第1节动脉压监测
循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素，在心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压(SBP)；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP)；收缩压和舒张压的差值称为脉博压，间称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压(MAP)。动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力，因此凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素，都能影响动脉血压。动脉压监测，又名血压监测，是围术期最基本的、简单的心血管监测项目。是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一。血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。
一、无创伤性测量法
无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。
（一）手动测压法
略
（二）自动测压法
略
二、创伤性动脉压监测
有创直接动脉测压法在临床麻醉和ICU中的应用日益增多，早期用水银或弹簧血压计测压装置，只能测量出动脉平均压。随着器材的改进和现代化的电子技术的发展，已可测量血管内整个心动周期的压力变化，通过换能器把机械性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示动脉压力波形和由数字标出SBP、DBP、MAP的数值，并可连续记录、储存，供分析研究。
（一）创伤性动脉压监测的指征
1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。
2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至30～40mmHg，亦可准确地测量。
3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。
4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。
5、染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。
6、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人，为减少采取动脉血样的困难，以及频繁的动脉穿刺引起的不适和损伤，一般也主张作动脉内插管，既可对循环动力学进行监测，又可在病人稳定状态下采样，提高测量数据的准确性。
直接周围动脉内测压方法简便，效果确切，且可利用简单的测压计。操作虽带有一定的创伤性，但并发症较少，也不太严重。若注意操作技术，减少损伤和污染措施，当可对病人利多弊少。
（二）周围动脉插管途径
周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。具体选用何处动脉要结合手术部位、麻醉和手术时病人体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。桡动脉常为首选，此外肱、股、足背和腋动脉均可采用。
1、桡动脉最常用是左侧。在腕部桡侧腕曲肌腱的外侧可清楚摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅表，相对固定，因此穿刺插管比较容易。桡动脉与尺动脉在掌部组成掌深、浅血管弓，形成平行的血流灌注。桡动脉插管后发生了阻塞或栓塞，只要尺动脉平行循环良好，手部血流灌注不会引起障碍。因此在作桡动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用改良Allen试验法测试。操作步骤如下：
（1）病人若手部寒冷，应先将手浸于温水中，使动脉搏动更清楚，且便于察看手掌部的颜色。
（2）测试者用手指压迫桡动脉，终止血流；嘱病人将手举过头部并作握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳。
（3）保持对桡动脉的压迫，嘱病人将手下垂，并自然伸开。
（4）手、掌部颜色由苍白转红的时间。若尺动脉畅通和掌浅弓完好，转红时间多在3秒钟左右，最长也超不过6秒钟。若颜色恢复延迟至7～15秒为可疑，说明尺动脉充盈延迟、不畅。当手部颜色在15秒以上仍未变红，说明尺动脉血供有障碍。
（5）测定桡动脉通畅情况可重复以上试验，用压迫尺动脉代替对桡动脉的压迫。
对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。但据最近国外对例统计，其中有3.9%的病人提示尺动脉血供不足，但仍进行了桡动脉插管，结果并未发生明显的血流异常或手部缺血性损害。应该指出，在老年、周围血管硬化者，无选择性地进行桡动脉插管测压，有可能造成手部供血不足和组织坏死的可能，不得不慎。
