目前清除胸膜腔内气体是公认的原发性气胸的治疗策略，依据是否有临床干预分为介入治疗和保守治疗，但介入治疗、保守治疗的选择仍存在争议。英国胸外科协会指南推荐对气胸量大于等于2cm的气胸进行介入治疗，主要包括针刺抽抽气、胸管引流及外科手术，其中首选小口径胸管引流排气，如果气胸持续存在，则需进一步手术治疗[1]。但疼痛、出血、组织损伤、感染等并发症是介入治疗存在的风险[2]。英国胸外科协会指南推荐对直径小于2cm的气胸进行保守治疗，主要包括止痛和吸氧[1]。保守治疗主要依靠肺部毛细血管对气体的重吸收来消除气胸[3]，只需门诊随访复查，无介入干预，因此大大降低了组织损伤、出血、感染等风险，是一种便捷的治疗策略，但保守治疗必须警惕持续漏气、张力性气胸等高危并发症[4]，同时认识门诊患者的依从性是影响随访监测的重要因素。目前有关原发性气胸介入治疗和保守治疗的研究主要是回顾性研究，结论各有差异，缺少高证据等级的研究[5]，所以，我们亟需一项设计优良的临床随机对照试验来比较保守治疗和介入治疗的获益与风险，为原发性气胸的治疗提供参考。
值得庆幸的是，在年1月30日，Brown等人[6]报道了对于中、大量原发性气胸，介入治疗和保守治疗差异的研究结果。该研究是一项多中心、随机对照试验，共纳入例14-50岁的中大量原发性气胸，将患者随机分为介入治疗组(例)和保守治疗组(例)。在接受治疗后，所有患者均接受24-72小时、2周、4周和8周的随访评估。胸片是主要检查方式，气胸的影像学治愈率是本研究的主要观察指标，次要观察指标有疼痛程度、复发率、并发症等，最后应用非劣性分析、敏感性分析比较两组间的差异。通过这项研究我们可以发现，在8周的随访期限内，85%的保守治疗组患者未进一步接受介入治疗，肺复张良好，保守治疗组的影像学治愈率（94.4%）并不劣于介入治疗组（98.5%）。同时保守治疗的症状缓解效果跟介入治疗同样良好，并且保守组的住院时间更短、并发症更少、更早恢复工作、复发率更低。
Brown等人的研究具有重要临床意义，为气胸的临床治疗提供了高等级的证据。但该研究并非完美无瑕，仍有许多方面值得我们思考和探索。X线胸片是门诊诊断评估自发性气胸的常规检查，有研究显示约15%的原发性气胸存在肺气肿性肺疱，但胸片对肺气肿性肺疱的诊断并不敏感[7]。因此，Brown等人的研究采用胸片对原发性气胸进行诊断，无法充分的识别肺气肿性肺疱，无法全面评估患者基础肺部疾病，由此可能对研究结果造成一定的偏移。而CT在诊断肺气肿性疾病的敏感性优于胸片[8]，所以将CT作为原发性气胸的诊断、随访方案，有利于明确患者肺部基础疾病情况（如小直径的肺大泡、肺气肿），提升研究质量。另一方面，吸烟是诱发原发性气胸的重要危险因素。Bense等人在一项10年限回顾性研究中发现88%的原发性气胸患者有吸烟史，与非吸烟者相比，女性吸烟者的气胸风险增加9倍，男性吸烟者的气胸风险增加22倍[9]。在Brown等人的研究中，未对两组间的吸烟情况进行匹配，介入治疗组的吸烟率明显高于保守治疗组（61.8%vs52.5%），同时每年的吸烟数量，介入治疗组（平均8.1±23.3包/年vs平均4.8±7.8包/年）明显高于保守治疗组。由此可以推测吸烟情况的不同，可能影响原发性气胸患者的愈合和复发，从而造成数据偏移，影响结果的准确性。所以若对两组间患者的吸烟史及其他气胸危险因素进行良好的匹配，将有利于提示研究结果的准确性。手术治疗原发性气胸是安全可行的[10]，是气胸介入治疗的一种理想选项。Olesen等人通过一项多中心随机对照研究，比较了胸腔镜手术治疗和胸管引流治疗原发性气胸的疗效，研究结果显示手术组的复发率显著低于胸管组（13%vs34%,p=0.）[11]。而在Brown等人的研究中，介入治疗仅为小口径胸管引流，并无手术治疗，在一定程度上增加了复发风险。若将手术作为介入治疗的该一部分甚至主要部分，研究结果可能会与当前有所不同，后期值得深入研究。
综上所述，Brown等人的研究证实了，对于年轻的，中大量原发性气胸患者进行保守治疗是一种安全有效的治疗策略，为临床指南提供了有力的证据，具有重要的临床意义。但有关原发性气胸的介入和保守治疗是一个复杂的问题，仍有许多因素和问题值得思考与探索。
审稿意见DearEditor:
Thankyouverymuchfortheinsightful
