1、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度；8、死亡病例讨论制度；9、分级护理制度；10、查对制度；11、病历书写基本规范与管理制度；12、值班、交接班制度；13、新技术、新项目准入管理制度；14、临床用血管理制度；15、手术安全核查制度；16、危急值报告制度；17、抗菌药物分级管理制度；18、信息安全管理制度
一、首诊负责制度
1．定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
2.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。
3．诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
4．被邀会诊的科室医师需按时会诊，医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。
5．首诊医师请其他科室会诊，必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。
6．两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
7．复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时作病历记录。
8．首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，然后再由病人陪同人员办理挂号或交费等手续，不得因挂号、交费等环节延误病人的抢救。
9．首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人病情稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自查看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务科或总值班）医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须做好知情告知和妥善安排。
10．首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
11．在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、三级医师查房制度
1.定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
2．医院建立三级医师治疗体系，实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
3.遵循下级医师服从上级医师，逐级负责，逐级请示，所有医师服从科主任的工作原则。
4.各级医师严格在执业范围和执业资格内进行医疗决策和实施权限（紧急抢救可除外），查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
5.各科室工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。如低级别医生不在班，由其他级别医生完成查房任务。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
6．住院医师对所管患者实行24小时负责制，工作日每日上、下午至少各查房一次。节假日、双休日上午查房一次，查房内容包括：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时观察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
7．主治医师每日查房一次，。新入院患者必须48小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者必要时随时查房，应有住院医师、实习医师参加。查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术前后、重危、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。
8．科主任、主任医师、副主任医师、每周查房2次，固定时间，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。查房内容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的掌握情况。
9．科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。上级医师查房前，下级医师要做好各项准备工作，如病历、影像学检查片、各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师查房时，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
10．对于急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。
11．对新入院或新转入院病人，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上资格查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。
12．对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。
13．院领导及医务科以及科教科等应有计划、有目的的定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
14.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、疑难病例讨论制度
1．疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：5天内没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院（1月内）和非计划再次手术、病情复杂需要多科协作抢救的病例，出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2．疑难病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，根据病情确定参加人员范围，必要时邀请相关科室、医务科、分管院领导参加。
3．经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善，如需要，可先写成病历摘要分发给参加人员，并做好病例报告准备。
4．经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题。
5．参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结。
6．经治医师要做好讨论记录，将讨论内容精炼、准确地记录病历中，同时记录于《疑难病例讨论记录本》中。
四、会诊制度
1.定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
2．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。会诊科室派主治医师及以上职称医师完成会诊。
3．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师要在会诊发出后24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，经治医师联系专科会诊医师后，可携带相关资料到专科。
4．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到（不超过10分钟）。
4．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5．院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。
6．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7．科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
五、危重患者抢救制度
1．急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。
2.发现患者病情危重，立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。
2．医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。
3．抢救由科主任、上级医师或在场的年资最高的医师主持，特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科和分管院长，由医务科或分管院长组织抢救，在抢救的同时，应向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危病重通知书》。
4．按照具体的病情，实行优先抢救生命的原则。先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗。
5．指定专人负责记录具体的抢救办法及患者的病情。
6．护士在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。所有使用过的药物安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对无误后方可丢弃。
7．抢救结束后，在6小时内将抢救记录详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟。主持抢救的人员应当审核并签字
8．各科每日需留有1-2张床位，以备急危重病人入院抢救治疗。
9．简明扼要地将抢救经过记录于《危重患者抢救记录本》中。
六、手术分级管理制度
（一）手术分级
根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：
1.一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。
2.二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。
3.三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。
4.四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。
（二）手术医师分级