2、肱动脉在肘窝部容易摸到，外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经，通常由此处作穿刺插管。在肘关节部位肱动脉与远端的尺、桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉完全阻塞的后果是严重的，要影响前臂和手部的血供。早年经由肱动脉插入导管后可有17%的病人出现肱动脉阻塞，其中2/3可无症状。近年由于测压导管管径细，留置时对肱动脉内血流影响小，对内膜损伤轻微，因此在肱动脉内一般不会形成血栓，但冲洗时导管内的凝血块脱落，或不慎误入空气泡，就可随血流阻塞远端的尺、桡动脉，引起血流异常的发生率可高达41%。采用连续冲洗预防血凝，可增加肱动脉插管的安全性。最近报道经肱动脉插入带有微型极谱仪测氧电极导管，除可供测压外，可每4分钟测一次PaO2和PaCO2，对危重病人的监测十分有利。
3、腋动脉腋窝部腋动脉远近之间有广泛的侧支循环，腋动脉结扎或血栓形成并不会引起远端肢体的血流障碍。腋动脉管径粗，靠近主动脉，即使周围动脉收缩搏动摸不清，腋动脉常维持其压力和搏动，有利于穿刺。一般在腋窝的最高点，摸清动脉搏动，直接经皮穿刺并不困难。需要时可将导管插入15～20cm，使管端达主动脉弓以直接测量主动脉内压力，记录压力波形和由此估计病人的心排血量。经此动脉插管不但成功率高，且病人舒适、方便，即使较长时间留管，并发症发生也只在0.1%～0.2%左右，均无肢体或手指坏死，值得推广。但冲洗时务必防止血凝块、其他颗粒物质或空气误入而引起脑血管栓塞。此外，穿刺时如果发生血肿，可引起神经压迫损伤。遇此情况应作紧急探查，必要时作减压手术。
4、尺动脉可代替桡动脉插管，特别是经Allen试验证实手部血供以桡动脉为主者，选用尺动脉可提高安全性，但成功率较低。
5、股动脉位于腹股沟韧带中点的下方，外侧是股神经，内侧是股静脉。血管搏动清楚，穿刺成功率高，但管理不方便，潜在的感染机会较大，不适宜于较长时间保留导管，目前应用已减少。
6、足背动脉是胫前动脉的延续，在伸拇长肌腱外侧向下平行至足背部皮下。足底外侧动脉是胫后动脉的终末支，是供应足部的另一主要动脉，胫前、后动脉在足部建立动脉弓，足背动脉插管前要了解胫后动脉的血供情况，以免引起拇趾缺血性坏死。方法是压迫、阻断足背动脉，然后压迫拇趾甲数秒钟使大拇趾变苍白，放松对趾甲的压迫，观察趾甲颜色转红的情况。若颜色迅速恢复，说明有良好的侧支血流，进行足背动脉穿刺插管是安全的。一般穿刺成功率可达70%～80%，血栓发生率也较桡动脉为低；可与桡动脉交替选用。但约有5%～12%的病人足背动脉摸不清，且常是双侧性的。
7、其他新生儿抢救可经脐动脉插管。经颞浅动脉插管，即使形成血栓也不会引起组织缺血的危险，感染机会也少，但需在耳前作切口，显露动脉后穿刺常有困难。
三、插管技术
以桡动脉为例分为经皮动脉穿刺和直视动脉穿刺插管两种方法。
（一）经皮穿刺插管
略
（二）直视穿刺插管
略
四、测压装置
（一）压力计测压
略
（二）换能器测压
略
五、测压时应注意的问题
（一）不同部位的压差
在周围动脉不同部位测压，要考虑到不同部位的动脉压差。人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应地增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐降低。足背动脉离心脏的距离约为桡动脉离心脏的距离的两倍，平卧时同时测量此二部的压力，不但波形不同（离主动脉越远，由高频成份组成的脉搏波切迹就不明显），且压力数值也有显著不同。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10mmHg，而舒张压低约10mmHg。
（二）零点
用弹簧血压计测压装置时，要注意调节弹簧血压计悬挂的高度，使塑料连接管内肝素液面与心脏在同一水平。否则因肝素液柱静压强的作用会影响测压的数值。若液面较心脏水平高出13.6cm，则测得的动脉压将比实际压力值低约10mmHg；反之，当液面较心脏水平低时，测得的压值将比实际值为高。同样，采用换能器测压时，换能器固定的高度应与心脏在同一水平，当病人体位改变时应随时调整高度，监测脑部血压时，换能器应与脑水平一致，避免由此而造成测压误差。
（三）导管口方向
血压是血液对血管壁所施的侧压，即指侧压强而言。采用插管测压比较正确的测法应该是管口方向与血流方向垂直，但临床上常难以实现。通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向，因此测出的压力是血管内侧压强与血液流动的动压强之和。不过当血流速度不大时，管口方向的影响可以忽略。但在心率增快、血流速度增加，以及动脉管腔由于导管插入而遭阻塞形成“终端”动脉时，将造成动脉压力波的反响、共振，就会使测得的压力数值显著高于实际数值。
（四）直接测压和间接测压的比较
直接测压和间接测压之间有一定的差异。据对比观察的结果，收缩压在～mmHg范围之间，两者结果相仿；超过或低于此范围就有差别。不过一般认为直接测得的动脉压比间接法略高，收缩压常常会高出5～20mmHg，在休克、低血压和低体温病人，由于血管收缩，此种差别还会增加。如果由间接法测得的压力大于直接法时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差，包括监测仪零点的偏移。此时如果发现动脉压力波幅降低，呈现阻力，提示导管系统有问题，最常见的原因是气泡、血凝块、机械性阻塞或连接部分松动脱开等。假如动脉波形正常，则应检查用作间接测压的臂袖带大小是否适当、放置部位是否有误等。
（五）测压计的校验
