创伤中心在北京积水潭专家王陶主任的解读下，已有初步的认知，同时也深刻领悟到中心需要院外、院内等一系列系统的搭建，方能实现真正意义的创伤中心，这条建设之路，不是一朝一夕，由“登山者”理论向“金字塔”理论推进。现将一些阶段工作梳理如下：
壹：创伤中心各学科专业考核评价指标
一、医院后至开始进行抢救的时间。
（第一责任科室：急诊科）
二、从就诊到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的检查时间。
（第一责任科室：放射影像科）
三、患者需紧急输血时，从提出输血申请到护士执行输血的时间。
（第一责任科室：急诊科）
四、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气时建立人工气道时间。
（第一责任科室：急诊科）
五、张力性气胸或中等量气血胸时，完成胸腔闭式引流时间。
（第一责任科室：胸外科）
六、抢救室滞留时间中位数：急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室的时间（以小时为单位）由长到短排列后取其中位数。
（第一责任科室：急诊科）
七、严重创伤患者从入院到出院之间的手术次数。
（第一责任科室：医务部外科专干）
八、严重创伤患者重症监护病房住院天数。
（第一责任科室：重症监护室、烧伤科重症监护室）
九、严重创伤患者呼吸机使用时长（以小时为单位）和呼吸机相关肺炎发生率。
（第一责任科室：重症监护室、烧伤科重症监护室）
十、严重创伤患者（ISS≥16者）抢救成功率。
（第一责任科室：医务部病案科）
十一、创伤患者入院诊断与出院时确定性诊断的符合率。
（第一责任科室：医务部病案科）
十二、年收治创伤患者人数。
（第一责任科室：急诊科、医务部病案科复核）
十三、接受外院转诊患者比例。
（第一责任科室：急诊科）
十四、需要转诊治疗的创伤患者转诊比例。
（第一责任科室：转诊科室、医务部病案科复核）
十五、创伤患者年平均住院日。
（第一责任科室：患者出院科室、医务部病案科）
十六、创伤患者均次住院费用。
（第一责任科室：患者出院科室、医务部病案科）
创伤中心相关指标对应责任科室管理要求：
责任科室制定创伤中心管理资料文档，围绕需统计的指标制成统计EXCEL表（交通肇事、工伤、暴力）工作中实时登记，以月为单位统计生成纸质版，打印后留存资料文档。
解读：实际围绕创伤中心，需要强有力的信息化支撑上述指标的自动提取，便于创伤中心的考评与持续改进。上述的阶段性工作推进之举，实属无奈当下之策。
贰：创伤救治------工作要求与会诊记录、抢救记录工作模板
急诊会诊记录
{姓名：性别：年龄：登记号：
申请会诊科室：}-------------------------------------------------------------------（此部分可沿用急诊原模板）
一、会诊时间：
二、会诊科室：
三、会诊经过：
（一）复习病史：
（二）查体：生命体征中血压：/mmHg、脉搏：次/分、呼吸：次/分、血氧：%。
专科查体：
（三）辅助检查结果：
四、会诊科室相关诊断：
五、会诊意见：
（一）□会诊用药
□暂不用药
（注：详细记载用药名称、剂量、用药途径、用药时限、用药期间注意事项等）
（二）□暂无相关检查
□完善辅助检查：
（注：详细记载化验或检查项目名称、检查部位及检查中重点注意事项等）
（三）重点交待内容：
（四）病情变化我科随诊。
会诊医生：
会诊制度之急诊医学科创伤患者急会诊，精细化管理执行要求：
1.急诊科医师及时完善检查并发起专科会诊申请，积极落实执行专科会诊意见；
2.专科紧急会诊医师，10分钟内到达抢救现场会诊；
3.会诊医生应向患方详细交待患者目前专科病情,下一步治疗方案（手术、保守治疗等）,疾病转归和治疗费用，不同意此方案治疗后果等；
4.无论患者是否收治入院，均须按模板规范书写会诊记录，重点专科诊断与明晰的治疗意见；
5.专科会诊医生到达会诊现场，但因会诊能力所限或需紧急手术，需迅速通知二线、三线医生立即来院参与抢救；
6.会诊医师因手术或危重患者抢救无法到达急诊科,应迅速通知本科室二线或三线医生到急诊会诊；
7.二线、三线医生保持通讯通畅，接到通知后第一时间到达急诊科或手术室参与救治，并及时至急诊科签到簿签到备案（发放加班补助）；
8.各学科间有效沟通，交接有书面痕迹，重要信息需现场口头对接，保障相关医疗措施落实到位；
9.在急诊科接诊大批量伤员,救治人员不足的情况时，专科医师急会诊时协助急诊科医师陪同患者完善相关专科检查；
10.因多伤员抢救、复合伤联合手术需台上急会诊等特殊情况出现时，需积极参与抢救直至结束，并在6小时内配合完成会诊记录的补记或24小时内完成专科手术记录书写；
