ECMO治疗新冠肺炎相关重度ARDS现在

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ECMO治疗新冠肺炎相关重度ARDS：现在我们知道我们可以，但是否应该？在COVID-19大流行的最初几个月，报告与该病相关的严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者预后不佳且结局各异的研究占主导。可变死亡率可能与患者群体和大流行前重症监护基础设施的异质性、大流行期间现有的资源限制以及随访时间的可变性有关。随着大流行的演变，已报告该病造成的死亡率较低。例如，在一组来自西班牙的COVID-19相关的急性呼吸窘迫综合征患者中，ARDS的死亡率为39%，与对没有ARDS的严重急性呼吸窘迫综合征患者进行的大规模流行病学研究的结果相似。早期报道还建议，COVID-19相关的ARDS患者不应接受静脉静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO)治疗，因为接受ECMO治疗的患者死亡率在84%-%之间。在“柳叶刀”呼吸医学杂志上，MatthieuSchmidt及其同事对巴黎-医院网络重症监护病房(ICU)的83名患者(中位年龄49岁[IQR41-56岁；61名(73%)男性])进行了一项队列研究，这些患者因与COVID-19相关的ARDS而接受体外反搏治疗。他们的结果显示，估计60天的死亡概率为31%(95%可信区间22-42)，这与在ECMO研究中看到的在大范围以外的严重ARDS中看到的相似。然而，24%的患者在60天时仍在ICU。值得注意的是，患者接受了最好的ECMO前治疗，并高度坚持基于证据的ARDS实践，包括78名(94%)患者的俯卧位。ECMO期间实现肺保护性通气，潮气量中位数为2.5(IQR1.8~4.2)mL/kg，ECMO第1天的中位驱动压由ECMO前的18(IQR16-21)cmH2O降至12(12-14)cmH2O，机械功率下降约75%(ECMO前24.7[IQR22.0-27.3]J/min至6.1[4.1-11.0]J/min)。考虑到这些患者代表了ARDS的一个非常严重的亚组(PaO2/FiO2中位数60[IQR54-68]mmHg)，而接受的呼气末正压中位数为14(IQR12-14)cmH2O，并且与年度EOLIA试验中报道的与新冠肺炎无关的急性呼吸窘迫综合征患者相似，甚至更严重，因此很难通过与历史数据的比较得出有效的结论，特别是考虑到这些患者比以前报道的与COVID-19相关的ARDS患者年龄要小得多，而且年龄增加是一个有充分支持的死亡率风险因素。此外，尽管数据令人鼓舞，但结果可能不能一概而论，因为它们主要来自一个经验丰富的ECMO中心，而且使用ECMO时，医院级别的ECMO病例数量与患者预后之间存在已知的关系。作者建议，尽管经过优化的常规护理，COVID-19合并严重呼吸衰竭的患者仍应考虑使用ECMO。尽管这一结论是合理的，但关于ECMO在COVID-19相关的ARDS中的作用，包括受益最多的患者(或将受到伤害的患者)、长期结果以及成本效益比，仍有许多未知之处。考虑到康复试验的结果显示，使用呼吸机并给予地塞米松治疗的COVID-19患者死亡率降低，展望未来，较少的COVID-19患者会出现严重的呼吸衰竭。值得注意的是，在Schmidt及其同事的研究中，只有12名(14%)患者在ECMO第8天之前接受了皮质类固醇治疗。尽管作者选择了比COVID-19无关的ARDS患者通常使用的更高的抗凝指标，但在ECMO期间肺栓塞的发生率很高(16例[19%])。这一发现总体上强调了COVID-19患者凝血系统的重要性，并特别强调了在这些患者ECMO期间中研究抗凝靶点的必要性。与年甲型H1N1流感大流行期间相比，今天由体外生命支持组织(ELSO)注册的ECMO中心大幅增加(个中心比个中心)，而且这个数字可能还会增加。我们如何确保大规模的护理质量是足够的，特别是在大流行的压力期间？一种方法是采用ELSO指南，以负责任地使用ECMO。另一个是将ECMO活动集中在由流动ECMO团队支持的专用大型中心，巴黎-医院网络遵循这种模式，提供全面的ECMO前管理和明智的患者选择。有了现有的数据，是否有必要对COVID-19相关的ARDS患者进行专门针对ARDS的ECMO随机试验？从严格的学术角度来看，可以说它们是必要的。然而，在大流行期间很难进行大规模的随机试验，尽管存在争议，但从力学和气体交换的角度来看，与COVID-19相关的ARDS可能与与COVID-19无关的ARDS相似(尽管从凝血的角度可能不是这样)。与此同时，更重要的问题是，考虑到所需资源的情况下，在与COVID-19相关的ARDS中，应该在多大程度上使用ECMO。在Schmidt和他的同事的研究中，ECMO支持的中位数(20天)和ICU住院时间(36天)非常高(相比之下，EOLIA试验中ECMO支持的中位数为11天，ICU的中位数为23天)。如果在其他地方复制ECMO照护的规模和质量，可能会挽救生命；然而，显然在资源和潜在并发症方面是有代价的。对于非常严重的COVID-19，是否使用ECMO以及何时使用ECMO的任何决定都必须在当地作出，同时明确认识到所需的广泛资源(主要是人力资源)、预期的病例量以及对其他患者的潜在影响。