采用换能器测压由于其本身、测压装置和各种其他因素的影响，均会使测值发生偏差。因此应在使用前用水银或弹簧血压计分别在不同压力点进行测试，观察监测仪所显示的压力数值是否与上述压力点一致。在测压过程中除应反复校验零点外，还可用回转血流法(return-to-flowmethod)测试。如经桡动脉插管测压时，可在同侧上臂系测压臂袖，连接水银或弹簧血压计，臂袖充气，阻断动脉血流，此时监测议示波屏上搏动性压力波形也随之消失。然后慢慢放气减压，使臂袖内压力降低，当低于血管内压，血流重新开始恢复时，示波屏上亦出现小的搏动性波形，此时水银或弹簧血压计所指示的压力数值为收缩压，与换能器测压所显示的收缩压应基本一致，否则表明换能器或测压装置有误。由于换能器与监测仪之间存在电匹配问题，除了同型号、同参数的换能器可互换外，一般换能器不能随便互用。
六、常见并发症及其预防
动脉插管的主要并发症是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的远端是否出现缺血或坏死，则取决于侧支循环和阻塞后的再通率。其它并发症包括出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。
（一）血栓
血栓多由于导管的存在而引起。随着导管留置时间延长，血栓形成的发生率增加。用18G导管，留置20小时血栓发生率为25%；20～40小时则达50%。导管越粗，与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓，因此用20G导管作桡动脉插管可降低血栓形成。在股、腋和肱动脉插管，由于导管与血管直径之比相对为小，不影响局部血流，血栓形成机会少，可供较长时间留置测压导管。此外，导管的外形及材料也会影响其发生率。用同样粗细、保留时间相同的聚乙烯导管血栓形成率达90%，而用聚四氟乙烯导管仅29%。反复动脉穿刺、损伤动脉内膜时，血栓形成率高。切开皮肤显露动脉直视穿刺的血栓形成率并不比经皮穿刺有显著增加。为了减少较长时间留管拔管后血栓形成，一般主张在测压结束拔除动脉内导管时，压迫阻断近端动脉血流，用注射器连接测压导管边吸边拔，尽量吸出导管周围的凝血小块。拔管后局部包扎注意松紧，一方面要防止血肿形成，但也要防止长时间过度压迫而促使血栓形成。一旦桡动脉血栓形成，只要尺动脉血供良好，一般问题不大，但由于桡动脉分支供应大鱼际区域常是终末动脉，在桡动脉血栓阻塞后容易出现鱼际区血供不足的临床表现。桡动脉血栓形成有70%发生在拔管后的24小时以内，至迟在7日内形成。血栓形成后绝大多数可以再通。
（二）栓塞
栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。间断冲洗时血凝块要抽吸出而不能注入。在桡动脉插管后，若发生了近端局部皮肤坏死。显然是由于桡动脉的皮支栓塞引起。腋动脉插管后最好采用连续冲洗，若进行间断冲洗，只能用少量肝素溶液轻轻冲洗，避免大容量带着血凝块或气泡逆入动脉进入脑血流而引起脑栓塞。
（三）出血
穿刺时损伤、出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可发生血肿的基础上引起感染。拔除桡动脉测压管后应局部压迫并高举上肢10分钟，然后加压包扎以防血肿，通常在30分钟后便可放松加压包扎。
（四）感染
导管留置时间越长，感染机会越多。一般希望导管留置不要超过3～4日。当局部出现感染或有任何炎症征象时，即应立即拔除导管。
第2节测定中心静脉压的技术和操作
中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。由于操作简单方便，不需要特殊设备，临床上应用很广。
一、插管的指征
1、严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人。
2、需长期输液或静脉抗生素治疗。
3、全胃肠外营养治疗。
4、需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。
5、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等。
6、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用时收集有关资料。
7、经导管安置心脏临时起博器。
二、插管的途径
通过不同部位的周围静脉均可插入导管至中心静脉部位，但目前临床上经下腔静脉插管的机会已减少。由于在腹股沟部插管有引起血栓性静脉炎和败血症的危险；而且如导管尖端未越过膈肌平面，实际测得的可能是腹腔内压，造成临床判断困难。目前多数采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉进行插管。
（一）颈内静脉
1、解剖
略
2、进路
略
（二）锁骨下静脉
1、解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长约3～4cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5～1.0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。
2、进路：锁骨下静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路。
（1）锁骨下进路：临床上曾最早应用。病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm，因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。