11.存在医疗隐患病例，抢救结束后需同参与抢救人员讨论后完成相关医疗文书，避免各专科文书中记录内容不一致；
12.因病情危重危及生命需紧急手术而无法联系家属时，工作日期间联系医务部主任审签手术相关知情同意书；非工作日期间医疗总值班人员审签手术相关知情同意书。
另附：
会诊制度之科间非急诊情况的会诊，精细化管理执行要求：
1.请会诊前经治医师需完善相关化验检查及指标监测，并请上级医师查房明确会诊科系及会诊目的，提高会诊完成率与时效性；
2.会诊医师职责是协助完善患者本专科外的诊疗方案，申请会诊与会诊科室人员应互相尊重与协同。会诊时需经治或值班医师陪同，会诊结束后经治或值班医师立即在病程记录中记载会诊意见的执行情况；
3.因患方拒绝执行会诊意见时，需由患者（患者授权委托人）规范签署“拒绝检查、治疗知情告知书”；
4.会诊中有补充诊断的要及时书写到入、出院记录和首页的诊断项中；
5.会诊医师资质要求包括主治医师以上级别。如紧急或特殊情况必要时请上级医师协同会诊；
6.会诊记录中诊疗意见需用药者，必须详细记载药名、剂量、用法；用药的时限及注意事项，避免跨科系不了解药物机理引起医疗隐患；
7.会诊中患方在场时会诊医生尤其注意沟通语言表达，若暂存在本专科外的诊疗缺陷，需回医生办公室共同商议意见一致后再向患方交代，避免医疗争议。
8.会诊医生应患方详细交待患者目前专科病情,充分告知下一步治疗方案（手术、保守治疗等）,疾病转归和治疗费用，不同意此方案治疗的后果等。
抢救记录模板
日期：
抢救记录
抢救开始时间：抢救结束时间：
抢救过程记录：（包括患者病情演变描述、生命体征与阳性体征记载、给予治疗及后续）
抢救结果：□成功□不成功（原因：□患方放弃、□终末期治疗）
转归：□病情好转□转院□死亡
参与抢救人员及职称：
医师签名：
抢救记录的内容与管理要求：
1.出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检、急诊检验及特殊检查结果。
2.抢救时生命体征变化。
3.详记抢救过程，包括抢救时间及措施、会诊意见、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
4.记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题；若抢救失败应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图直线）。家属对抢救措施的意愿，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等，注明家属的姓名及与患者的关系并请患方签字。
5.因抢救危重患者而未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。6.抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。
解读：若创伤中心未实现独立科室，暂时只能以创伤多学科会诊形式存在，围绕工作痕迹规范，则是落实核心制度的会诊制度和危重患者抢救制度。提出具体要求和SOP工作记录标准模板，列清管理细则。
叁：制定创伤中心管理与考核指标（版）
序号
考核环节（4）
考核指标（13）
考核细则（20）
1
急诊医学科
（1）院前准备
（2）高级创伤生命支持（ATLS）
（3）急诊输血
（4）会诊制度执行
（5）危急值报告与登记制度执行
（1）院前与院内救治沟通顺畅，无缝衔接，救治设施、人员准备就绪、绿色通道通畅；
（2）按ATLS评估和处理及记录
（3）评估具备输血指征及时
（4）发起输血申请至输血30分内
（5）首次测量生命体征准确无误
（6）及时完善检查并发起专科会诊申请，积极落实执行专科会诊意见
（7）已离开急诊科情况，及时转告所在抢救区医务人员的患者危急值
2
创伤急救之相关联学科
（5）会诊制度执行
（6)多学科团队分工与合作（MDT）
（8）10分钟内到达抢救现场会诊（9）会诊记录按模板规范书写，重点明确专科诊断与明晰的治疗意见
（10）因会诊能力所限或需紧急手术，需迅速通知二线、三线医生立即来院参与抢救（急诊科签到簿签到备案）
（11）各学科间有效沟通，重要信息交接有书面痕迹，保障相关医疗措施落实到位
3
手麻部
（7）手术物资准备
（8）自体血回输
（9）术中输血管理
（10）离体标本管理
（12）手术室抢救物资型号准备充分，仪器设备正常运行备用状态
（13）自体血回输严格掌握适应症与禁忌症
（14）与手术团队评估输血指征及时
（15）发起输血申请至输血30分内
（16）离体标本采集、标识、运输、交接无误
4
重症监护室
（11）感染管理
（12）管路管理
（13）并发症诊查及时性
（17）呼吸机相关肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染管理