手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：
1.住院医师
（1）低年资住院医师：担任住院医师3年以内。
（2）高年资住院医师：担任住院医师3年以上。
2.主治医师
（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内。
（2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上。
3.副主任医师
（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4.主任医师
（三）各级医师手术权限
根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师的专业能力进行审核后授予相应的手术权限。
1.低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
3.低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
4.高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
5.低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
6.高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。
7.主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
（四）手术审批管理
手术必须按以下要求经审批后方可开展：
1.常规手术审批
（1）一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。
（2）二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。
（3）三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
（4）四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
2.特殊手术审批
（1）凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；
2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；
3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；
4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；
5、外院医师来本院参加手术者：异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；
6、可能导致毁容或致残的手术；
7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；
8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；
9、器官切除及大器官移植。
10、国家卫计委和省卫计委有其他特殊技术准入要求的。
（2）特殊手术须组织科内讨论，填写《特殊手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
（3）第④种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务科、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。
3.在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（五）监督管理
医院对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。对连续两年发生两起以上（或一年内发生两起以上）手术安全事件，经医院技术委员会人员讨论后，给予在原手术权限上降一级执行、直至取消其手术资格；对不适宜从事外科专业的，应劝其调整专业。如重新恢复手术级别，医院技术委员会考核后认定。
七、术前讨论制度
1.凡择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。
2.按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。
3.讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医务科人员参加。
4.凡危险性较大的的手术、新开展的手术、毁损性手术、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务科、业务副院长批准，必要时由医务科组织有关专家参与讨论。
5.讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主治医师补充。
6.制订手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。
7.讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确的结论，然后由科主任签字。
8.急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术方案、步骤、应对手术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。
9.术前讨论意见及结论应及时书写成术前讨论记录，由科主任审签。
八、死亡病例讨论制度
1．死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
2．特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。
3．死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科人员参加。
4．死亡病例讨论的目的是：分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。
5．死亡病例讨论的重点为：病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及过程的分析及意见，死亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。
6．死亡病例讨论会要有完整的讨论记录，整理后由科主任、主治医师签字确认，入病案存档。
7．不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录.
8.医院和科室应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
九、分级护理制度
1．护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
2．分级方法：患者入院后根据病情严重程度确定病情等级，根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级，依据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
3。护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医生制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作：
（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（4）提供护理相关的健康指导。
4．各级护理的分级依据及护理要点：
（1）特级护理
分级依据：
①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
③各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
护理要点：
①严密观察患者病情变化，监测生命体征；
②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
③根据医嘱，准确测量出入液量；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤保持患者的舒适和功能体位；
⑥实施床旁交接班。
（2）一级护理
分级依据：
①病情趋向稳定的重症患者；
②病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
④自理能力重度依赖的患者。
护理要点：
①每1小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
（3）二级护理
分级依据：
①病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
②病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
③病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
护理要点：
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
（4）三级护理
分级依据：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
护理要点：
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④提供护理相关的健康指导。
十、查对制度
（一）定义和基本要求
1.定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
2.查对制度涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
3.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
4.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
（二）临床科室
1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
（三）手术室
1．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。
2．实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。
3．手术切皮前，实行“暂停”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