（2）锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉。在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。
（三）颈外静脉
颈外静脉多年来一直作为临床观察静脉充盈程度和静脉压高低的部位。早就有人在颈外静脉插入粗针测量压力，而粗略地估计中心静脉压。由于颈外静脉毕竟是周围静脉，在入锁骨下静脉处呈锐角，且有静脉瓣，病人呼吸和头颈位置的改变均使测值不准。目前则采用切开或穿刺后插入导管。当导管在进入锁骨下静脉处受阻时，可先插入导引钢丝，然后沿钢丝导入导管。此外，经颈外静脉利用导引钢丝也可以插入气囊漂浮导管，不但安全，成功率也高。
（四）其他静脉
大隐静脉、贵要静脉、股静脉切开或穿刺插管，在技术上并无难处，安全性也有保证。但共同的问题是导管端是否能达到中心静脉部位常难以判断。另外，导管在血管内行程过长，留置时间稍久引起血栓性静脉炎的机会必然增加，目前已趋少用。
三、操作方法
（一）穿刺插管工具
略
（二）插管技术
略
（三）操作中注意事项
1、穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧，虽可抽得回血但外套管推进会有困难。一般进针浅，回血畅，表明针尖落点好。此外，当内针进入过深，而顶于血管的对侧壁，推进外套管也会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进外套管，可拔除内针，将外套管针座连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，然后较大幅度地捻转外套管，利用导管的自然弯度改变管尖的方向使导管前进。经几次进退外套管仍无法顺利插入，则拔出导管重行穿刺。
2、掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。在操作过程中一定要注意病人体位和局部解剖标志之间的关系。作颈内静脉穿刺，由于头向对侧偏转的程度不同，必然影响到胸锁乳突肌与其下方静脉之间的解剖关系，穿刺时需随时调整进针方向；有困难时改经锁骨上穿刺锁骨下静脉常容易成功。反之，若病人肩胛下移受限，锁骨上窝不能很好显露，由锁骨上穿刺锁骨下静脉常会有困难，理应作颈内静脉穿刺。因此当在某进路用细针试探未成，另改进路常可获成功。此外，目前已介绍有多种多样进路供操作者学习，通过反复临床实践才能提高成功率。
（四）测压方法
1、换能器测压应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。正常中心静脉压波有a、c、v三个正波和x、y二个负波。波形与心脏活动和心电图之间有恒定的关系。房颤病人a波消失。三尖瓣狭窄、右心室肥厚和肺高压时可出现较大的a波；在房室交界处性心律时可出现高大的a波。在三尖瓣返流病人x波下行支消失，出现大的v波。换能器测压装置需要有良好的低压换能器和监测仪。在测量过程中任何环节的微小变化均可使测出的压力数值与实际数值发生显著偏差，因此目前仅限于一些专门研究机构中应用。
2、水压力计测压中心静脉压是低压值系统，故可用水压力计直接测压。由于结构简单、使用方便且经济，一般医疗单位均可实施。临床上常用的测压装置是由T形管或三通开关分别连接病人的中心静脉导管、测压计的玻璃（或塑料）测压管和静脉输液系统。若用大孔径的塑料三通开关替代T形管则更方便。测压计上端有固定夹，可把测压计垂直地固定在输液架上，并可随意地升降调节高度，零点通常是第4肋间腋中线部位。如通过换能器连续直接测压，则更为客观准确。
四、影响中心静脉压测定值的因素
（一）导管位置
测定中心静脉压导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。经肢体置管，常依据体表穿刺位置估计导管需插入的长度。遇有导管扭曲或进入了异位血管，管端就无法达到上述位置，而使测压不准。临床上依据液柱界面随呼吸上下波动判断导管位置并不完全可靠。当然管端位于中心静脉部位理应见到液面随呼吸波动。问题是当导管端位于邻近的周围静脉如颈内、锁骨下，甚至腋静脉内时，仍会见到液面随呼吸而上下波动。插管后作X线摄片可判断导管的位置，但要成为常规仍有许多不便。据体外循环心内直视手术时观察，成人经颈内或锁骨下静脉插入导管12～13cm，约10%管端达右心房入口处，其余约90%均位于近右房的上腔静脉内。
（二）标准零点
中心静脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。理想的标准零点应不受体位的影响，在临床实际中常难完全达到。现一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。心脏外科的发展已能比较准确地在胸壁上找到右心房中部在体表的投射位置，仰卧位时，基本上相当于第4肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4肋间水平。一旦零点确定，就应该固定好。若病人体位发生改变应随即调整零点。一般标准零点的偏差不要超过±1cm，以免由此变异而影响中心静脉压真实的变化。
（三）胸内压