（18）无脱管、折管等所致引流不畅
（19）并发症发现及时，相关治疗及时跟进
（20）与各专科有效沟通，文书记录及时完整
参考文件与文献：
1.《创伤中心建设与管理指导原则(试行)》
2.《高级创伤生命支持》第9版
3.中华人民共和国卫生行业标准WS/T-，中华人民共和国国家卫生健康委员会-09-26发布，-04-01实施《医院急诊科患者病情交接单》
4.临床输血技术规范（年版年修订版）
5.临床输血学检验技术
6.《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》
7.医院协会患者安全目标(版)
解读：围绕救治流程的关键环节与重点时段，制作质控考核细则，参考文献见上。
肆：年创伤中心工作要点解读
一、创伤中心救治管理重点患者范畴
交通肇事、工伤、暴力伤。
二、创伤中心救治工作关键环节、重点时段（关键时刻）
（一）急诊科
1.急诊科与急救机构院前患者交接
①病情充分沟通
②院前多部门协调（挂号、手麻部、输血科、放射影像科、检验科等）
③急诊抢救前人员设备物资准备
④必要时开通“先救治、后付费”绿色通道
*参考文献：中华人民共和国卫生行业标准WS/T-，中华人民共和国国家卫生健康委员会-09-26发布，-04-01实施《医院急诊科患者病情交接单》
2.创伤患者于急诊科按ATLS流程救治与病历记录
①检伤分类：防护、P5《现场检伤分类决策方案》
②初始检查：A：气道维护和颈椎保护、B：呼吸和通气、C：循环和出血控制、D：残疾:神经系统状态、E：暴露/环境控制即去除患者衣物，防止体温过低。
③复苏：急诊科现场抢救即a：气道、b：呼吸、通气和氧合、c：循环与出血控制
④初始检查和复苏辅助措施：心电监护、留置导尿、FAST、床旁X片等
⑤考虑病人转运的需要：转院及与救护车、转院医生沟通
⑥二次检查：P13损伤机制和疑似损伤模式、P21初步评估与管理
⑦二次检查的辅助措施：特定辅助检查在患者已被仔细检查完毕且病人血流动力学恢复正常或维护稳定再执行
⑧重新评估
⑨确定性治疗
⑩妥善辅助交接：收入病房（专科病房、ICU）、直接入手术室、急诊科抢救、转院
*参考文献：《高级创伤生命支持》及培训课件视频
（二）创伤急救之相关联学科分工与合作
1.自身专科：急会诊制度执行
2.MDT（MultidisciplinaryTeam）："多学科团队"之间的有效沟通与合作协同
（三）至手麻部进行手术
1.围绕手术相关人员、设备、物资准备
2.术中输血管理
①自体血回输
②术中异体血申请至输注
3.离体标本管理
（四）至重症监护室监护生命体征
1.感染管理
2.管路管理
3.并发症诊查及时性
三、特殊案例追踪管理等共性问题梳理（略）
四、信息化平台搭建
（一）输血流程实现申请和取血输注跨科间优化执行；
（二）会诊、抢救记录模板优化，实现事中实时提醒，规范会诊、抢救记录规范书写；
（三）手麻系统：实现术前、术后患者手术术式变更维护；术前、术后患者手术数量增加变更维护；
（四）迪安病理实现信息化对接，住院患者科室实现病理报告打印；迪安病理实现线上浏览送检病理患者的影像等资料；临床对患者追加免疫组化项目实现迪安病理相关医嘱推送。
（五）择期手术申请，实现科主任审核提报与前一日12时之前提报的时限管理；
（六）创伤患者ISS信息化评分体系搭建。
案例分享：
高空坠落伤患者白**，男，41岁。
.5.:57记载急诊病历，由送至我院，主诉：高处坠落伤致多发外伤40分钟，ISS评分21分。
开始时间：10:46，转至ICU时间12:04，入ICU时间12:15，死亡时间5.:21，历时30小时。
1.急诊予以气管插管、呼吸机辅助通气、床旁DR及FAST，左侧胸腔闭式引流、输血（10:59申请，11:16输注医嘱，11:48开始加压输注执行医嘱，历时32分）。
参与多学科会诊科室：创伤骨科、泌尿外科、普外科、神经外科、胸外科、麻醉科。
2.入院后介入科18:30~:10予以双侧髂内动脉栓塞术和右肾动脉栓塞术、膈下动脉栓塞术止血治疗。
3.胸外科再次评估，入院伊始无胸外科手术探查指征，入院后病情变化，闭式引流引出血性液体符合2条具备剖胸探查指征（①半小时内大量血胸（活动性出血大于毫升）；②持续3小时以上，每小时大于毫升活动性出血）具备手术指征。
工作推进：
王陶主任的指导与思考：
一、医院对创伤中心建设的战略规划。
二、创伤中心独立科室团队建设与职责分工。
三、创伤中心团队人员救治能力提升------专业培训。
四、ISS评分培训与指导。
五、围绕ISS评分，对应的信息化智能搭建体系。
六、急诊病历记录设计，围绕ATLS及抢救记录设计模板，保持工作痕迹。
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