慢性阻塞性肺疾病（copd）
咳痰喘+气短+急性发作就有黄痰=COPD急性发作
检查：首选：肺功能
肺功能检查中：
（1）吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)70%
（2）判断COPD的严重程度：FEV1预计值
并发症：
1.慢性呼吸衰竭
常在COPD急性加重（AECOPD）时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
2.自发性气胸
如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。
3.慢性肺源性心脏病---最终转归
由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
诊断---肺功能常考
④根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级：
Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC＜70%，FEVl≥80%预计值，有或无慢性咳嗽咳痰症状。
Ⅱ级（中度）：FEV1/FVC＜70%，50%≤FEVl%＜80%预计值，有或无慢性咳嗽咳痰症状。
Ⅲ级（重度）：FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1%＜50%预计值，有或无慢性咳嗽咳痰症状。
Ⅳ级（极重度）：FEV1/FVC＜70%，FEV1%30%预计值，或FEV1%＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭。
治疗
1.稳定期
（1）戒烟
（2）支气管舒张药
β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类。
（3）祛痰药
（4）糖皮质激素,例如：沙美特罗替卡松（舒利迭）
（5）长期家庭氧疗（LTOT）（）指征：
①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或无高碳酸血症。
②PaO2?55～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。
2.急性加重期
（1）支气管舒张药
药物同稳定期。
（2）低流量吸氧
低氧血症者应低流量吸氧。一般吸入氧浓度为28%～30%，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留。 （3）抗生素
为急性期重要治疗手段，根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。
（4）糖皮质激素
可口服泼尼松，也可静脉给予甲泼尼龙。
（5）祛痰剂
溴己新、盐酸氨溴索。
预防
1.避免发病的高危因素
戒烟是预防COPD的重要措施。
2.避免急性加重的诱因,预防感染
3.增强机体免疫力
4.高危人群定期监测
肺心病
COPD+P2亢进（下肢水肿/颈静脉怒张/球结膜水肿）=肺心病
缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素
解剖因素：缺氧致肺血管重建，不可逆
功能因素：缺氧致肺血管痉挛，可逆
功能性因素较解剖学因素更为重要
检查：
首选：X线：心尖上翘--右心室肥大
次选：心电图：肺性P波（高尖P波），右束支传导阻滞，RV1+SV51.05
并发症：（肺心病，并发症--肺一个+心一个）
（1）肺性脑病：肺的并发症--死亡的首要原因
（2）心律失常：心的并发--紊乱性房性心动过速最具特征性
（3）酸碱失衡出现：呼酸和代酸
治疗：
抗生素治疗感染
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呼吸衰竭（肺性脑病）
COPD+意识障碍=肺性脑病
I型呼衰--一个指标异常（POmg）--换气功能障碍-----一换（医患）
II型呼衰?--二个指标异常（POmg,PCOmg）--通气功能障碍-----二通（儿童）
引起I型呼衰形成的机制通气/血流比值
引起II型呼衰形成的机制肺泡通气量下降
检查：
呼吸衰竭、肺性脑病诊断靠血气分析
治疗：
I型呼衰需高浓度给氧（35%）
II型呼衰需低浓度吸氧（35%）?
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肺炎
（1）淋雨后+铁锈色痰=大叶性肺炎
四不原则：不产生毒素，不形成坏死，不产生空洞，不累计支气管，疾病消散后可以完全恢复
（2）液气囊腔+咳黄脓痰=葡萄球菌肺炎（小叶性肺炎）
血浆凝固酶阳性
（3）蜂窝状脓肿形成+砖红色胶冻样痰=克雷白杆菌肺炎
（4）儿童+肌肉痛+刺激性咳嗽=支原体肺炎
冷凝集试验阳性和IGM抗体试验阳性为确诊支原体感染
（5）外地旅游后+白细胞不高反而低时=病毒性肺炎
支原体肺炎和病毒性肺炎都属于间质性肺炎，不累计肺泡，所以没有痰液
治疗：
支援（支原体肺炎）红（红霉素）军（军团菌）弄（绿脓杆菌）白（肺炎克雷白杆菌肺炎）糖（氨基糖苷类）
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）=马蓉傻万股臭名（万古霉素治疗）
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肺脓肿
口腔手术（拔牙）、麻醉醉酒昏迷、呕吐或异物吸入史+发热+咳痰=吸入性肺脓肿
脓包或者疖子++发热+咳痰=血源性肺脓肿
好发部位：
吸入性肺脓肿：单发多见
多见右侧支气管
仰卧位好发于上叶后段，下叶背段（背后）
坐位好发于下叶基底段（基底）
血源性肺脓肿：多发多见，顺着血流流到各个地方
检查：
吸入性肺脓肿--痰培养
血源性肺脓肿--血培养
治疗：
抗感染（总疗程6~8周）
痰液引流
手术适应症：病程超过3个月，脓腔过大（5cm以上）
支气管扩张：
婴幼儿期得了有麻疹、百日咳、支气管肺炎+三反复痰分层=支气管扩张
三反复：反复咳嗽反复咯血反复同一部位感染
痰分层：痰分为四层，肺脓肿分为3层
好发部位：
支气管扩张：左下叶和舌叶支气管
干性支气管扩张：上叶支气管
检查：
高分辨CT：最有意义，最常用
X线（支气管囊状扩张卷发症?支气管柱状扩张轨道症）
治疗：
控制感染：首先抗感染（氨苄西林、阿莫西林）
引流痰液：健侧引流
控制咯血：
小量咯血（每日咯血ml以内）：口服止血药
中量咯血（每日咯血ml-ml以上）：首选垂体后叶素（孕妇冠心病高血压禁用）
反复发作大咯血(每日咯血ml以上或者一次-ml)：
单个肺叶：手术切除
多个肺叶：支气管动脉栓塞
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肺结核：
原发性肺结核：血型和淋巴道转移最多见?