4．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
5．除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
（四）药房
1．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。
（五）血库
1．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
2．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（六）检验科
1．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
4．检验后，查对目的、结果。
5．发报告时，查对科别、病房。
（七）病理科
1．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病历诊断。
4．发报告时，查对科别。
（八）医学影像科
1．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3．使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。
4．发报告时，查对科别、病房。
（九）康复理疗科
1．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2．低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3．高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针，
（十）供应室
1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2．发器械包时，查对名称、消毒日期。
3．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
4．高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
（十一）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3．发报告时查对科别、病房。
其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
十一、病历书写基本规范与管理制度
（一）病历管理制度
1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《侵权责任法》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院病案室负责全院急诊、住院病案的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。门（急）诊病历交由患者自行保管，医院保管的，保存期限至少15年；住院病历、急诊留观病历，由病案室设专人每日到各科室收回，进行登记、整理、装订形成病案，保存30年。
3.运行病历，无医疗操作时，病历应放在病历车里妥善保管；因工作须将病历带离科室时,应当由医生指定专人负责携带和保管。
4.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
5.医师应按照卫计委《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
6.保护患者隐私。因治疗需要，履行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因教学、科研需要，经病案室负责人批准后方可查阅。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，借用病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供证明材料后，经过医务科核准，可以根据需要提供患者部分或全部病历，其他院外单位一般不予外借。
7.病案室应严格执行病历的安全管理制度，有保管设施与具体措施。病历封存，或提供病历复印应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.病员出院（死亡），医务人员要认真、完整、及时填写病案首页信息，编码员及时、准确核对和修改编码，并注意检查首页各栏及病历的完整性，出院病历在72小时内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。
10.医院病案室专门从事住院病历管理医院开放病床位相配，并定期进行培训已提高业务水平。不得对回收的病历进行任何形式修改，依序整理装订病历，并按序排列后上架存档，
（二）病历书写基本规范
1.医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病及手术分类名称填写。
3.门诊病历书写的基本要求：
（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、工作单位或住所、药物过敏史挂号时填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均记载于病历上，由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
（3）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见并签字。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4.住院病历书写的基本要求：
（1）新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、医疗处理意见等，由医师书写签字。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
（3）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院录）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
（4）再次入院者应写再次入院病历。
（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
（6）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明处理方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病人和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊和会诊医师填写记录并签字。
（8）手术病员的术前准备、术前小结、手术记录、麻醉记录、术后记录均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
（9）凡移交病员需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
（10）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
（11）各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上
（12）出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及诊疗过程、效果、出院时情况、出院后处理措施和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。
（13）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病历诊断。死亡病历讨论也应作详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
十二、值班、交接班制度
1．各科室每天24小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。各级值班人员应当确保通讯畅通。
2．值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。
3．值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。
4．值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。
5．值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。
6．值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。
7．每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。
8．接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。
十三、新技术、新项目准入管理制度
（一）定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
（二）基本要求
1.医院拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。
2.医院应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。
3.医院应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。
4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。
5.医院应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。
6.医院应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
7.医院开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。
（二）新技术项目是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目：
1．临床上全新的诊疗技术方法或手段。
2．使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目（包括新的诊疗设备的使用）。
3．常规诊疗技术的新应用（包括药物）。
4．新的疾病或病型的发现与诊治。
5．使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目。
6．组织、器官移植技术项目。
