通信作者：陈双教授
李英儒，甘文昌，曾兵，等.腹腔镜经腹腹膜前修补术治疗巨大阴囊疝5例分析[J].中国实用外科杂志,,40(11):-.
腹腔镜经腹腹膜前修补术治疗巨大阴囊疝5例分析
李英儒，甘文昌，曾兵，江志鹏，侯泽辉，
杨伟胜，周太成，马宁，陈双
中国实用外科杂志,,40(11):-
摘要目的探讨腹腔镜治疗巨大阴囊疝的临床应用价值。方法回顾分析年7月至年7月医院腹腔镜经腹腹膜前修补术（TAPP）的5例巨大阴囊疝的病例临床资料，观察术前准备、术中情况、术后处理、术后并发症以及随访情况。结果所有病人均行腹腔镜TAPP，中位手术时间为85min，术后中位住院时间为5d。所有病人均在术中放置阴囊引流管，术后48h内拔除。有2例病人出现血清肿，保守治疗后好转。术后随访12～29个月，无复发及慢性疼痛病例。结论巨大阴囊疝通过腹腔镜治疗是可行的，但要科学筛选适应证，严格做好术前准备、术中处理以及术后护理，减少术后并发症的发生。
基金项目：国家自然科学基金委员会面上项目（No.），广东省自然科学基金委员会面上项目（No.A）
作者单位：医院胃肠、疝与腹壁外科广东省结直肠和盆底疾病重点实验室，广东广州
通信作者：陈双，E-mail：chensh
mail.sysu.edu.cn腹股沟巨大阴囊疝是指病人站立时，疝内容物进入阴囊并延伸至大腿中点以下水平，且前后径超过30cm，左右径超过50cm，难以回纳超过10年［1-2］。巨大阴囊疝总体发病率低，在经济发达地区更为罕见，通常集中于贫困且医疗卫生欠发达地区。巨大阴囊疝由于病史长，缺损大，对于术前准备、术中处理和术后护理尚未达成共识。国内外大多文献报道是采用开放手术方式，腹腔镜处理的报道较少［3-4］。本文回顾笔者单位收治的巨大阴囊疝中采用腹腔镜经腹腹膜前修补术（TAPP）治疗的5例病人，探讨腹腔镜技术在治疗巨大阴囊疝的临床价值，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料回顾年7月至年7月经医院胃肠、疝和腹壁外科收治的巨大阴囊疝中采用腹腔镜治疗的5例病人。病人均为男性，中位年龄56（38～69）岁，中位BMI21.4。合并高血压1例，糖尿病2例，前列腺增生症2例。2例病人为合并对侧疝。所有病人按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准为1～2级，无明显手术禁忌证（见表1）。典型病例术前图片见图1。
1.2术前准备
1.2.1入组标准（1）符合巨大阴囊疝诊断，且疝囊与腹腔容积比（VH/VAC）12%。（2）病人能耐受腹腔镜手术。（3）病人依从性好，包括愿意接受腹腔镜手术和相应的经济负担。（4）术者为具有丰富腹腔镜疝手术经验的疝外科医生。
1.2.2评估是否耐受腹腔镜手术完善血常规、生化检查、凝血常规、X线胸片、心电图、心肺功能、血气分析等检查。
1.2.3评估疝囊内容物是否能完全还纳嘱病人平卧放松，手动回纳疝内容物后，予疝带和弹性绷带加压包扎，让病人重新适应疝内容物回纳腹腔1个月。该项锻炼从门诊接诊病人时即开始，并教育病人家属学会回纳疝内容物，使用疝带和弹性绷带包扎。对于不能完全回纳疝内容物的病人，在尽可能多的还纳疝内容物后，用疝带和弹性绷带包扎。
1.2.4评估疝囊与腹腔容积之比利用全腹CT评估疝囊内容及疝囊与腹腔容积之比。当疝囊与腹腔容积之比超过20%，术前应当给予腹壁肉毒素（botulinumtoxin，BT）注射+术前渐进性人工气腹（PPP）进行扩容，防止术后出现腹腔筋膜室综合征（ACS）。在BT注射+PPP扩容2周后，再次行全腹CT评估，当疝囊与腹腔容积之比较前下降，则可进行手术。
1.3手术方法（1）采用气管插管全身麻醉，于脐上放置12mmtrocar孔，于脐下两横指左右腹直肌外侧缘放置各放置一枚5mmtrocar。先探查腹腔情况，回纳疝内容物后，测量缺损的最大径。（2）距离缺损上缘2cm处切开腹膜，游离内侧的Retzius间隙和外侧的Bogros间隙后，将疝囊予“T”型切开横断，充分壁化精索长达6cm。（3）利用2-0倒刺线将缺损的内环口连续缝合，稍微拉紧靠拢，编织成网状结构，不产生过大的张力为宜，注意保护腹壁下血管。（4）经腹壁穿刺置入单腔中心静脉导管作引流，导管头端经内环口放置于阴囊最低位。放置10cm×16cm补片，固定补片，关闭腹膜。
1.4术后处理术后常规检测膀胱压，并给予抬高阴囊，穿紧身内裤，腹股沟区外敷芒硝。腹腔引流管于48h后拔除（图2）。
1.5术后随访观察采用电话随访及门诊复查的方式。随访的内容包括：复发、血清肿、感染、疼痛等项目（图3）。
