聚焦心脏超声(FoCUS)在床边提供重要信息，有可能改善急性情况下的结果。FoCUS可以帮助临床医生进行日常临床决策，同时在临床环境中作为床边临床检查的延伸应用。FoCUS从业者应该意识到他们自己的局限性，以及在需要时及时转诊进行全面超声心动图检查的重要性。
聚焦心脏超声(FoCUS)在床边提供重要信息，具有改善结果和提高医疗质量的潜力。过去几十年的技术进步导致便携式设备的广泛使用，这些设备对心脏病学及其他领域的医生很有吸引力。FoCUS可以对有限数量的需要紧急医疗治疗的危重心脏状况进行快速评估，并且FoCUS的发现与全面的超声心动图检查非常吻合。FoCUS在识别心室功能、瓣膜和腔室尺寸的严重异常方面具有高度特异性（表1）。然而，它具有有限的敏感性和重要的微妙性，但严重的病理状况可能会被遗漏，特别是当由没有经验或未经培训的操作员执行时。欧洲心血管影像协会(EACVI)强调了FoCUS教育和培训的重要性，并承认FoCUS在复杂临床决策中的局限性。然而，如果在临床环境中应用得当，FoCUS可以帮助医生在危及生命的急性情况下快速做出决策。EACVI最近制定了与其他跨学科急诊治疗组织合作建立的核心课程大纲和课程。在这篇操作指南中，我们讨论了FoCUS在治疗呼吸困难、各种病因引起的休克和心脏骤停期间的综合方法。表1.FoCUS检查对象
急性呼吸困难的FoCUSFoCUS改变了急性呼吸困难患者的游戏规则。通过超声立即评估主要心肺疾病的可能性可以大大减少正确诊断所需的时间。直到几年前，FoCUS评估仅包括心脏，而EACVI核心课程适当增加了肺超声(LUS)，它被认为是“FoCUS的逻辑伴侣”，因为它可能有助于急性呼吸困难和血流动力学不稳定。
肺评估
对于急性呼吸困难的患者，从肺部开始扫描可能是一种策略。这一建议与LUS以极高灵敏度可视化肺水肿的可能性有关。如果呼吸困难是由肺水肿引起的，则通常会出现多条弥漫性和双侧B线（湿肺模式）（视频1），并且很容易被LUS检测到，在急性呼吸困难患者中的阴性预测值接近%。如果未检测到多条弥漫性和双侧B线，则呼吸困难的原因极不可能是由于存在血管外肺水引起的预先存在的心力衰竭。除了B线和胸腔积液，其他更细微的LUS体征可能表明呼吸困难的其他原因[气胸、细菌性肺炎（视频2）、COVID-19肺炎]，但这些体征超出了FoCUS的范围。
视频1
视频2
心脏评估
一旦LUS检测到肺水肿的存在，额外的心脏评估可能会揭示其原因，这对于建立正确的、可能挽救生命的治疗至关重要。FoCUS可以轻松识别整体左心室或右心室(RV)功能障碍和/或扩张、严重的瓣膜异常、心包积液和大的心内肿块。值得注意的是，局部室壁运动异常不是FoCUS的循证目标，所有胸痛患者都应转诊进行全面超声心动图检查。对于呼吸困难和肺部渗出并伴有左心室(LV)肥大迹象的患者，射血分数下降的心力衰竭应被视为可能的原因。
正确使用FoCUS的关键在于整合心肺超声征象，必须根据临床图片进行严格解读，因为相同的心脏和/或肺部表现在不同的临床情况下可能具有完全不同的含义。
休克的FoCUS心脏超声检查是一种可靠的床边方法，可反复评估心脏功能，不仅可以帮助临床医生诊断各种类型休克的病因，还可以监测特定治疗干预措施（例如静脉输液、正性肌力药、超滤等）和对这些疗法的血流动力学反应。
通过FoCUS识别慢性心脏病的明显迹象至关重要，因为这将触发全面超声心动图的转诊。
心源性休克
严重的LV和/或RV收缩功能障碍是FoCUS诊断心源性休克的标志。发现明显的瓣膜异常、收缩功能受损和/或心室扩张会引起对慢性心脏病的怀疑。LUS可以清楚地看到湿肺模式。
梗阻性休克
FoCUS在检测严重肺栓塞(PE)导致梗阻性休克的高危患者的急性RV扩张(CorePulmonale)方面具有高灵敏度。在极少数情况下，它可能会在运动途中看到右心血栓。对于血流动力学稳定且右室大小正常的患者，FoCUS不能可靠地排除PE。然而，如果血流动力学不稳定的休克患者没有明显的RV扩张，则极不可能发生急性PE。在急性PE中，额外的血管超声评估可能显示深静脉血栓形成的证据，而LUS通常显示干燥的肺模式（主要是A线）（视频3）和/或由于肺梗塞导致的单个或多个小实变。
视频3
低血容量性休克
在休克患者中，存在小的、高动力的LV腔（视频4）以及小的或塌陷的下腔静脉和干燥的肺通常表明血容量不足。这应该在保留RV功能的情况下进行评估，因为RV故障可能因此导致LV充盈受损——在没有血容量不足的情况下，一个小的高动力LV腔。
视频4
分布性休克