影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸内压。右心室的有效充盈压常可由中心静脉压与心包腔的心室外壁压之差表示，正常的心室外壁压即是胸内压，在任何情况下当胸内压增加时，心室外壁压随之增高，就减小此压差而影响心脏的有效充盈。实验和临床均证明当胸腔开放，胸内负压消失相当于心室外壁压升高，使充盈压差减低，心室有效的充盈压也随之降低。此时可通过代偿性周围静脉张力增加，中心静脉压升高，使压差回至原来差距。病人咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸内压而改变中心静脉压的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时如病人情况许可，最好暂停机械通气。
（四）测压系统的通畅度
测压系统通畅，才能提供正确的测压数值。所以插入的中心静脉导管要够粗，一般选用14G15cm导管。在测压时水柱升降快速，液面波动明显常提示导管通畅。较长时间测压，由于血液返流、血凝块堵管或管端存在活瓣状的血凝块造成通道不畅，常影响测压值的准确性。当需要较长时间监测中心静脉压，输液速度又较缓慢时，可于每ml液体内加肝素3～5mg，以预防管端形成血凝块，保持测压系统的通畅。
五、中心静脉压测定常见的并发症
经皮穿刺插入中心静脉导管是盲目性的操作，创伤性损害又难以完全避免。一旦操作失误或管理不当，会造成各种严重的并发症，甚至致命，近年来各种并发症虽已明显减少但仍要引起高度的重视。常见的并发症有：
1、心包填塞多数由心脏穿孔引起，一旦发生后果严重。据国外文献报道上34例心包填塞统计，其中78%死亡。由于有许多死亡病例未作报道，实际的死亡数目还要高。70%病人穿孔发生在置管后数小时或数日，最长达8日。穿破部位右房44%，右心室36%，表明穿孔与导管插入过深有关。应用较硬的导管，尖端顶住心房或心室壁，随着每次心脏收缩导管损伤心壁，从而引起穿孔。一旦导管端入心包腔，即引起心包腔积液，少数伴有积血。当液体或血液在心包腔或纵隔中积聚达～ml时，就足以引起致命的填塞。
留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包填塞的可能。由于病情进展迅速，在心搏停止前常难以作出正确的诊断。因此，遇有上述紧急情况应：①立即中断静脉输注；②降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；③如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑作心包穿刺减压；④严密观察病人，防止心包积血再现。由于心包填塞确诊、抢救难以及时，死亡率又高，因此预防就显得特别重要。其措施是：①选用适当硬度尖端柔软的导管；②导管插入不要过深，管端位于上腔静脉或右心房入口处已足够；③防止导管移动深入，应在皮肤入口处缝固导管；④经常检查中心静脉导管，观察回血情况，以及测压水柱液面是否随呼吸波动和压值是否显著异常；⑤有怀疑时可经导管注2～5mlX线显影剂以判断导管尖端的位置。
2、气胸是较常见的并发症。早期经锁骨下穿刺锁骨下静脉气胸的发生率可达2%～10%，但亦有经此途径作次穿刺无一例发生气胸者。自采用锁骨上进路和颈内静脉插管以来，气胸发生的机会已逐渐减少，但还不能完全避免。为了能及时发现气胸，穿刺后除严密观察外，必要时作胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早作胸腔减压。穿刺时损伤了肺尖，发生局限性气胸，病人可无临床症状，小的肺刺破口也可自行闭合。但若穿刺后病人应用机械通气，则有可能引起张力性气胸，应有所警惕。
3、血胸、水胸穿刺过程中若将静脉甚或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔，则形成血胸。胸腔存在负压可造成血液大量流入，此时导管可位于中心静脉内。若中心静脉导管误入胸腔或纵隔，液体注入上述部位，就引起水胸或水纵隔。为避免水胸或水纵隔的发生，插管后应常规测试管端是否位于血管腔内。方法是降低输液瓶高度，使之低于心脏水平，放开输液调节器，观察回血是否畅通。胸片有助于诊断。为争取时间，临床一旦出现肺受压症状，应立即拔退导管并作胸腔穿刺引流。
4、空气栓塞空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前1～2秒钟内有大量的空气经针孔进入血管。实验证明若压差为5cmH2O，空气通过14G针孔的量可达每秒钟ml。静脉系快速误入~ml空气，就足以致命，病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心。
5、血肿早年体外循环下心内直视手术病人采用经针内插管监测中心静脉压，由于针粗，静脉壁破口大，全身肝素化后常会引起局部漏血与血肿。近年来常规采用套管针导引钢丝导入导管，血肿很少发生。由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。经前路穿刺颈内静脉插管，误伤动脉的机会可高达8.5%～23%，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。
