骨水泥填充是治疗反复胸骨感染患者胸骨重建的合适方法
沈建飞1#,林君红2#,葛宏飞1#,金柯1#,AhmetKilic3,DanielHernandez-Vaquero4,FrancescoNappi5,TaufiekKonradRajab6,孔敏1,7,陈保富1,7
1医院心胸外科，温州医科大学，临海；
2台州学院医学院，台州；
3美国马里兰州巴尔的摩市约翰·医院外科心脏外科；
4西班牙奥维耶多市阿斯医院心脏区，S/N；
5法国巴黎圣丹尼斯心脏病中心心脏外科；
6美国马萨诸塞州波士医院心脏外科；
7医院医院，济南
通讯作者：陈保富，医院心胸外科，温州医科大学，临海；医院医院，济南
背景
胸骨伤口感染(SWI)是胸骨正中切开术式心血管手术的常见并发症，发病率约为0.5-8%[1-4]。作为一个具有挑战性的难题，SWI经常导致住院时间延长和医疗费用增加。引发的感染会影响到重要的纵隔器官，不恰当的治疗可导致患者死亡。目前，SWI的治疗方法主要为清创和合理的伤口愈合，包括钢丝再固定、真空密封引流(VSD)和组织瓣移植[5]。然而，对于组织瓣移植失败后再发SWI并伴有胸骨缺损，目前还没有公认的治疗方法。
病例介绍
18个月前，一名52岁的男性患者通过胸骨正中切开接受了冠状动脉旁路移植术。患者术后出现SWI，伤口愈合延迟，胸部前壁有6cm的缺损。医院的整形外科及烧伤科接受了胸壁清创缝合+皮瓣移植+胸壁缺损修复，一个月后因伤口愈合不良接受胸壁清创+VSD。尽管在这些手术后都进行了包括抗菌药物和降糖治疗在内的对症治疗，但伤口愈合情况并未改善。计算机断层扫描（CT）和三维重建显示胸骨下段有5.6cm×6.2cm的胸骨缺损（图1）。既往史显示患者有高血压病史15年，口服硝苯地平、厄贝沙坦、美托洛尔治疗，入院时血压为/75mmHg。有2型糖尿病史10年，皮下注射胰岛素治疗，血糖7.2mmol/L，HGBA1C为6%。患者10年前接受过胰腺手术，有8年的尿毒症史，长期通过血液透析治疗。
鉴于患者先前皮瓣移植失败的实例和诸如糖尿病在内的合并症，如果用不同血供来源的肌皮瓣进行第二次移植治疗，将会增加失败的风险。因此，我们采取了与前胸壁骨髓炎根治术一样的治疗方案，先将胸骨内固拆除，再用骨水泥填充，最后再进行胸骨重建和一期闭合术。具体操作过程：将患者全麻后，摆仰卧位，在前胸壁的创面做一个梭形切口（图2A）。广泛去除伤口表面的腐烂组织，直到胸骨表面的新鲜组织暴露出来。取下钢板和螺钉后，胸骨下段可见长6cm的胸骨缺损，用骨钳除去表面受感染的骨头，然后用过氧化氢、碘伏和生理盐水反复冲洗伤口。更换手术器械并清洗干净。一位骨科医生在胸骨缺损处注射了含有万古霉素（mg）的骨水泥(PalacosR,Germany)，在此期间，需将一块湿棉垫覆盖在心脏表面，以防止骨水泥烧灼心肌。胸骨重建完成后取出棉垫。利用胸骨使骨水泥表面平滑（图2B，C）。在胸骨下段放置引流管。用皮肤针缝合皮肤。手术持续1小时，术中失血量约20毫升，麻醉恢复后患者被安全送回病房。两个月后，术后随访结果显示伤口愈合良好（图2D）。
图1.计算机断层扫描显示胸骨下段有胸骨缺损。（a）计算机断层扫描（CT）显示胸骨下段有缺损（冠状位），（b）CT三维重建显示胸骨下段有5.6cm×6.2cm的胸骨缺损。
图2.治疗前后胸骨感染的图片。（a）术前胸壁可见6cm缺损；（b）术中用骨水泥充填胸骨缺损；（c）术后在胸骨下段放置引流管，用皮肤针缝合皮肤；（d）术后2个月胸骨切开伤口愈合良好。
IMDT讨论
医院医生们的探讨：胸骨部分缺损合并骨髓炎是一个具有挑战性的难题。它经常发生在胸骨切开术后，尤其是老年患者和合并有系统性疾病（如糖尿病）的患者。这类患者胸骨周围软组织较少，而纤维组织较多。一旦感染发生，坏死组织就不容易清除，引流也很困难，容易导致伤口愈合延迟，给患者带来极大的痛苦。标准治疗包括伤口清创、引流和将带血管的组织瓣移植，以促进伤口愈合。在我们呈现的病例中，皮瓣移植失败。在咨询了整形外科医生之后，我们决定用骨水泥重建胸骨。骨水泥作为一种快速、安全的治疗方法，可以填补胸骨缺损，消除感染病灶，并促进伤口愈合。当胸骨结构受损同时伴有骨髓炎时，传统的治疗方法很难实现根治。尽管反复手术，胸骨及其伤口仍无法愈合；此外，糖尿病和肾功能不全等合并症也可导致伤口愈合不良。
在这种情况下，有几个问题值得进一步思考：
问题1：患者应继续保守治疗还是转为外科治疗？