延伸阅读

ECMO近60年的发展和演变过程

年ECMO鼻祖JohnGibbon机械体外心肺机诞生。年ClarenceWaltonLillehei明尼苏达大学和梅奥诊所合作，用Gibbon的二代机械泵氧合器应用于心外手术，记录为19分钟。年RobertH，Bartlett在密芝根大学开始了先锋探索，效果不尽如人意。年TheodoreKolobow螺旋卷膜肺成型气相分开，延长使用时间。sRobertH，BartlettMD成功把ECMO应用于心脏和新生儿临床，被称为ECMO之父。年JDonaldHill及其团队首次利用ECMO生命支持进行了手术，提供了三天的生命支持，并取得了成功，开始用于循环衰竭，成为ECMO历史上的标志性事件。年开始用于新生儿，“希望”诞生。年RobertH，BartlettMD建立了世界上第一个ECMO中心，年开展Cesartrial临床试验，对比ECMO与传统疗法在ICU的应用上。年柳叶刀上发表了ECMO治疗ARDS的RCT（随机对照试验）研究结果，ECMO生存率63%，高于对照组16%。年PMP在氧合器上的应用，使ECMO延长使用时间至30天以上。EOLIA试验MiMY,MatthayMA,MorrisAH.ExtracorporealMembraneOxygenationforSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed,,:-7.

体外膜肺氧合治疗严重急性呼吸窘迫综合征

摘要

背景：静脉静脉体外膜氧合(VV-ECMO)治疗严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的疗效仍存在争议。方法：在一项国际临床试验中，我们随机将以动脉血氧分压(PaO2)与吸入氧分压(FiO2)之比(PaO2：FiO2)50mmHg3h，PaO2：FiOmmHg6h，或动脉血pH7.25且动脉二氧化碳分压≥60mmHg6h为标准的极重度ARDS患者随机分为ECMO组(ECMO组)或继续常规治疗(对照组)。对照组中有顽固性低氧血症的患者可以转换到ECMO。主要终点是60天的死亡率。结果：60天后ECMO组例患者中44例(35%)死亡，对照组例中57例(46%)死亡(相对危险度0.76；95%可信区间0.55~1.04；P=0.09)。对照组中35名患者(28%)在随机分组后平均(±SD)6.5±9.7天进入ECMO，其中20名患者(57%)死亡。各组之间的并发症频率没有显著差异，只是ECMO组比对照组有更多的导致输血的出血事件(46%比28%的患者；绝对风险差异，18个百分点；95%的可信区间，6-30个百分点)，以及更多的严重血小板减少的病例(27%比16%；绝对风险差异，11个百分点；95%的可信区间，0-21)和更少的缺血性中风病例(无患者比5%；绝对风险差异，?5个百分点；95%的可信区间，?10至?2)。结论：在非常严重的ARDS患者中，ECMO与常规机械通气策略(包括ECMO作为抢救治疗)相比，60d死亡率并不显著降低。(由DirectiondelaRechercheCliniqueetduDéDevelopmentpement和法国卫生部资助；EOLIAClinicalTrials.gov编号，NCT。)图1.试验参与者的登记、随机化和随访。简化急性生理学评分(SAPS-II)的评分范围从0到，分数越高表示病情越严重。体重指数(BMI)是以公斤为单位的体重除以以米为单位的身高的平方。ARDS表示急性呼吸窘迫综合征、ECMO体外膜氧合和ICU重症监护病房。