6、感染导管在体内留置时间过久可引起血栓性静脉炎。至于局部或全身感染发生率各家报道的差别很大，导管尖端细菌培养的阳性率可从0～39.8%，此种阳性率的高低直接与操作者的经验有关。无菌操作技术欠妥，又经多次穿刺，污染的机会就增加；局部组织损伤、血肿亦增加局部感染的机会。导管留置期间无菌护理很重要，每天用2.5%碘酒和酒精涂敷局部、更换敷料，常可达到预防感染的目的。经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的机会就增加，可能由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之营养液适合细菌、霉菌生长，故应随时提防感染的发生与发展。当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并作细菌培养。
六、中心静脉压变化的意义
中心静脉压的正常值为4～12cmH2O。临床上常依据中心静脉压的变化来估计病人的血流动力学状况。中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。在容量输注过程中，中心静脉压不高，表明右心室能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。中心静脉压与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过荷。作为反映心功能的指标连续测定观察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义。一般中心静脉压不高或偏低，输血、补液是安全的。早已知，心脏泵血功能依赖于中心静脉压。心排血量和中心静脉压二者之间的关系可描绘成心功能曲线。在一定限度内，心排血量随中心静脉压升高而增加，形成心功能曲线的上升支，超过一定限度，进一步增加中心静脉压就引起心排血量不变或下降，形成心功能曲线的下降支，正常或大多数病理情况下，心脏是在曲线的上升支工作，监测中心静脉压的目的是提供适当的充盈压以保证心排血量。由于心排血量不能常规测定，临床工作中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合中心静脉压变化对病情作出判断，指导治疗。表83-1可作为参考。
表83-1引起中心静脉压变化的原因及处理
中心静脉压
动脉压
原因
处理
低
低
血容量不足
补充血容量
低
正常
心功能良好，血容量轻度不足
适当补充血容量
高
低
心功能差，心排血量减少
强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎选用血管扩张药
高
正常
容量血管过度收缩，肺循环阻力增高
控制补液，用血管扩张药扩张容量血管及肺血管
正常
低
心脏排血功能减低，容量血管过度收缩，血容量不足或已足
强心，补液试验，血容量不足时适当补液
临床情况要较上述划分复杂得多。除了血容量不足之外，很难找到恰当的模式作为处理时的依据。此外，中心静脉压仅反映右心室的功能情况，当左心室由于疾病、缺氧和毒素等影响而功能不全为主时，病人出现肺水肿而中心静脉压可仍正常甚或偏低，但此时肺毛细血管楔压已有相应的升高，因此用中心静脉压判断、预防肺水肿颇受限制。
第3节肺动脉压监测
30年来临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测定，特别是带气囊的飘浮导管的广泛应用。由此可迅速、方便地在床旁作各种血流动力学监测，对于了解左心室功能、估计疾病的进程、研究心脏对药物的效应、评价新的治疗方法、以及诊断和治疗心律失常、鉴别各种原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗死和急性二尖瓣返流等，均可提供较可靠的依据。
一、导管的种类和结构
（一）微导管
略
（二）气囊导管
略
二、插管技术
略
三、肺动脉导管的临床应用
（一）测压
动物实验和临床研究证明，当气囊阻塞肺动脉分支，从导管尖端所测得的压力与用心导管在X光下常规地把导管真正插至肺小动脉的楔入部位测得的压力，即肺毛细血管楔压（PCWP）并无显著的不同，从而为临床广泛应用气囊飘浮导管提供了依据。左心房与肺循环之间不存在瓣膜，当导管的气囊充气后所形成约11～13mm的球囊随血流嵌闭肺动脉分支阻断血流，管端所测得的压力是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力。当左心室和二尖瓣功能正常时，肺毛细血管楔压力仅较左房压高1～2mmHg，因此肺毛细血管楔压可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供有用和可靠的指标。据心脏外科病人同时测试肺毛细血管楔压和左心房压（LAP）大量资料对比，二者相差在±4mmHg之内。正常肺动脉收缩压15～30mmHg，舒张压6～12mmHg，平均压9～17mmHg，PCWP5～12mmHg。
业已证明，在无肺血管病变时，肺动脉舒张末期压仅较肺毛细血管楔压高1～3mmHg，且与左心室舒张末期压（LVEDP）和左心房压有很好的一致性，故可以用肺动脉舒张末期压表示上述各部位的压力。当气囊飘浮导管留置过程中一旦气囊破裂，仍可保留导管于肺动脉内监测肺动脉舒张末期压以替代肺毛细血管楔压，此亦为应用微导管进行监测提供依据。
肺栓塞、慢性弥散性肺纤维化、以及其他任何原因引起肺血管阻力增加时，肺动脉的收缩压和舒张压均增高，而PCWP正常或反降低。当肺动脉舒张压和PCWP之间的压差达到6mmHg以上，就表示病人有原发性肺部病变存在。若再结合动静脉血氧差，就可鉴别呼吸衰竭的原因是心源性抑或肺源性。
PCWP的波形有a及V波，心房收缩产生a波，心室收缩后期产生V波。若PCWP超过肺动脉舒张压，并有高大的V波，常提示急性二尖瓣返流。