专家意见1:AhmetKilic医生
胸骨切开术后的外科伤口感染对患者和医生来说都是一个复杂且困难的并发症。其最简单的形式是皮肤表层或皮下感染，通常可以用局部伤口清创和抗生素治疗。不幸的是，当更深的组织受到骨髓炎、胸骨切开伤口不愈合或纵隔炎影响时，则需进行更彻底的清创，包括切除受感染的骨头，并对留下的空间进行填充和覆盖，通常使用肌皮瓣。
这位患者接受的治疗方法和我治疗患者的方法是一致的。冠状动脉旁路移植后胸骨伤口感染的初始步骤—抗生素应用、胸骨清创术和肌瓣移植覆盖感染留下的缺损，这些都是恰当的。
这在许多有这种并发症的患者中，都是有效的。然而，尽管做了所有这些努力，这位患者还是留下了一个巨大的胸壁缺损。
专家意见2：FrancescoNappi医生
我们正在讨论的病例是一个涉及前纵隔和胸壁的复杂病例。在这种情况下，不推荐保守治疗。任何抗生素治疗都不可能减轻导致广泛组织破坏的感染/炎症相关的损害。
专家意见3：TaufiekKonradRajab医生
胸骨伤口感染是胸骨切开术后的一种严重并发症。这种情况的处理是非常困难的，我想以最高的标准赞扬作者对这个问题的创新解决方案。显然，案例中所描述的患者保守治疗失败后，转为外科治疗是合适的。病人先前的治疗几乎可以肯定是失败了，因为在植入钢板之前，感染还没有完全根除，结果导致感染持续存在。
专家意见4：DanielHernandezVaquero医生
糖尿病和肾功能不全是胸骨裂开和纵隔炎的危险因素。所以，合并有这些危险因素的患者容易得该种并发症。作为一名年轻的患者，了解该患者是否接受过双侧AMI治疗是很有意义的，因为这很可能是引起纵隔炎的主要原因。
起初，患者出现胸骨深部伤口感染，并通过胸壁清创、皮瓣移植和胸壁缺损修复进行了积极治疗。这些是治疗这种并发症的常用方法，通常是有效的。该病例中的患者没有得到有效解决，是一种罕见的情况。此时，明确引起感染的微生物种类，并尽快根据抗菌谱进行治疗，是非常重要的。
问题2：如果要进行手术治疗，手术的适当时机是什么？应采用哪种程序？
专家意见1：AhmetKilic医生
如担心出现全身性不可控的败血症、菌血症或对抗生素治疗无反应的持续全身炎症反应综合征，则应随时进行外科治疗。当有任何证据表明早期分离、裂开的胸骨伤口部位持续引流出感染液体或有坏死/感染骨头存在的证据时，则提示进行外科手术干预。手术步骤为首先通过尝试使用抗生素和手术清除所有坏死或感染的组织来控制感染源头。这通常需要多次入手术室，以彻底消除感染灶，确保健康的出血组织可以愈合。清创后，如果没有大的缺损，可以使用用于皮下组织的真空辅助闭合（VAC）敷料来尝试重新用钢丝固定胸骨。某些时候，胸骨钢板也一样是合适的。然而，如果有一个较大的缺损，肌瓣移植是对这些患者最好的下一步治疗方案。
专家意见2：FrancescoNappi医生
如果担心心脏、胸骨组织、皮肤肌肉结构出现广泛损伤则需立即进行干预，且必须通过创建相互独立没有接触的区域来处理涉及的结构，以限制感染/炎症过程。
专家意见3：TaufiekKonradRajab医生
很重要的一点是，在感染完全消除之前不是手术的好时机。
问题3：用钢板固定感染胸骨切口是否可靠？
专家意见1：AhmetKilic医生
这个病例是一个非常复杂的情况，之前提到的所有方法都已经被用于控制感染，但都没有成功。此时考虑的决策是是否用不同血供来源的肌皮瓣进行第二次移植治疗。考虑到先前尝试皮瓣移植的实例以及患者的并发症，包括糖尿病、冠状动脉旁路移植术后（最有可能使用左乳内动脉）、高血压和尿毒症（需要血液透析），这些都会增加移植失败的风险。
考虑到第二次肌瓣移植手术的风险和获益，可以尝试用异物覆盖胸骨缺损的方法。在使用这种非传统方法之前的核心问题是材料的选择和这种异物引起感染的风险。如果所有的细菌都被消灭了，唯一的问题就变成了填补死角。那么在这种情况下，使用骨水泥肯定可以作为一种最后的尝试。
这有点类似于切除肋骨的肺癌手术，胸壁必须要重建，并且可以利用诸如甲基丙烯酸甲酯之类的异物覆盖填充[6]。
专家意见2:FrancescoNappi医生
胸肋关节完整时，建议在胸骨两侧进行Robicsek固定术治疗骨折。在胸肋骨断开的情况下，则需要固定板。
专家意见3：TaufiekKonradRajab医生
如果在感染部位用钢板来固定胸骨，则固定效果不可靠。尽管经过了抗生素治疗，感染仍会在异物上持续。
专家意见4：DanielHernandezVaquero医生
