适合老年患者[9]。
目前，美国肝脏病学会（AASLD）指南建议，急性UGIB患者应接受“限制性”输血策略[2]。BavenoVI共识提出，输注红细胞后Hb目标范围应为70-80g/L10。年的英国指南也表明，输血过量或不足均可能导致不良事件；对于血流动力学稳定的患者，Hb的目标范围应调整为70-80g/L11。中国指南建议，当Hb低于60-70g/L时，需要输血[12]。
我们的患者在第一次呕血后的Hb为99g/L，高于“限制性”输血策略（70g/L）的阈值。然而，考虑到患者为急性UGIB且呕血量较大，故给予输血。不幸的是，此后，他经历了反复呕血及输血。直到Hb下降到相对较低的水平时，出血才停止。因此，“自由”输血策略可能与反复呕血有关。
总之，不应该仅仅通过患者表现为大量呕血而给予输血。对于急性UGIB的肝硬化患者，应该采用“限制性”输血策略。除了心、脑血管疾病的老年患者外，启动输血的阈值应为Hb低于70g/L。若急性出血患者的Hb高于80g/L，输血可能会升高门静脉压力，进而诱发再出血事件。
iMDT讨论
1.肝硬化患者发生急性UGIB时，是否应立即给予输血治疗？
Man-FungYuen教授（UniversityofHongKong,QueenMaryHospital,HongKong,China）的观点：
肝硬化患者可采用更为自由的输血策略，尤其是在凝血功能紊乱和血小板减少症的情况下。
FernandoGomesRomeiro教授（BotucatuMedicalSchool,UNESP–UniversidadeEstadualPaulista,S?oPauloState,Brazil）的观点：
对于大多数患者，我会等待Hb下降，但这取决于患者的状态以及血化验回报时间。一些医生认为，大量出血可以通过紧急输血来治疗[13]。然而，没有临床证据支持这一建议，可能是因为临床试验难以纳入大量严重出血的患者。另一个问题是，大量出血的定义尚不清楚。实际上，我建议在患者出现失血性休克时给予输注浓缩红细胞，因为在这种情况下，即便Hb结果未回报，开始输血也是合理的。另一方面，如果患者没有出现失血性休克的迹象，我会等待实验室检查结果回报。
Sien-SingYang教授（LiverUnit,CathayGeneralHospital,Fu-JenCatholicUniversitySchoolofMedicine,Taipei,Taiwan）的观点：
急性呕血时，不需要立即输血。该病例的血压为/76mmHg，心率为86bpm。这意味着患者没有出现危及生命的低血压。立即输血不是必需的治疗方式。但是，应密切监测生命体征。紧急情况下，应准备输血。
Jean-PierreAllain教授（DepartmentofHaematology,UniversityofCambridge,Cambridge,UK）的观点：
在我看来，这是一个大出血的情况，无论其原因如何，应该输注新鲜的全血，而不是浓缩红细胞。新鲜全血是指储存不到1周的血液，但如果条件允许，应尽量采用室温下保存不到24小时的血液。其在慢性乙型肝炎感染率高且肝硬化出血率较高的西非国家较为常用；其已被美国外科医生推广用于治疗战场大量失血，目前在美国仅推荐用于大量出血的患者。它不仅有补充血小板的功能，还含有血浆中所有的活性凝血因子。尽管许多发达国家已不再将全血列入血液制品清单之中，但这种策略可能适用于目前这位患者。这位患者的情况，不仅要考虑到维持O2正常的转运和生理功能，而且还需要补充血小板。
2.急性UGIB时测得的血红蛋白浓度是否准确可靠？
Man-FungYuen教授（UniversityofHongKong,QueenMaryHospital,HongKong,China）的观点：
急性出血期间测得的Hb浓度有时不可靠。停止活动性出血后，测得的Hb更可靠。
FernandoGomesRomeiro教授（BotucatuMedicalSchool,UNESP–UniversidadeEstadualPaulista,S?oPauloState,Brazil）的观点：
实际上，Hb浓度可能在出血后最初的24小时内发生变化，这可能导致测量的数据不准确[14]。之前，也有研究表明，外科手术过程中发生出血后，Hb会发生变化[15]。但它是最常用于指导患者输血的参数。
Sien-SingYang教授（LiverUnit,CathayGeneralHospital,Fu-JenCatholicUniversitySchoolofMedicine,Taipei,Taiwan）的观点：
该患者最初的Hb为g/L。这一正常的Hb结果是不可靠的。通常Hb在出血后会出现下降。
3.该患者应输注多少单位的红细胞？（输注红细胞的最佳剂量）
Man-FungYuen教授（UniversityofHongKong,QueenMaryHospital,HongKong,China）的观点：
我每次都会采用1-2品脱的浓缩红细胞（品脱：英国使用的容量单位。1品脱≈.26ml）。
FernandoGomesRomeiro教授（BotucatuMedicalSchool,UNESP–UniversidadeEstadualPaulista,S?oPauloState,Brazil）的观点：
实际上，除非患者出现另一种并发症，如失血性休克，否则我不会给予患者输注浓缩红细胞。
Sien-SingYang教授（LiverUnit,CathayGeneralHospital,Fu-JenCatholicUniversitySchoolofMedicine,Taipei,Taiwan）的观点：
若患者Hb为74g/L，我会给予患者2-4台湾血液单位的红细胞（约合1-2个美国单位的浓缩红细胞），以将Hb水平维持在80g/L左右。
参考文献：（向上??滑动）
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