左心室的前负荷应该由左心室舒张末期压来表示，临床上采用PCWP代替，只是后者测定方便。在左心室功能不全，心室壁的顺应性降低和心室舒张时心房的收缩作用，均可引起左心室舒张末期压显著升高，常超过PCWP和肺动脉舒张末期压，有时可超过10mmHg。此时由PCWP或肺动脉舒张末期压表示左心室舒张期末压就未必恰当。此外，导管端在肺野的位置和胸内压的改变均会影响PCWP的测值。在间歇正压或呼气末正压通气时，要考虑由此而引起胸内压和肺泡压改变的影响。当肺泡压低于左房压时，测出的PCWP才能准确地反映左心房压。如呼气末正压超过10cmH2O，就有可能造成肺泡压大于左心房压，使测出的肺毛细血管楔压仅反映了肺泡内压。因此若病人情况允许，测量PCWP时，最好暂时停用呼气末正压。临床上，所测得的PCWP数值高于实际左心室舒张末期压力的现象还见于慢阻肺（COPD）、二尖瓣狭窄、梗阻或返流及心内有左向右分流的患者。所测得的PCWP数值低于实际左心室舒张末期压力还可见于主动脉瓣反流、肺栓塞及肺切除患者。因此，在使用时应结合临床加以鉴别和判断。
（二）测量心排血量（CO）
以温度这一物理因素作为指示剂，利用三腔气囊飘浮导管就可迅速、方便地测定心排血量。一般用比血液温度低的溶液作为指示剂，以位于右房水平离导管端30cm处导管腔的开口注入。溶液随血液的流动而被稀释，在稀释的过程中溶液吸收热，其温度逐渐升高至与血温相一致。在离导管开口4cm处的热敏电阻就很快感知溶液的温度与血液温度取得一致的过程，即温度稀释的过程，通过记录就得温度-时间稀释曲线。指示剂溶液可用室温（15℃～25℃）或冰冷（0℃～5℃）的生理盐水或5%葡萄糖液，但现在一般均主张采用10ml室温注射液，不仅方便也提高了测定的准确性。目前临床测心排血量大多采用此法，并已发展到可连续作心排血量测定。
临床上采用温度稀释法测定心排血量时，应注意液体注射速度，一般而言注速越快，信-噪比越高，测定值较可靠，10ml液体在4秒内注入较好。
病人的不同病理可影响心排血量测定的准确性。在伴有三尖瓣返流或心内双向分流的病人，心排血量的测定值通常偏低，而房颤病人因每搏心排血量的变化很大，应在一段时间内反复多次测定，并取其平均值。
（三）记录心腔内心电图和心室内临时起搏
在导管壁表面一定部位安放电极即可用作监测心腔内心电图。离管端11cm和12cm安装白金电极可用于监测右心室腔内心电图；若电极离管端26cm和28cm，可记录右心房内心电图，对心律失常的诊断有帮助。在导管端近气囊处安装白金电极，插管时由此电极记录心电图，以了解导管尖端的位置。当出现右心室心电图后，气囊立即排气，不使导管入肺动脉而嵌入右心尖，可用作床旁临时紧急起搏。
（四）混合静脉血氧饱和度（SVO2）连续测定
在传统的气囊漂浮导管内安装两组光导纤维束即成为光纤肺动脉导管。首先由发射器发射的脉冲进入发光二极管，后者发出三个不同波长的脉冲光波交替激发红光和红外线。光波通过光导纤维传至肺动脉端，分别由红细胞内的氧合血红蛋白（HbO2）和还原血红蛋白（Hb）吸收，再由光导纤维传回并进入光波检测器。经光波检测器检测后的光波信号再传至微处理机，区分各种不同的发光百分，最终显示出氧合血红蛋白的含量（饱和度）。
（五）采取混合静脉血标本
从肺动脉内采血可获真正的混合静脉血标本。但当导管位于肺动脉的较远端，又快速地从导管内采血时，则可混合有从毛细血管床内经过氧合的返流血液，从而引起混合静脉血的氧张力值假性增高。因此采血速度不宜超过3ml/min。测量上腔、右心房、右心室和肺动脉之间的血氧差，就可对心内左至右分流情况作出判断。近年来危重病人的整体氧供（DO2）和氧耗（VO2）关系颇受重视。根据动脉血和混合静脉血氧含量差（Ca-VO2）与心排血量即可知晓病人的实际分钟氧耗量，对临床有一定的指导意义。
四、插入肺动脉导管的并发症
插入中心静脉导管所引起的并发症，均可在插入肺动脉导管操作时发生。此外，常见的并发症还有：
（一）心律失常
气囊飘浮导管管端有气囊保护，插管时心律失常的发生率较插常规心导管为少见。一般以室性早搏为最多见，发生率约10%。当导管插入右心室后，若出现持续的心律失常。则可将导管退回至右心房，心律失常多可立即消失，然后把气囊足量充气后再行插管。频发室性早搏持久存在时，可经导管或静注利多卡因40～50mg。严重的心律失常有室性心动过速、房颤和室颤等，一旦发生应紧急处理。插气囊飘浮导管过程中会引起右束支传导阻滞，预先存在左束支传导阻滞的病人插管时可发展成完全性房室传导阻滞。因此对这种病人应该先安置好临时起搏后再插管。
（二）气囊破裂
血液中的脂蛋白会附着于乳胶膜气囊表面，使气囊的弹性逐渐丧失。导管多次使用、留管时间长或频繁地过量充气囊，就会引起破裂。正常循环情况下0.8～1.0ml空气注入右侧心腔或肺动脉内，当不会引起有害的结果。存在右至左分流的病人，应该用二氧化碳充气囊，以避免发生气栓。向气囊内注气阻力感消失，放松时注射器内栓也不再弹回，常提示气囊已破裂。移去注射器开放连接气囊开口的活塞开关，在注气孔有时可出现数滴血液，便可证实气囊破裂，不应再向气囊注气。
（三）肺梗死
通常是小范围而无症状，仅在比较插管前后的胸片才可能诊断。除因气囊破裂误注入了过量空气或导管周围形成的血栓脱落引起相关的肺血管阻塞而发生肺梗死外，多数是由于保留导管期间心脏有节律的收缩和血流的推动力促使导管袢倾向延伸，导管尖端向远侧肺动脉移位，造成对肺动脉阻塞，时间过久就可引起肺梗死。为此，导管保留期间应连续监测肺动脉压。若自动出现了楔压，表示导管尖端移到了嵌入位，应立即拔出导管2～3cm。每次气囊充气的时间要尽量缩短，完成测量后即放松气囊，排尽囊内气体，否则由于气体残留囊内，容易由血流推动向前而阻塞肺血管。