随机化过程中患者的特点

*正负值为均值±SD。在入住重症监护病房和随机分组时评估的特征方面，两组之间没有显著差异。在随机分组中，除了平台压力和衍生变量(驱动压力，即平台压力和呼气末正压[PEEP]之间的差值，以及呼吸系统顺应性)的数据外，不到2%的患者在接受体外膜氧合(ECMO)的组和对照组中分别缺少28名和30名患者的数据。ARDS表示急性呼吸窘迫综合征，FiO2表示吸入氧的分数，PaCO2表示动脉二氧化碳分压，PaO2：FiO2表示动脉氧分压与FiO2的比值。?器官衰竭的评估采用序贯器官衰竭评估(SOFA)，评分从0到24，得分越高，表明器官衰竭越严重。?组平均FiO2为0.96±0.10，对照组为0.96±0.09。§在插管和随机化之间评估这些干预措施的使用。*除了住院总时间外，没有观察到关于患者结果的丢失数据，ECMO组有13名患者和对照组有14名患者缺少数据。ICU指的是重症监护病房。?对主要终点95%可信区间的相对危险度和P值进行三角检验校正。中位数差异和绝对风险差异的置信区间宽度没有针对多重比较进行调整，也不应用于推断确定的治疗差异。其他端点的差值以百分比表示，表示不同汇率之间的差值，或根据需要以天数表示。?是60天治疗失败的关键次要终点，定义为体外反搏组患者的死亡和对照组患者的交叉或死亡。§在随访期间死亡的患者中，使用0天的无干预分配来计算不受特定干预的天数。?数据包括从随机化到第60天的时间。

图2.Kaplan-Meier生存估计在试验的前60天意向治疗人群中

*置信区间的宽度没有针对多次比较进行调整，不应用于推断最终的治疗差异。?血小板减少症定义为血小板计数低于50,/立方毫米，严重血小板减少症定义为血小板计数低于20,/立方毫米。?低体温定义为低于35°C的温度。§大量出血事件定义为导致输血超过10个单位的压缩红细胞。?对照组5例患者中有3例出血性卒中为缺血性卒中转化。大面积中风的定义是格拉斯哥昏迷评分低于8分(评分范围从3到15，分数越低表明意识水平降低)。

讨论

在这项涉及非常严重的ARDS患者的随机试验中，早期应用ECMO与60天(主要终点)的死亡率没有相关性，60天(主要终点)的死亡率明显低于对照组。尽管ECMO在过去十年中用于治疗严重呼吸衰竭的数量在实质上有所增加，但它的使用仍然存在争议。ECMO的前两个随机试验的结果令人失望，但这些试验都是在几十年前进行的。最近的试验(常规通气支持与ECMO治疗成人严重呼吸衰竭[CESAR])的结果令人鼓舞，但ECMO组并不是所有患者都接受ECMO，对照组的机械通气使用也缺乏标准化。在本试验中，ECMO组98%的患者接受了ECMO，如果需要，在接受ECMO期间被运送到转诊中心。此外，对照组90%的患者进行了长时间的俯卧位，所有患者都接受了神经肌肉阻滞剂的治疗。尽管使用了这些策略，但在我们的试验中，对照组中有28%的患者因顽固性低氧血症而改用ECMO。这种交叉率使得很难就ECMO对严重形式的ARDS的有效性得出明确的结论。当我们开始试验时，我们就意识到了这个潜在的问题，但许多研究人员认为，禁止患有非常严重低氧血症的患者交叉进入ECMO是不道德的。预先设定的二次复合死亡终点(2组)加上交叉到ECMO(对照组)显示出有利于ECMO组的好处，但考虑到主要终点的负面结果，这一点很难解释。这项二次分析清楚地表明了对对照组的偏见，但需要指出的是，改用ECMO的患者病情严重(尽管进行了募集操作，吸入一氧化氮或前列环素，但SaO26小时；一些患者在心肺复苏期间接受ECMO，或因严重心力衰竭接受静脉ECMO支持)，这一二次分析很明显地反映了对对照组的偏见，但必须指出的是，转行ECMO的患者病情非常严重(尽管进行了招募操作，但仍吸入一氧化氮或前列环素，且俯卧位)。在敏感性分析中，即使假设这些重病患者中有三分之一在没有ECMO的情况下存活(补充附录中的表S5)，关于这个次要终点的结果仍然显著。我们的试验有几个局限性。首先，根据协议，在达到最大计算样本量的75%后停止。第二，对照组中28%的难治性低氧血症患者的交叉率可能已经冲淡了ECMO的潜在作用。第三，我们纳入了ECMO中心和非ECMO转诊中心的患者。然而，每组的治疗都严格按照方案进行，在非ECMO中心接受随机分组的患者在接受ECMO的同时被迅速转移到当地的ECMO中心。此外，在ECMO中心和非ECMO中心应用的通气策略在对照组患者中没有差异。将患者纳入ECMO中心和非ECMO转诊中心也可以被视为一种优势，因为在提供ECMO的国家，大多数患者最初将在非ECMO中心接受治疗。第四，ECMO组的死亡率可能比对照组低20个百分点(允许因顽固性低氧血症而转入ECMO)。总之，在我们的试验中，对极重度ARDS患者的主要终点(60d死亡率)的分析表明，与常规机械通气策略相比，早期ECMO没有显著益处，常规机械通气策略包括交叉使用ECMO(对照组中28%的患者使用ECMO)。在我们的试验中，对极重度ARDS患者的主要终点(60d死亡率)的分析显示，与传统机械通气策略相比，早期ECMO没有显著好处。