原发性肺结核好发于上叶下部、下叶上部
原发病灶（上叶下部、下叶上部）+淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结=哑铃型（原发综合征）
继发性肺结核：支气管传播最多见?
继发性肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段
浸润型肺结核：成人最多见的类型?
纤维空洞型肺结核：厚壁空洞+纤维条索状阴影。X线：垂柳征，传染性最强
检查：
首选诊断：X线
确诊：痰涂片
PPD试验：对未接种卡介苗的人有意义
治疗：
抗结核治疗原则：适（适量）当劝（全程）规（规律）早（早期）恋（联合）
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哮喘
反复发作+哮鸣音（呼气困难）+抗生素治疗无效=哮喘
检查：
首选：肺功能
（1）支气管舒张试验--证明气道可逆性（首选）
（2）支气管激发试验--证明气道高反应性
血气分析改变：
急性发作：呼碱
严重发作：呼酸
严重发作时间长：呼酸+代酸
心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别：
（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱
（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）
（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡
治疗与预防：
脱离变应原：首选治疗
支气管舒张药：是缓解哮喘急性发作症状的首选药物。??
控制哮喘发作药：是主要治疗哮喘气道炎症的药物。??
糖皮质激素：是当前控制哮喘最有效的药物。?
1.支气管扩张药??
①β2受体激动剂：吸入法作为首选。??
短效的代表药物：沙丁胺醇、特布他林；?
长效的代表药物：福莫特罗、沙美特罗。?
但单独的长效β2受体激动剂（比如福莫特罗、沙美特罗）不被推荐用于支气管哮喘治疗，因为可能引起哮喘患者猝死，所以现在是和吸入激素联合使用。??
②抗胆碱药：为吸入抗胆碱药。?
代表药：异丙托溴胺；??
适用于夜间哮喘及多痰的患者。??
③茶碱类??
口服给药：可用于控制夜间哮喘，用于轻至中度哮喘。??
静脉给药主要应用于重、危症哮喘。??
2.抗炎药??
①糖皮质激素：是目前控制哮喘最有效的药物。??
吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。?
激素的两个考点??
最有效抗炎；最能控制症状。?
②白三烯调节剂：是目前除吸入型糖皮质激素外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘吸入型糖皮质激素的替代治疗药物。??
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肺动脉栓塞
手术卧床史+呼吸困难（突然大叫一声就嗝屁了）+P2亢进=肺动脉栓塞
检查：
CT肺动脉造影CTPA（金标准）
治疗：
患者有右心功能不全和血压下降选择溶栓，
14天之内才能溶栓，溶栓并发症：出血（最严重颅内出血）
没有右心功能不全和血压下降这两种表现选择抗凝
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胸腔积液
肺炎+呼吸音减弱消失+叩诊呈实音=胸腔积液
类比：COPD+呼吸音减弱消失+叩诊呈鼓音=气胸
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一、胸膜毛细血管内静水压增高??如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
二、胸膜通透性增加??如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死,产生胸腔渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低??如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
检查：首选：B超?确诊：胸穿
（1）要看是漏出还是渗出的，看数值
少于都是漏出--心肝肾
大于都是渗出--癌症炎症
（2）要看是癌症还是炎症，再要看ADA，
ADA高（高于45U/L）的是结核（炎症）?
ADA低（小于45U/L）的是癌症
治疗：
抽液治疗：
首次不超过ml，以后每次不超过0ml
抽液过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。
若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色微白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”
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气胸
COPD+呼吸音减弱消失+叩诊呈鼓音=气胸
闭合性气胸，不进不出，纵隔稍微偏向健侧，胸腔穿刺
开放性气胸，进进出出，纵膈摆动，变开放为闭合
张力性气胸，只进不出，纵隔显著偏向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿，变张力为开放?