胸骨感染时不宜使用钢板固定，因为异物会使感染持续下去。
问题4：骨水泥在胸骨固定中的优势有哪些？
专家意见1：AhmetKilic医生
利用骨水泥的优点是它容易获得，并且能符合填充空间所需的大小和形状。它能立即覆盖纵隔及其内容物，并能防止因胸骨边缘锐利导致运动时胸骨边缘右心室撕裂的并发症。
专家意见2：FrancescoNappi医生
在这个病例中，使用骨水泥并没有优势。建议在没有感染以及骨头有良好血液灌注的情况下使用。
专家意见3：TaufiekKonradRajab医生
上述病例报告显示骨水泥比钢板胸骨固定更能抵抗感染。这将是骨水泥的一个主要优势。
专家意见4：DanielHernandezVaquero医生
最后，作者用其他骨清创术和骨水泥注入胸骨缺损来解决这个问题。
骨水泥加钢丝的使用已被公认为传统胸骨闭合的替代方法。其可能的优势是早期的骨合成，这能带来更快的恢复和较低的开裂率。据我所知，这是第一次使用骨水泥来治疗这种并发症，只要能消除感染，就可以成为一种新的、合适的选择。
问题5：你会对这类患者采取怎样的治疗策略？
专家意见1：AhmetKilic医生
在这类复杂患者治疗上，我相信作者遵循了许多心脏和整形外科医生所遵循的原则。首先通过抗生素控制感染，然后进行胸骨清创。当胸骨不能通过钢丝或者钢板固定闭合时，通常会进行肌瓣移植。接下来最大的问题是是否应该尝试二次皮瓣移植手术。如上所述，患者有许多合并症，这可能会影响他的愈合能力，并阻碍二次皮瓣的成功移植。也就是说，需要为患者提供一种生物方法来治疗他的感染。对于使用骨水泥或者甚至甲基丙烯酸甲酯进行覆盖的最大担心是，在已经存在感染的缺损处，使用一种没有血液供应的异物。
我认为作者可以补充几点使文章更完美：
（i）患者的HgbA1C，以显示患者的血糖控制情况。
（ii）与图2D同时进行的三维重建CT扫描结果，有助于显示几个月后骨水泥对缺损的治疗效果。
专家意见2:FrancescoNappi医生
所涉及的组织结构必须分开处理并相互隔离。
第一阶段。对正操作的心脏进行彻底清创。建议使用盐水和聚维酮碘进行精确清洗。应在心包腔内放置至少5个引流管，确保至少3周的完全真空抽吸引流。
第二阶段。胸骨固定。
第三阶段。对皮下肌肉壁进行外科治疗，将胸骨和肋骨部分与皮下肌肉分开。所有坏死部分必须清除。胸骨和肌肉同侧壁之间应放置4个真空管，维持至少3周。
专家意见3：TaufiekKonradRajab医生
对于复发性胸骨伤口感染的疑难病例，我会尝试用组织瓣移植治疗，或者考虑采用温州医科大学作者在本病例报告中所描述的创新方法。
专家意见4：DanielHernandezVaquero医生
为了处理这种致命的并发症，我们通常会使用真空密封引流和足量的抗生素静注，直至伤口培养物反复呈阴性。一旦达到这点，我们就开始清创和胸骨固定，用钢丝或者在必要时使用钢板固定。只有当感染破坏了大部分胸骨时，我们才进行胸肌皮瓣移植，以达到呼吸力学上一定程度的稳定性。另一种选择是长期治疗，通常为6到12个月，真空密封引流有利于二期愈合。这通常可以在门诊进行。
结论
对于复发性胸骨伤口感染患者的胸骨重建，骨水泥是一种合适的治疗选择，因为它可以重建胸骨并取得良好的效果。进一步的前瞻性调查和长期随访表明了该技术的适用性和获益。
译者简介
沈建飞
博士，毕业于广州医科大学，现任医院胸外科医师。吴阶平基金会模拟医学部胸外科专委会第一届全国青年委员，荣获博士研究生国家奖学金，年荣获浙江省台州市青年拔尖人才，CSCO“35under35最具潜力青年肿瘤医生”。发表SCI论文40余篇，包括JCO，JTCVS，JTD等。善长胸部疾病的外科微创诊疗，专注于早期肺癌的临床诊治及转化研究。
徐建峰
医院心胸外科，温州医科大学硕士在读。导师：朱成楚教授。
参考文献
1.MatrosE,ArankiSF,BayerLR,etal.ReductioninincidenceofDeepsternalwoundinfections:randomorreal?JThoracCardiovascSurg;:-5.
2.BorgerMA,RaoV,WeiselRD,etal.Deepsternalwoundinfection:riskfactorsandout白癜风公益白癜风怎么医治
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