大剂量鱼精蛋白治疗房颤消融术中心包填塞1

7月22日，由国家心血管病中心、中医院承办的第三届亚洲心律失常峰会（ACAS）暨第九届全国心脏导管消融高阶研讨会（CCAS）在北京圆满落幕。其中，并发症专场为历届CCAS大会的一大特色，吸引国内外同道慕名而来。在7月21日的并发症专场中，医院杨龙教授报道1例使用大剂量鱼精蛋白成功治疗房颤消融术中左心房损伤致急性心包填塞病例。医心特邀杨教授为您呈现病例详情和总结思考，内容如下。

病例简介

62岁男性，劳力性胸闷、气短4+年，加重5天入院。曾诊断扩张型心肌病，长期规范药物治疗。持续性房颤1+年。超声心动图示左心房前后径41.3mm，左心室舒张末期内径57mm，左室射血分数39%。临床诊断扩张型心肌病、持续性房颤、心功能NYHAIII级。规范抗心衰药物治疗，心功能恢复至NYHAII级。完善术前准备，局麻下行房颤射频消融术治疗。穿刺房间隔成功给予u肝素。Navistar盐水灌注消融导管，Carto3系统引导左心房建模、消融。至左心耳和左下肺静脉之间脊部，盐水灌注17ml/min，温度上限43℃，功率上限40W，发生明显爆破。3min后心影搏动完全消失，血压由此前/72mmHg降至75/42mmHg，心率减慢；患者出现胸闷、呼吸困难、头晕和大汗。急经剑突下行心包腔穿刺，置入引流管通畅引流，患者症状迅速改善、血压恢复。此时距给肝素约30分钟，因无激活凝血酶时间（ACT）监测，估算给予鱼精蛋白50mg静脉缓推。持续抽吸引流心包积血，30分钟共ml，且出血速度未见明显减慢。与心外科和麻醉科医师协商后追加鱼精蛋白70mg，之后心包出血逐渐减少。从30分钟至2小时，引出积血共ml；2小时至4小时，引出不足ml；4小时后心包未再引流出液体，超声检测极少量心包积液，次日再检未见明显心包积液，拔除引流管。

讨论

急性心包填塞是房颤消融术中主要致死病因。大多数心包填塞发生隐匿、发展较缓慢，临床处理从容、效果良好。少部分心包填塞发生急骤、发展迅速，严重危及生命，需紧急心包穿刺引流。心包引流不能稳定病情者需外科手术抢救，给患者带来巨大的躯体和精神创伤。医生常常尽力通过心包引流等保守措施希望稳定病情、避免外科手术治疗；也有因此而延误病情导致患者死亡。

使用鱼精蛋白中和肝素使凝血功能恢复正常，从而促进心房破损凝血块形成而达止血效果，是房颤消融术中急性心包填塞止血的常用措施。鱼精蛋白如何使用？通常遵照药物说明书给出的方法：①根据肝素来源不同，鱼精蛋白的中和效力也不同。1mg鱼精蛋白对比牛肺源、猪肠源和猪肠黏膜源肝素分别为90u、u和u。②与给肝素的间隔时间的关系：以猪肠源肝素为例，距最后1次给肝素时间30～60分钟，鱼精蛋白/肝素按0.5～0.75mg/u计算；2小时为0.25～0.mg/u。③用法用量：5mg/min静注，1次给药不宜超过50mg，2小时内不超过mg。给药5分钟内起效，效果持续2小时以上。

由说明书内容可见，临床上给予鱼精蛋白中和肝素，通常不超过1mg/u比例用量。本例给予肝素u、间隔30分钟，首次给予鱼精蛋白50mg，达到0.71mg/u，符合推荐用法。但给药30分钟无明显效果。此时距肝素给药约1小时，追加鱼精蛋白70mg，鱼精蛋白/肝素比例达1.71mg/u，远超推荐用量。其后心包出血逐渐减少并最终完全终止。没有发生再出血或血栓栓塞事件。

临床使用鱼精蛋白中和肝素用量较大的情况为心脏外科手术结束中和体外循环肝素，专业推荐剂量为1～2mg/u，用法为先给予1mg/u，根据ACT检测结果追加，可至2mg/u，必要时可酌情再行增加用量，直至ACT恢复正常。由此可见，体外循环肝素中和并非起始即予大剂量鱼精蛋白，追加与否有据可依。本例在给予50mg（0.71mg/u）鱼精蛋白后半小时心包引流出血未见减少，故心外科和麻醉科医师建议追加大剂量鱼精蛋白，事实证明正确有效。

在房颤消融术中发生左心房损伤急性心包填塞使用鱼精蛋白中和肝素，除鱼精蛋白本身存在的如过敏反应等可能药物不良反应外，尚需注意以下事项：①心包腔内血凝。迅猛的心包积血，未及去纤维化，鱼精蛋白进入心包腔中和肝素，可能导致心包腔内血凝，固缩心脏使之丧失舒缩功能。因此，必须心包畅通引流方可使用鱼精蛋白，并且尽快抽尽心包积血，之后保持心包抽吸。②血栓形成。左心房消融创面、静脉穿刺点、血流缓慢的下肢静脉、肺动脉、鞘管是血栓形成的高危部位。③最好在ACT监测下使用。

专家简介

杨龙，主任医师、教授、硕士研究生导师。首都医科大学博士，中国医学科学院北京协和医医院博士后，德国汉堡圣·医院心律失常中心任访问学者。医院房颤中心专家委员会主任，医院医院心电生理研究室主任，中华医学会心电生理和起搏分会全国青年委员和贵州省分会常务委员，中华心律失常学杂志编委。主持国家自然科学基金2项。发表论文60余篇。主要从事心律失常基础和临床研究，擅长快速心律失常临床和介入诊治，在省内率先独立开展房颤等复杂心律失常导管消融术治疗。

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来源：医心

编辑/排版：Cath/Lily

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