“医生，我右边背疼了5天，可能是扭伤了，昨天自己贴了膏药，没有效果疼痛还加重了，都疼到肚子前面来了，皮肤碰都不能碰，今天就起了很多水泡，估计是止痛膏过敏了，你给快我开点抗过敏的药吧。”65岁的张婆婆很焦急的对医生说。“张婆婆您别着急，我看看”，医生掀起衣服，看到张婆婆又腹背部半圆形区域疱疹，可是却没有接触性皮炎的症状，医生再问张婆婆，张婆婆说不痒，只是痛得厉害，晚上都睡不好。再追问张婆婆，半年来家里装修每天都很累，饮食不规律、晚上睡的也晚，医生心里有底了，告诉张婆婆，你这不是过敏，是得了“带状疱疹”，必须及时治疗，否则会留下后遗神经炎的症状，比如疼痛、麻木、针刺感等，而急性期主要以皮损为主。如果在眼部发病，不及时治疗还会形成溃疡性角膜炎，而后可因瘢痕形成而失明。
带状疱疹后神经痛定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。带状疱疹后神经痛是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。带状疱疹后神经痛的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，荟萃分析数据显示带状疱疹后神经痛人群每年发病率为3.9～42.0/10万。约9%～34%的带状疱疹患者会发生PHN。带状疱疹和带状疱疹后神经痛的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，60岁及以上的带状疱疹患者约65%会发生带状疱疹后神经痛，70岁及以上者中则可达75%。我国尚缺乏相关研究数据，据以上资料估计我国约有万的PHN患者。
目前针对带状疱疹后神经痛的治疗分为药物治疗（主要是钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药、阿片类镇痛药、曲马多）、物理治疗、神经介入治疗（神经阻滞、选择性神经毁损、鞘内药物输注）、神经调控技术（脉冲射频、脊髓及周围神经电刺激）。单纯药物治疗及物理治疗仅能缓解部分患者疼痛症状，对于中重度患者需要使用神经介入治疗及神经调控技术，而对带状疱疹神经痛患者的神经皮节定位及精准神经穿刺是治疗效果的保证。
C1-4颈神经组成颈丛神经,支配头后方、颈部，C5-T1神经组成臂丛神经，支配肩部及上肢，该患者前颈部、肩部及上臂带状疱疹后疼痛，考虑C4C5皮节神经受损致疼痛，穿刺过程中最大的风险在于颈部血管损伤导致颈部出血，通过彩超引导避开颈部血管，注入造影剂神经根显影做到了神经根的精准穿刺。
除胸1神经支配上肢外，T2-T12神经均组成肋间神经或肋下神经，累及胸神经的带状疱疹大部分引起胸背部或腹背部疼痛，该患者胸背部及上臂内侧疼痛，考虑T2神经带状疱疹病毒损伤后疼痛。穿刺的要点在于选择合适的穿刺点避开胸膜，避免医源性气胸。
腰神经主要支配的范围为腰臀部及下肢，由于腰椎椎间孔较大，神经出椎间孔的位置并不恒定，不仅需要穿刺至椎间孔，更需要靠近神经出口才能做到精准穿刺，造影剂注入后神经根显影是证明精准穿刺的一种办法。
骶神经主要支配范围为臀部及肛周，通过寻找相应的骶后孔进行穿刺可以做到骶神经的精准穿刺。
颜面部是带状疱疹好发部位，而颜面部感觉主要由三叉神经支配。三叉神经穿刺的要点在于寻找到卵圆孔。
对于顽固性疼痛患者，由于中枢神经敏化导致疼痛传导加强，周围神经的介入及调控治疗效果往往欠佳，更是需要行脊髓层面的治疗，脊髓电刺激更适合这些顽固性带状疱疹后神经痛患者。
通讯作者：疼痛科主治医师胡焓
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