今天给大家讲一个工作中遇到的一种疾病，为什么会讲它呢？主要是我以前从未听过，而且是我现在科室的一种常见疾病。第一次收到这样病人的时候，我甚至不知道它属于哪个科室，经过一番了解之后才知道属于胸外科的它。
第一次见到这个病人的时候，明显感觉到他很紧张，我问他：“怎么啦呀！来看病怎么这么紧张？”然后我很平常地问：“这次因为什么毛病住院的啊！”他说：“手汗症。”说实话，我愣了一下，然后看了他的诊断，我的第一反应是：“这是什么疾病？属于哪个科室？手出汗？”然后我万万没想到，竟然属于胸外科。接下来，一起来学习一下原发性手汗症吧！
定义
原发性手汗症是指手部汗腺分泌异常亢进，与外界环境温度高低无关。发病机制较复杂，目前认为与植物神经功能紊乱有关，人群中发病率约为0.5%～3.0%。一般初发于幼儿期或青春期，女性多见（但我最近碰到的患者都是男性），有明显的家族遗传倾向，到20～30岁时症状逐渐加重，经常双手出汗不止，无碍于身体健康，但可严重影响患者的人际交往、生活学习、心理健康等，应选择积极治疗。
发病机制
普遍认为是上胸段交感神经功能亢进造成。
国内研究提示，原发性手汗症患者胸交感神经节中有髓神经纤维较常人增厚、增多，乙酚胆碱受体等表达水平较高，提示其发病机制可能与交感神经结构改变有密切关系。可能由于钙离子通道α1表达增多，当汗腺周围的交感神经末梢释放更多的神经递质-乙酚胆碱时，乙酚胆碱与其受体相结合，激活更多钙离子通道α1使更多细胞外钙离子流进细胞内，从而通过汗腺的分泌机制，分泌更多汗液，从而导致多汗。
诊断标准
无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上并符合以下条件的两项者即可确诊：
①双侧出汗部位对称；
②1周至少发作一次；
③发病年龄小于25岁；
④有阳性家族史；
⑤睡眠时无多汗；
⑥影响日常的工作生活。
如果伴有发热、夜汗、体重减轻应注意存在继发性多汗的可能。
分级标准
轻度：手掌出汗增多,潮湿,但不能打湿手帕；
中度：手掌出汗明显增多，能湿透一块手帕；
重度：手掌大量出汗，呈滴水状。
手术指征
①明确诊断为中度、重度的手汗症；
②最佳手术年龄为12～50岁，儿童12岁以下不建议手术，可待到稍年长后，患者及家属明确严重影响生活学习及工作，再考虑手术；考虑50岁以上患者可能存在主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干，术中定位困难；
③术前详细询问病史，必须排除结核或甲亢等疾病；
④患者及家属必须具有强烈手术意愿；
⑤不建议同期施行其他手术，如肺内周围型结节或肺大疱切除等；
⑥手术禁忌证为严重胸膜腔粘连、胸膜肥厚、心动过缓和有胸腔手术病史者。
疗效评估
交感神经链切断是否彻底是判断手术成功的关键，术中患侧掌温较术前升高1℃～3℃或以上，手掌转为干燥为有效；掌温较术前增加小于1℃，手掌仍有潮湿为无效。
手术切口选择
选择包括切口数量及部位。
常规的方法有“三孔”、“两孔”或“单孔”。
两孔或三孔的优点是胸腔镜与操作器械在不同切口内进出，操作相对比较便利。不足之处在于需要做2～3个1.0～1.5cm的切口，可遗留瘢痕。
单孔切口大小约1.0cm，选在腋下胸壁最薄处，既隐蔽，又可减轻手术创伤，如双侧腋前线胸大肌外侧缘(女性在乳腺外缘)第三肋间或者腋窝处，术后切口瘢痕完全隐藏于腋下或腋毛内，适合爱美女性患者，增强美容效果，同时可减少术中出血量，缩短术后恢复时间。但其有以下缺点及难点：
①器械需经心包前通过，压迫心脏，易发生心律失常，心脏持续跳动，器械不稳定性增加，需保证准确稳定到达手术部位，注意防止伤及周围组织及血管；
②单孔术中各种器械会相互干扰，需适当调整器械位置才能顺利手术；
③若体型肥胖、瘦高或胸膜腔严重粘连者，剑突距手术操作部位较远，出血风险可能增加，加大了手术难度，可与侧胸壁增加操作孔完成手术。
麻醉与体位选择
单体位单腔或双腔气管插管全身麻醉，部分甚至选用喉罩及局麻+人工气胸手术。
术中采用双上肢外展、头高脚低或半坐卧位，背部垫枕，显露手术切口，利用人工气胸或单肺通气显露术野，重力作用使术侧肺下沉，操作时术侧床位稍抬高，利于上纵膈及上胸段交感神经暴露。
术前评估肺功能及胸膜腔无粘连者，单腔气管插管辅助CO2入胸腔造成人工气胸完全可以满足手术需要，有气管插管快、肺萎陷复张快、术后恢复快及肺部感染发生率少等优点。
其他微创治疗手段
1.电视纵膈镜手术：只需在胸部两侧腋前线分别作一个约2.0cm的小切口，电钩通过纵隔镜中空镜管直接插入进行电灼，具有手术切口少、创伤更小、瘢痕更隐蔽，患者更易接受等优点。
2.经脐超细胃镜胸交感神经毁损术：充分利用了其软式内镜的灵活、柔软及长度优势等特点，经脐入路可减轻腹壁损伤，减少术后疼痛，部位隐匿，体现无瘢痕手术，为胸交感神经毁损术新的手术入路提供了研究方向。
3.硬质输尿管镜交感干切断术：利用输尿管镜尾端连接管，直接向胸腔内注入CO2造成人工气胸，可不用穿刺套管，单腔气管插管就能充分显露术野，手术切口小，无须缝合，疗效确切，但也有视野偏小，观察范围狭窄，需熟悉胸腔内解剖结构，定位要求高等不足之处，且术中止血亦不如传统胸腔镜方便，若胸腔致密粘连，也难以处理。
并发症
1.代偿性多汗：术后的常见并发症及最大困惑。分级标准：
轻度：躯体出汗偏多，内衣干燥；
中度：出汗偶浸湿内衣，尚可忍受；
重度：躯体大量出汗湿透内衣，严重影响日常生活。
发生率可高达28.9%～98%，但何种术式能更好地减少其发生、提高术后生活质量，仍存在争议。
2.出血：通常是分离胸交感神经干时损伤肋间血管或奇静脉，也有trocar损伤肋间血管引起出血，应立即小纱布压迫，及时采用内镜钳夹电凝止血。
3.气胸：多为手术结束时未能排净胸腔内气体所致，积气量若＜30%，可吸氧自然吸收，必要时可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流。
4.霍纳综合征：表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、患侧面部无汗，主要是术中烧灼交感神经干时热传导波及星状神经节所致，术中应定位准确，T2节段以上注意保护。
总有一天，
那个一点一点可见的未来，
会在你心里，
也在你的脚下慢慢清透。
生活，
从不亏待每一个努力向上的人。
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