长时间体外循环后因脓毒症、过敏反应或全身炎症反应而出现分布性休克的患者，其特征是全身血管阻力低（左心室后负荷低）。因此，在脓毒症的早期阶段，FoCUS可能显示高动力LV，通常保留的LV舒张末期直径（视频5）。有时，它还可能表明脓毒症的潜在来源（FoCUS可以提示脓毒症的心脏来源——例如，由于感染性心内膜炎导致的大瓣膜赘生物）。
慢性心脏病体征的识别应进一步完善全面超声心动图。
视频5
心脏骤停的FoCUS心脏骤停(CA)患者的主要目标是通过早期有效的复苏来防止大脑和其他重要器官缺氧的破坏性影响。高级生命支持(ALS)指南强调需要在出现可电击节律的情况下以最少的中断和早期除颤持续进行胸外按压，直到建立自主循环。
然而，很大一部分CA患者出现不可电击的心搏停止或无脉搏电活动(PEA)，通常是由于潜在的可逆原因，如血容量不足、心脏压塞、张力性气胸和PE。这些情况通常很难仅通过临床表现来诊断，因为静脉充血和急性肺动脉高压的典型临床症状通常在CA存在下被掩盖。此外，这些病理通常需要专门的治疗策略，如果应用不当，这可能是有害的，例如对因急性主动脉综合征引起的出血性心脏压塞的疑似PE患者进行溶栓治疗。
FoCUS是最有价值的成像技术，可在床边及早可靠地识别和区分这些病理。然而，它的使用不得延迟标准的ALS复苏努力，并且不应导致胸部按压和电击期间暂停的长时间中断，尤其是在存在可电击节律的情况下。这个雄心勃勃的目标只能通过适当的培训来实现，不仅是对超声医师，而且是对整个复苏团队的培训，并且需要标准化的检查和沟通协议。间断CPR暂停以进行逐步、连续的方式评估心脏压塞、RV扩张(PE)和心脏活动。此外，建议的方案包括评估下腔静脉的容量状态和LUS以检测气胸。
每个标准心脏超声图像平面都可能提供有用的信息，具体取决于患者的个体特征。然而，由于大多数CA患者仰卧，经常进行有创通气，最有价值的扫描平面是肋下视图。该视图允许评估LV的长轴和短轴视图、与LV相关的RV大小、心包积液的存在和下腔静脉尺寸（视频6）。肋下切面成像对胸外按压的干扰最小，甚至可以在持续按压期间提供基本信息。
视频6
FoCUS评估的真PEA的存在与极差的结果相关，有人建议将其用作生存的预测指标。然而，证据质量相当低，目前的指南不鼓励仅根据这些观察结果来决定终止复苏努力。
经食管超声心动图(TOE)是重症监护病房插管患者经胸心脏超声检查的一种有价值的替代方法。TOE通常提供更好的图像质量，不受肋骨和肺组织的阻碍，它对于识别主动脉夹层和监测胸外按压的有效性特别有用。
结论对于那些在急性心胸治疗环境中进行身体检查的人来说，执行FoCUS是一项基本技能。它能够及时识别严重的心脏异常，从而使临床医生能够在呼吸困难、休克和心脏骤停期间做出指导性决定。将基本LUS与FoCUS集成对于更彻底地评估心脏和肺部至关重要（图1）。但是，应注意及时转诊由受过全面超声心动图培训的操作员进行的综合检查，除了简单检测B线或胸腔积液外，强烈建议在初始稳定后和/或当FoCUS获得的信息似乎不足以进行决策时进行详细的LUS检查。
图1(A)在休克状态下使用FoCUS的各种场景。
(a)左图：左胸骨旁长轴视图显示二尖瓣前叶处的高回声肿块。中图：左胸骨旁短轴切面显示左室舒张末期容积保留的高动力左室活动（血管麻痹）。右图：在腋中线右肋膈角的评估显示基底肺实变的证据。FoCUS结果支持感染性心内膜炎和细菌性肺炎引起的感染性休克的诊断。(b)左图：左胸骨旁长轴视图显示扩张的LV腔。中图：肋下下腔静脉切面显示扩张的IVC。右图：LUS显示多条B线。FoCUS结果支持扩张型心肌病患者因急性失代偿性心力衰竭导致心源性休克的诊断。(c)左图：左胸骨旁短轴视图显示扩张的RV，IVS变平导致D形LV。中图：LUS显示主要的A线。右图：下肢深静脉超声显示CFV中有血栓。FoCUS研究结果支持产后妇女因肺血栓栓塞导致阻塞性休克的诊断。(d)左图：心尖四腔切面显示高动力LV，RV和LV腔尺寸小。中图：LUS显示主要的A线。右图：肋下下腔静脉切面显示自主通气患者下腔静脉塌陷。FoCUS研究结果支持一名因道路交通事故导致骨盆骨折的年轻患者的低血容量性休克诊断。(B)在急性环境中建议的FoCUS扫描协议。
来源：EuropeanHeartJournal-CardiovascularImaging()00,1–4
doi:10./ehjci/jeab
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