（四）肺动脉破裂和出血
导管的尖端位于肺动脉的小分支，气囊充气膨胀直接损伤肺血管引起破裂出血，多见于有肺动脉高压的病人。临床表现为突然发生咳嗽、大量咯鲜红色血液。若注意导管插入的深度，不快速、高压地向气囊内注气，此种并发症就可避免。测定PCWP时，应慢慢地向气囊内注入限量的气体，当肺动脉压力波形变成楔压波形时，即终止注气。若注入的气量较先前注入的量小就得到楔压波形，常表示导管已经移位、过深，应适当拔出导管。有怀疑时，可经X线胸片了解导管的确切位置。
（五）导管打结
导管在心腔内成袢，进一步形成打结。导管越细软，卷曲打结的机会越多。当导管已插入右心房或右心室，经继续推进15cm仍未记录到右心室或肺动脉的压力波形，常提示导管在右心房或右心室可能成袢，应退出导管重行插入。一旦发生导管打结，而又无法松开时，可把导管从静脉内慢慢拉出直至插管处，需要时作一小切口取出打结导管。拔出气囊飘浮导管时，应当放松气囊，以免损伤肺动脉瓣或三尖瓣。
五、直接左心房压测定
如心功能正常，左心房压（LVP）与左心室舒张末期压（LVEDP）基本一致，因此左心房压是左心室前负荷的更可靠指标。临床上除用PCWP间接地代表左心房压外，也可以直接插导管入左心房测压。二尖瓣、主动脉瓣、冠状动脉病变病人由于左心室功能差，经手术纠治后停止体外循环机器有困难时，即有指征作左房插管测压，为手术后处理提供帮助。常用内径为1.0～1.2mm、30cm长的塑料导管由术者经右上肺静脉或左房手术切口处插入，保留导管端在左心房，尾端经由切口下端引出，连接水柱测压计或换能器测压。依据压值的高低可较准确地估计左心室功能状况，并指导容量治疗和预防肺水肿的发生。目前国外有些心血管研究中心在体外循环手术后常规留置左心房导管供术后测压。对上述病例也可选择性由房间沟或左心耳插入，经由上腹部引出，连接输液测压装置，供手术后监测。操作和测压过程中要严密预防血凝块或空气小泡经导管入循环系统而引起冠状、肾和脑血管等的栓塞。导管留置时间尽量要短，至迟应在拔除胸腔引流管之前拔除，如此拔管后一旦有出血可及早发现处理。
六、肺动脉压或肺毛细血管楔压监测的价值
病人左心室功能不全为主时，中心静脉压不能反映左心室的功能情况，此时应作肺动脉压或PCWP监测。自气囊飘浮导管广泛应用以来，对重危病人的监测起到了良好的作用。单就监测压力而言，目前认为当PCWP超过20～24mmHg时，表明左心室功能欠佳。由于90%以上的心肌梗死发生在左心，常会造成急性左心功能不全和肺水肿，此时PCWP的高低和肺水肿的发生有紧密的关系。PCWP在18～20mmHg，肺开始充血，21～25mmHg肺轻至中度充血，26～30mmHg中至重度充血，大于30mmHg开始出现肺水肿。临床和X线检查显示有肺水肿的病人，PCWP均上升，并超过20～25mmHg。但肺水肿的临床和X线表现常比PCWP升高为延迟，有时可迟12小时才能看出肺部有足量水肿液积聚；肺水肿X线表现的消失又比PCWP下降明显推迟，由于液体再吸收缓慢有时可长达4日。此外，在急性心肌梗死后出现低血压的病人中有39%伴PCWP较低，但在这些低PCWP病人中1/3体检时有第三心音，其余2/3肺部有异常X线表现和明显的肺水肿。对这些低血压的PCWP病人仍应采用适当扩充血容量的治疗方法，如采用针对肺水肿的治疗，那就不恰当了。
危重病人在测定PCWP的同时测定心排血量并依据二者之间的相互关系就可绘制出左心室功能曲线。曲线A表示心功能正常，曲线B代表心功能受抑制。由此判断循环功能状态，对采取正确的治疗颇有帮助。假如病人经血流动力学监测和计算获得如下数据：血压80/40mmHg、心率90次/分，心脏指数2.0L/min·m2、PCWP18mmHg，周围血管阻力3dyne/s·cm-5。在心功能曲线图上将位于点1，提示病人心功能不全、低血压、周围血管阻力以及可能伴有容量过荷等情况，处理时当选用增加心肌收缩力的药物（如多巴胺），将使点1向上并略向左移至点2，此时虽可增加心排血量和增高血压，但PCWP仍在较高水平。若选用扩张血管药物（如硝普钠）使后负荷降低，能使点1移至点3，除增加心排血量外，还可使PCWP有较显著的下降。但若硝普钠的用量太大，使容量血管发生了显著的扩张，或应用了利尿药产生了大量利尿，就会造成病人的前负荷过分降低，使点1移至点4，出现血压和心排血量进一步降低，显然在治疗中应避免。一旦发生，适当补充容量常可使点4回到点3或点1。比较理想的治疗方案是增强心肌收缩药与血管扩张药配合应用，则可使点1移到点5，既增加心排血量和血压，又使PCWP回到正常范围。同样在麻醉和手术期间出现血压升高时，若病人心排血量和左心室功能良好，宜选用卤族等吸入麻醉药控制血压；而当存在低心排血量，伴周围血管阻力增加时，则采用周围血管扩张药如硝普钠、酚妥拉明等较恰当。病人手术后存在低血压80/50mmHg，心率85次/分，PCWP15mmHg，分析原因究竟是周围阻力血管扩张抑或心功能不全。经测心排血量，若达6.5L/min以上，计算周围阻力在kPa/s·L（0dyne/s·cm-5）以下，为使血压升高可用小量α受体兴奋作用的血管收缩药如苯肾上腺素。假使心排血量仅2.0L/min，周围血管阻力大于kPa/s·L（2dyne/s·cm-5），治疗宜用增加心肌收缩力的药物和加用血管扩张药。可见血流动力学监测不但在疾病的发展中具有重要意义，在治疗上又常是成功与否的依据，临床工作者了解这方面的基础知识在诊断和治疗方面就可减少盲目性。
摘自国内专业书籍《现代麻醉学》
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