检查：
首选：X线
张力性气胸的确诊：胸膜腔穿刺处高压气体及可诊断
治疗：
闭合性气胸：
肺萎陷20%，可观察保守治疗；
肺萎陷20%，行胸腔穿刺、闭式引流术
开放性气胸：
变开放为闭合
气体引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，
液体引流则在腋中线和腋后线6~7肋间隙。
张力性气胸：
变张力为开放，
穿刺、排气和降压。
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急性呼吸窘迫综合症（ARDS）
溺水、重症肺炎、胰腺炎+顽固性低氧血症=ARDS
最重要的机制：肺内分流
检查：
肺氧合指数（PaO2/FiO2）
ARDS=。
治疗：
呼气末正压通气PEEP
体液管理：入量出量，从而减轻肺水肿?
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肺癌
中央型：鳞癌淋巴结转移（淋淋）
周围型：腺癌血行转移（鲜血）
小细胞癌：恶性程度高，预后最差，最容易引起副癌综合征，血行转移
检查：
首选X线
确诊：
中心型：纤维支气管镜+活检
周围型：经胸壁穿刺活检
治疗：
手术治疗：肺癌最重要和最有效的手段。
小细胞癌：首选化疗，以及放疗。
间质性肺病包括特发性肺纤维化、结节病、肺泡蛋白沉积症等疾病，其肺功能检查结果有肺容量包括肺总量（TLC）、肺活量（VC）和残气量（RV）均减少，肺顺应性降低，一秒钟用力呼气容积／用力肺活量（FEV1／FVC）正常或增加，气体交换障碍表现为一氧化碳弥散量（DLCO）减少，（静息时或运动时）肺泡－动脉氧分压差［p（a－a）O2］增加和低氧血症。（NB、NX、NB、N64A）
特发性肺纤维化典型临床表现：患者出现进行性呼吸困难、吸气时双肺中下野可闻及Velcro啰音、杵状指。（NA、N96A、n58a）
特发性肺纤维化的诊断首选HRCT，典型表现是①病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张；②病变以胸膜下、基底部分布为主。（NA、N97A、n63a）
急性结节病表现为双肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，常伴有发热、肌肉痛、不适。（N96A）
亚急性／慢性结节病胸内表现：90％以上的患者累及肺脏。临床表现隐匿，30％～50％有咳嗽、胸痛或呼吸困难，20％有气道高反应性或伴喘鸣音。（96A）
结节病HRCT的典型表现为沿着支气管血管束分布的微小结节，可融合成球。其他异常有磨玻璃样变、索条带影、牵拉性支气管扩张以及血管或支气管的扭曲或变形。（N96A）
结节病可以通过支气管黏膜活检、TBLB、经支气管淋巴结针吸和支气管内超声引导活检得到诊断，这些检查的诊断率较高，风险低，成为目前肺结节病的重要确诊手段。BALF检查主要显示淋巴细胞增加，CD4／CD8的比值增加（＞3．5）。（N97A、N46A）
结节病出现明显的肺内或肺外症状，需要使用全身糖皮质激素治疗。常用泼尼松0．5mg／（kgd），连续4周，随病情好转逐渐减量至维持量，通常5～10mg。疗程6～24个月。（N98A）
特发性肺纤维化诊断要点：①吸烟史；②进行性呼吸困难、活动后加重，干咳；③双肺基底部Velcroa啰音、杵状指、发绀；④胸膜下、双肺基底部网格改变、蜂窝改变。（NAN58AN64A）
结节病诊断要点：①双肺肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑；②胸部HRCT表现为沿着支气管血管束分布的微小结节，可融合成球。（N96A）
过敏性肺炎急性期肥大细胞增多，恢复后降至正常，淋巴细胞亦明显增多，其亚群以CD8＋增多为主，CD4／CD8比值降低，CD57＋和CD16＋也增加。（A
血性分析考点小结
血气分析三步大法??
第一步，通过pH的值来判断为酸中毒还是碱中毒??
第二步，通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸或是呼碱??
第三步，通过BE和HCO3-来判断是否存在代酸或是代碱?
第一步，看pH值??
pH：正常值：7.35～7.45，平均值：7.40??
第二步，通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸或是呼碱?
PaCO2：判断呼吸性酸碱中毒指标。??
正常值：35～45mmHg，平均值：40mmHg。??
异常情况：PaCO2↑——呼酸；PaCO2↓——呼碱。??
或者同向改变（PaCO2增加，pH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。??
第三步，通过BE和HCO3-来来判断是否存在代酸或是代碱?
HCO3-：判断代谢性酸碱中毒指标。??
正常值：22～27mmol/L?
异常情况：HCO3-↑——代碱；HCO3-↓——代酸??
剩余碱（BE）：代谢性酸中毒时，BE负值增大；代谢性碱中毒时，BE正值增大。参考范围：-3～+3（注：在正负3之间）。?
异常情况：pH↑——碱中毒pH↓——酸中毒。
??
pH值在正常范围是代偿期，不在正常范围就是失代偿期。?
PaO2：判断有无呼吸衰竭、缺氧情况。?
?
预览时标签不可点
