胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛，胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。
胸痛是急诊内科最常见的病症，约占急诊内科病人5%-20%，医院约20％～30%，胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解，胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻，引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高。因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大。
急性胸痛病因复杂、确诊难度大，漏诊可能致命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件，急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。对于危及生命的高危疾病：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等，需要在短时间内做出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担。
要想避免胸痛的漏诊，必须掌握以下原则：（1）时刻保持对这些疾病的警惕性，（2）掌握这些疾病主要的临床特征，（3）鉴别这些疾病的合理流程，（4）提供必要的检查手段。
胸痛的常见病因：（1）心源性胸痛：冠心病心绞痛，急性心肌梗死（AMI），急性非特异性心包炎，主动脉夹层，急性心肌炎，主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。（2）胸肺部疾病：肺栓塞，张力性气胸，气胸，纵隔炎，肺炎，胸膜炎，肿瘤，胸壁神经病变，肋软骨炎等。（3）消化系统疾病：食道损伤，食道撕裂，胆囊炎，胰腺炎，胃食管反流，消化性溃疡，食道肌肉痉挛等。（4）骨骼、肌肉、关节病变：肌肉劳损，肋骨骨折，关节炎，肿瘤等。（5）神经系统疾病：脊神经根受压，胸廓出口综合征，带状疱疹等。（6）精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作也可引起胸痛。
胸痛诊断的临床诊断思路：要把详细病史，体格检查和辅助检查结合起来，做出相应判断。
病史询问要注意以下问题：胸痛的部位和放射；性质；诱发的因素；发病缓急；时限；缓解的因素；伴随症状；既往病史。
（一）疼痛发生部位提示：（1）心前区疼痛：多见于心绞痛、AMI、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；（2）胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；（3）一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；（4）后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；（5）放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。
（二）放射部位提示：（1）放射到颈部、下颌、左臂尺侧：急性心梗、心包炎；（2）放射到背部：主动脉夹层。
（三）疼痛性质提示：（1）刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞；（2）撕裂样剧痛：主动脉夹层；（3）针扎样、电击样；（4）功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹。
（四）诱发和缓解因素的提示：（1）心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解；（2）非心肌缺血性胸痛：食管痉挛可以由进冷液体诱发或自发，胸膜炎、心包炎的胸痛会有呼吸、胸部运动时加重的情况，肌肉骨骼神经性胸痛可能在触摸或运动加重，而过度通气性胸痛则常有呼吸过快诱发。
（五）发病缓急提示：（1）骤然起病：见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；（2）突然起病：见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；（3）慢性起病：见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。
（六）疼痛的时限提示：（1）瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；（2）2至10分钟：心绞痛；（3）10至30分钟：不稳定心绞痛；（4）30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛。
（七）发病诱因及缓解因素：（1）劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心肌梗死；（2）与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；（3）吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病；（4）运动后减轻：多见于心脏神经症。
（八）伴随症状：（1）胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；（2）胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；（3）胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；（4）胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸和纵隔气肿；（5）胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；（6）胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。
（九）既往病史提示：既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值；心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等；急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。
体格检查要点：生命体征、皮肤、颈部、胸廓、肺部、心脏、腹部、下肢。（1）生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温；（2）皮肤湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？（3）胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？（4）肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音；（5）心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音；（6）腹部：压痛(剑突下、胆囊区)？下肢：单侧肿胀?
辅助检查：必要的辅助检查包括血常规；大便潜血；心肌酶学；D-dimer；动脉血气；肌钙蛋白；ECG、X-ray；腹部B超、心脏超声；主动脉螺旋CT；冠状动脉造影。胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、超声、X-ray。
胸痛的诊断注意事项：（1）诊断思路应从高危到低危；（2）高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；（3）动态的严密观察病情变化；（4）思路要广，力争掌握全面资料，必要时请相关科室会诊，避免先入为主；（5）诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点、莫非氏征、肝区有否叩痛，（6）有否胸膜磨檫音等；（7）忌用强镇静剂、镇痛剂；（8）作好沟通解释工作。
高危胸痛的特点：（1）症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛；（2）呼吸：严重呼吸困难，呼吸频率大于24次/分；（3）神志：差于正常；（4）循环：心率小于40次/分或大于次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张；（5）心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常；（6）血氧饱和度小于90%。
功能性胸痛：是指无器质性疾患的基础而临床有胸痛症状，如心脏神经症或心理障碍等，此类患者是目前最易误诊的人群，也是医生极易忽视的病种，往往被忽视，得不到合理的治疗，造成患者的不良后果。
功能性胸痛分类：心脏神经症和心理障碍，心理障碍又包括焦虑、抑郁、躯体形式障碍。该类患者有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种心血管病样的不适或症状，但做各种相应的检查，均未明确与症状相符的相关心血管疾病，或者患者有相关心血管疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符。焦虑和抑郁是常见的心理障碍，而胸痛是焦虑和抑郁患者常见的临床症状。
心脏神经症：（1）女性多见，临床症状不典型，症状繁多易变，阳性体征很少；（2）以自主神经功能紊乱为主要表现：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、神经衰若和植物神经失调表现；（3）预后一般良好，不影响病人的寿命，但症状较多，反复易变，迁延不愈，严重者影响正常的生活和工作；（4）有些器质性心脏病起始时可无明显的客观证据，且亦与心脏神经症并存，冠心病患者最为多见，故在必要时，行冠状动脉造影检查才可最终明确诊断。
焦虑：焦虑常伴自主神经功能失调，表现为：（1）心脏症状：胸痛、心动过速、心跳不规则；（2）呼吸系统症状：呼吸困难，严重时窒息感；（3）神经系统症状：头疼、头晕、眩晕、晕厥、感觉异常。
抑郁：（1）抑郁障碍影响着心血管疾病的发生、发展及预后，而心血管疾病可以诱发或加重抑郁障碍；（2）抑郁障碍患者可有下列部分症状：兴趣丧失、无愉快感；活力减退、疲劳；自责、内疚；思维能力减退；迟钝或易激惹；有自杀倾向；睡眠障碍。（3）抑郁障碍患者大部分以躯体不适就诊，最常见的主诉为胸闷、胸痛、心慌，这部分患者给心内科医师的诊断带来巨大挑战。
躯体化障碍：主要表现（1）临床表现为反复的陈述躯体症状；（2）心内科常见躯体化障碍的表现为不明原因的胸闷胸痛，此类患者常误诊为躯体疾病；（3）躯体形式障碍根据不同的亚型临床上有不同的表现，常见的有：胃肠道症状、呼吸系统症状、部位不定的疼痛、烧灼感、紧束感等，也有患者过分
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