2结果本研究5例病人中，有1例病人术前疝囊与腹腔容积比为27.5%，给予术前双侧腹壁BT注射+PPP准备2周。中位手术时间为85min，其中有2例病人为双侧腹股沟斜疝，行双侧腹股沟斜疝无张力修补。所有病人均在术中放置中心静脉导管至阴囊底部做引流，术后48h拔除，术后中位住院时间5d。术后5例病人均获随访，最长达29个月，最短12个月。有2例病人1周内出现血清肿，均予保守治疗好转。随访期间，病人无复发，无术后慢性疼痛，无补片感染（详见表2）。3讨论外科手术是治疗巨大阴囊疝的惟一有效方式，文献报道多是采用开放巨大补片加强内脏囊手术（giantprostheticreinforceofthevisceralsac，GPRVS），又称Stoppa手术［5-7］。开放手术修补虽然更为直接，但是切口较长，创伤大，且靠近阴囊皮肤，容易发生伤口感染甚至补片感染。本研究5例病人全部采用腹腔镜TAPP修补，结果发现病人的手术时间、术后平均住院时间、术后慢性疼痛发生率及复发率并没明显增加。腹腔镜TAPP修补有其自身优点［8］：（1）容易从腹腔内观察疝内容物。对于疝内容物的血供情况、黏连情况、是否容易回纳等评估较为客观和全面。另外对于是否滑疝、多发疝等情况一目了然。（2）在全麻肌松药物与气腹的共同作用下，肌肉更松弛，疝内容物更容易回纳，减少还纳疝内容物时，人为牵拉腹腔内脏器的刺激，同时避免开放切口下，器官长时间的外露。（3）可以更直观，更全面地覆盖肌耻骨孔，减少复发。（4）腹腔镜疝修补切口小，伤口感染和补片感染的机率大大降低。腹腔镜治疗巨大阴囊疝首要是保证医疗的安全，因此一定要严格控制施行腹腔镜修补的手术指征。（1）要对病人全身状态进行评估，能耐受腹腔镜手术。（2）病人愿意接受腹腔镜手术治疗，并能在经济上承受腹腔镜手术的治疗费用。（3）要做好充分的术前准备，以免引起术后腹腔高压，这也是最重要一点。（4）术者必须具有丰富腹腔镜疝手术经验。只有对术中的一些细节处理到位，才能降低术后并发症发生率。
巨大阴囊疝如果不做好充分的术前准备，可能带来潜在的致命的并发症——ACS。ACS是指任何原因引起的腹内压升高所导致的心、肺、肾、胃肠等多器官功能衰竭，严重可危及生命。巨大阴囊疝的病人疝内容物长期在腹腔外，已适应腹腔低压状态。突然回纳疝内容物，可能导致腹腔压力升高，膈肌上抬［9］。由于膈肌运动受限，潮气量减少，肺活量减少，气体交换减少，肺泡塌陷，容易导致肺部感染。腹腔压力的升高会导致肾静脉和下腔静脉回流受阻，肾滤过减少，尿量减少，导致急性肾功能衰竭。另外，术后疼痛、肠麻痹、以及麻醉药物副反应会加剧这一恶性循环。腹腔压力增加同时也会增加伤口的张力，影响愈合。因此，预防ACS的发生是治疗巨大阴囊疝的关键。
为避免回纳疝内容物后腹腔压力过大，目前主流的处理方式可分为两大类。第一类是减少腹腔内容物，包括小肠切除、全结肠切除或部分切除、大网膜切除、卵巢或脾切除等［10-11］。但是这种方法可能会使得原本无污染的手术变成可能污染的手术，导致术后补片感染的机率增加。同时，这些被切除的器官在人体是存在功能的，可能带来术后病人部分功能的丧失。第二类是增加腹腔的容积，包括组织成分结构分离、PPP、BTA腹壁肌肉注射等。自Moreno介绍PPP治疗巨大疝之后，越来越多疝外科医生利用PPP进行巨大腹壁疝的术前准备，但鲜有用于巨大腹股沟疝的。笔者团队研究发现，在巨大切口疝的病人中，PPP不但可以增加腹腔容积，还可以改善呼吸循环功能，分离和松解肠粘连。巨大阴囊疝病人同样面临着疝内容物回纳后腹腔压力增加的问题，因此，VH/VAC20%的病人选择在超声引导下行腹腔内置管，每天缓慢注入空气mL。采用PPP进行术前准备的病人多会出现腹胀、食欲不振等症状，是由于随着气体在腹腔内的累积，腹腔压力升高所致，可嘱咐病人进清流质饮食，并多下床活动。同时，应注意观察病人是否有心悸、胸闷、气促、腹痛等症状，如有上述症状可停止注气，并复查X线胸片以排除纵隔气肿或气胸的形成。对于合并心肺功能不全或腹腔感染的病人不适合使用人工气腹［12-15］。
增加腹腔容积的另一个方法是使用BTA腹壁肌肉注射。BT是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素蛋白质，可分为A、B、C（C1、C2）、D、E、F、G共7种类型，其中A型最易提纯、精制，毒性也最稳定。BTA的作用机制主要是通过抑制乙酰胆碱的释放，进而抑制神经肌肉接头的神经递质，从而使肌肉产生可逆性的弛缓性麻痹。在腹壁各层肌肉注射BTA，可以使腹壁肌肉麻痹松弛，增加腹壁容积［16］。年Ibarra-Hurtado等［17］首次报道了BTA用于巨大切口疝病人的术前准备。此后，国内外越来越多学者