体外膜氧合促进芽生菌病相关急性呼吸窘迫综合征的存活

导言：芽生霉菌性皮炎是北美特有的一种二相性真菌，能够导致免疫能力正常的成年人发生致命的呼吸衰竭。在住院患者中，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)并发肺部芽生菌病的比例高达10%，尽管进行了最大限度的药物治疗和通气呼吸支持，但死亡率仍高达50%-90%。目前，在这种临床环境下，没有体外膜氧合(ECMO)后存活的病例报道。我们提出一个病例系列的三名患者的严重，难治性芽生菌病相关的ARDS成功的ECMO治疗。目的：我们的主要目的是描述ECMO在芽生菌病相关ARDS的设置中的适用性。方法：我们对我们的ECMO数据库中-年接受静脉-静脉ECMO治疗芽生菌病的患者进行了回顾性回顾。结果：三名先前健康的成年人，年龄分别为21岁、22岁和39岁，在晚秋或冬季从安大略省西北部与世隔绝的地点转诊，患有进行性呼吸道疾病。患者报告3-10天咳嗽、咳嗽、发热、身体不适和呼吸困难的先兆。临床表现常见的生命体征异常有发热(体温38.9~39.3C)、呼吸急促(呼吸频率38~48)和低氧血症(室内空气SaO~92%)。所有患者在胸片上均出现严重的双侧混浊(图1)。患者A和B分别因低氧性呼吸衰竭和混合性呼吸衰竭在就诊后6小时内需要插管。患者C最初采用双水平气道正压通气治疗，48小时后进行气管插管治疗进行性低氧血症。所有患者均符合柏林重度ARDS标准，在PEEP水平分别为16、24和12cmH20(9)时，低谷PaO2/FiO2比值分别为58、61和55。Murray肺损伤评分分别为4分、2.75分和3.75分。气管内或BAL样本分别在24小时、12小时和48小时显示广泛的酵母菌与芽生菌病一致。所有患者随后都接受了脂质体两性霉素B治疗，尽管有肺保护性通气策略和最大FiO2(患者A-C)、神经肌肉阻滞(患者A、B)和吸入40ppm的一氧化氮(患者A)，但进行性低氧血症导致在机械通气42、58和24小时使用V-VECMO。使用19/21F股静脉导管(患者A)和31FAvalon双腔双腔导管(患者B和C)。初始流速为4-5.5L/min，允许机械通气支持降级(图2)。所有患者均脱离体外循环通气(第12、8和23天)，脱离机械通气(第19、18和48天)，并存活至出院或康复机构。除患者A病程并发急性肾损伤，需持续肾脏替代治疗，均痊愈出院。患者B发展为霉菌性脑血管炎。在出院到社区设施时，患者有轻微的顺行性记忆障碍，但接近他们的认知基线。拔管7天后，患者C因张力性气胸持续15分钟的PEA停止。尽管治疗体温过低，但缺氧性脑损伤仍需要长时间的康复。七个月后，患者回到了家，并能独立进行许多日常生活活动。

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