来源： 实用医学杂志
作者： 扶超，周巧梅，胡渤，周扬，南方医医院麻醉科/全军临床麻醉中心
患者资料
患者男，53岁，ASAⅠ级，身高cm，体质量75kg。 以“右上肺结节”为诊断入院。 拟在全身麻醉联合硬膜外阻滞下行“胸腔镜下右上肺结节楔形切除术（备肺癌根治术）”。 患者一般情况好，无基础疾病。 术前实验室检查均正常。 患者入室后开放上肢静脉通道，常规BP、HR、ECG、SpO2监测。
嘱咐患者左侧卧位，低头，屈膝。 找到第7颈椎棘突，依次向下定位，到T5-T6棘突间标记该位置，该点即为硬膜外穿刺部位。 消毒铺巾后以1%利多卡因3ml于穿刺点逐层浸润，硬膜外穿刺针穿刺，针头斜面向上，调整角度，碰到骨质，多次调整角度仍未到达硬膜外腔。 呼叫上级医生，于同一个间隙穿刺，穿刺针距离皮肤7cm时有落空感且阻力消失，置入硬膜外导管顺利，留置导管距离皮肤12cm。 硬膜外推注1%利多卡因3ml，5min后患者未出现不适且生命体征平稳。 再次推注0.%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼共7.5ml。
15min后以酒精棉签和针尖测量阻滞平面，发现感觉阻滞平面位于前正中线右侧T6-T12脊神经根支配区域，5min后再次测量，阻滞平面同前。 开始全身麻醉诱导，静脉给予咪达唑仑3mg、依托咪酯18mg、舒芬太尼24μg、顺式阿曲库铵18mg。 5min后行气管插管术，顺利置入双腔气管导管，行机械通气，右侧颈内静脉、左侧桡动脉穿刺置管，连接心排量及压力传感器。 术中静脉泵注丙泊酚5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）、右美托咪定0.4μg/（kg·h）维持麻醉。 术中病理提示“低分化腺癌”，手术方式更改为“胸腔镜下肺癌根治术”。 术者在清扫淋巴结时，发现脊柱旁壁层胸膜外有一长约4～5cm管状物（图1）。
经麻醉医生辨认，该导管为硬膜外导管，确定为硬膜外导管误入璧层胸膜外，即拔除导管。 手术耗时共3.5h，术后患者自主呼吸恢复，拔管后入PACU监护。 患者清醒后安返病房，以酒精棉签和细针头测量平面，阻滞平面在前正中线右侧T6-T10脊神经支配区域，术后3h阻滞平面消失，患者未出现神经损害、硬膜外血肿、气胸等穿刺相关并发症。
讨论
硬膜外阻滞有良好的镇痛效果和器官保护等优点，在围手术期的镇痛中有很大的优势，被广泛应用于术中和术后镇痛，但也会带来相关的并发症如硬膜外血肿、感染、导管移位、误入血管、穿破硬膜等。 硬膜外导管误入其他间隙是一种很少见的硬膜外阻滞相关并发症，一旦导管误入血管、蛛网膜下或其他间隙而未被发现，可能会出现血管内注射、蛛网膜下注射、单边阻滞或阻滞失败等。 国内曾报道胸段硬膜外穿刺针穿透璧层胸膜到达胸腔的案例，因发现及时并未造成严重后果。 硬膜外导管误入璧层胸膜外并且反折°而造成单侧腹部平面阻滞的案例之前未见报道。
在本案例中，造成硬膜外导管误入胸膜外腔的原因可能如下：
（1）导管到达硬膜外腔后经椎间孔到达胸部椎旁间隙，再绕过肋骨到达璧层胸膜外。 脊神经根和血管经椎间孔进出脊髓，同时椎间孔又是硬膜外腔与椎旁间隙连接的通道，硬膜外导管多是由椎间孔穿出进入其他间隙。 到达硬膜外腔后如果穿刺针方向或置管方向偏移中线，会增加导管误入椎旁间隙、刺破血管、损伤神经根的风险。
（2）穿刺时硬膜外针偏离中线直接到达椎旁间隙后绕过肋骨到达壁层胸膜。 穿刺时硬膜外针偏移中线多是人为操作失误导致，患者体位和进针角度是决定穿刺成功的关键。 侧卧位时，穿刺针应该在棘突连线水平面垂直皮肤进针，患者体位稍微前倾或穿刺针与棘突连线平面成一定角度会使得针尖直接穿入椎旁间隙。 阻力消失法是临床工作中最常用来确定穿刺针是否到达硬膜外腔的方法，但是这种方法属于盲探操作，主要依靠操作者的主观判断，因此阻力消失法并不能准确定位穿刺针的位置，即使有经验的操作者也会出现误判。
（3）多次穿刺或置管困难。 同一部位反复穿刺会增加神经损伤或误入血管的风险。 置管困难往往提示导管已经偏离硬膜外腔。 本例患者尽管没有置管困难，但是出现多次穿刺的情况，这增加了穿刺针偏离硬膜外腔的风险。 有学者报道了1例颈部硬膜外多次穿刺的患者，术后第2天出现严重复视和构音障碍，经影像学检查发现硬膜外导管位于脑干，经积极治疗后患者未留下后遗症。
（4）留置导管过长。 导管打折或打结是硬膜外阻滞的并发症之一，可能是因为导管质地较差或留置过长，硬膜外导管留置长度建议为2~4cm，留置长度超过4cm会使得导管在硬膜外腔打折或打结，本例中硬膜外导管留置长度为5cm，这可能是本案例中导管在璧层胸膜腔外打折°的原因。 本病例因为缺乏影像学检查，尚无法确定硬膜外导管经何种路径到达璧层胸膜外，但是留置导管过长和多次穿刺可能是引起导管误入胸膜外并反折°的原因。 患者恰当的体位、留置合适的导管长度、减少穿刺次数等是保证硬膜外穿刺成功的关键。
硬膜外阻滞并发症多由解剖因素和医源性因素共同导致，熟练而规范的操作和严格的适应证能大大降低相关的风险。 但是没有一个简单而且准确的方法能确定硬膜外导管的位置。 一旦怀疑患者出现硬膜外相关并发症，应立即停止操作或停止给药，留置硬膜外导管的患者应行影像学检查，分析原因，早期诊断，尽早治疗避免延误治疗时机，减轻患者受到的伤害。
来源： 麻醉沙龙
排版 ： 于丽水
校对： 仇俊鑫
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