7．其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。
8．超出当前诊疗常规规定范围的其它技术业务。
9．常规诊疗技术核心内容的改进和完善。
10．新医疗技术业务的引进（包括新的诊疗设备的使用）。
（三）我院对新技术项目临床应用实行三类准入管理：
1．第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。
2．第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》。
3．第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫计委审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫计委《第三类医疗技术目录》。
（四）项目申请者必须是我院在职人员并具备中级专业技术以上职称。必须认真填写《医院新技术新项目申请书》内容包括：新技术的目的、意义、内容、方法、实施方案计划、质量标准、应急预案等，并上报医务科。
（五）报告审批程序如下：
1．科室讨论、科主任签字；
2．医务科初审（一般新医疗技术业务）；
3．医院医院技术委员会审核；
4．院领导审批（重大新医疗技术业务项目）；
5．报卫生行政主管部门批准（新的诊疗科目和其它要求报批的新医疗技术业务项目）。
（六）新技术、新项目临床应用质量控制流程：
1．批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。
2．在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。
3．新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任应立即向医务科报告。
（1）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的。
（2）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。
（3）发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。
（4）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。
（七）新技术、新项目监督管理流程：
1．医务科作为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。
2．医务科定期追踪项目的进展情况，对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。
3．原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的《医院新技术、新项目申请书》。
4．各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务科汇报。每年11月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《医院新技术、新项目工作报告》，详细汇报开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务科对汇总情况进行有重点的抽查核实。
5．各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。
（八）医院应当根据医疗技术临床应用的实际情况，适时调整医疗技术项目。
1．将新技术项目转为常规技术项目。原则上，每年3月底对上一年度开展的新技术新项目进行审核，决定是否转为常规技术项目。
2．取消或终止在安全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适应的技术项目。
（九）特别规定：
1．属紧急救治病人的一般新医疗技术业务（如请外院专家手术），可直接报告医务科备案后施行；
2．新医疗技术业务的报批被视为新医疗技术评奖的必要条件。
十四、临床用血管理制度
1、临床医师应严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。
2、临床医师应严格执行《临床用血申请分级管理制度》。同一患者一天申请备血量少于毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在毫升至毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。急救用血除外。
3、临床用血前，经治医师应根据输血技术规范要求对患者进行传染性指标检测，对符合输血指征的应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，医院医务科或总值班同意、备案，并记入病历。
4、预约用血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三查七对”后，给病人采交叉血，试管上应贴条码标签，标签上注明病区、床号、姓名、住院号、于输血前一天送血库（急诊例外）。
5、输血科配血试验应建立标准操作程序，血液收领核查、入库登记及储存管理符合要求，建立健全输血科规章制度，并严格依照《医疗机构血液冷链管理技术规范》贮存、运输血液；输血科所备各型血液及血液制品，应有明显标志，按要求保存于不同温度冰箱或血小板振荡箱内，做好血液贮存冰箱的温度观察与记录。
6、临床用血由临床科室医护人员或专门人员持取血单及专用血液运输箱领取；取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果和血液有效期等各项内容，核对无误后方可将血液取出输血科。输血科不得为取血单项目填写不全、未按规定审批的用血发放血液。
7、临床科室医护人员给患者输血前，应严格执行核对手续，由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，记录输血开始和结束的时间，并将输血情况记入护理病历。输血中要监护输血过程，如出现输血反应等情况，立即停止输血，并报告主管医师和输血科。临床医护人员应对患者进行及时检查、治疗和抢救。输血科应按照既定流程查找原因，做好记录。
8、临床医师应认真书写输血治疗病程记录，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。输血治疗后病程记录有输注效果的评价。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、术后记录中出血与输血量要完全一致，输血量与发血量一致。
9、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科在4℃冰箱内至少保存24小时以上。
10、医院临床急救用血制度，在医院输血管理委员会的领导下，统一调度，确保临床的急救用血。
11、为确保临床用血规范化、科学化管理，医院建立临床用血管理考核制度，科室每月对用血情况自查，输血科每月对合理用血情况进行评价，医务科每季度对各科室用血情况进行考核，医院输血管理委员会每半年对全院用血情况进行检查。
十五、手术安全核查制度
（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前（三个阶段），共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
（五）实施手术安全核查的内容及流程。
1.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（六）注意事项：
1.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
2.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
3.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。
4.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是实施手术安全核查制度的第一责任人。
5.手术安全核查制度必须由手术医师（主刀或助手）、麻醉医师和手术室护士三方同时在场，共同完成三个阶段的核查。
十六、危急值报告制度
（一）“危急值”的定义
“危急值”是指某一检查、检验方法学的结果对临床诊断、治疗和预后有决定意义、临床必须作出处理的阈值。危急值报告制度
指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
（二）“危急值”报告制度的目的
1．“危急值”信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外和严重后果的发生。
2．“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
3．医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
（三）组织机构及职责
1．医院“危急值”管理工作组。
2．各临床、医技科室成立“危急值”管理工作小组，由科主任、相关业务骨干组成。
3．医院临床“危急值”管理工作组秘书负责全院“危急值”的日常管理工作。各临床、医技科室的“危急值”管理工作小组秘书负责各科室危急值”的日常管理工作。医务科负责对科室落实“危急值”管理制度监管情况进行督查
4．医院“危急值”管理工作组职责
（1）在医疗质量与安全管理委员会领导下进行工作，定期汇报全院“危急值”管理工作。
（2）修订我院的临床“危急值”管理制度。
（3）根据我院的实际情况审定开展临床“危急值”的项目及各项目数值范围的确定、增减与更改。
（4）组织全院医务人员进行临床“危急值”管理的相关知识、制度的培训。
（5）对科室落实“危急值”管理制度、职能部门对科室落实“危急值”管理制度监管情况进行督查。
（6）定期（每年至少一次）召开会议，对临床“危急值”管理工作进行总结、评价、分析,医院“危急值”管理水平。
5．科室“危急值”管理工作小组职责
（1）在科室质量与安全管理小组领导下开展科室“危急值”管理工作。
（2）制定科室“危急值”管理制度、报告程序和流程。
（3）负责对科室医务人员进行临床“危急值”管理的相关知识、制度的培训。
（4）对科室医务人员落实临床“危急值”管理制度情况进行检查、考核、整改、反馈等。
（5）根据科室实际情况，向医院“危急值”管理工作组建议增减与更改危急值的项目及数值范围。
（6）定期（每年至少二次）召开会议，对科室“危急值”管理工作进行总结、评价、分析,运用质量管理工具不断提升科室“危急值”管理水平。
（四）人员资质要求
从事“危急值”识别、报告、接获、处理等医务人员，必须依法取得相应专业技术资格，能够钻研技术，熟练掌握本专业业务技能，认真执行各项具体工作制度和技术操作常规。
1．医师。指依法取得执业医师、执业助理医师资格，经注册在本医疗机构从事医疗、预防、保健等工作的人员。
2．护士。指经执业注册取得护士执业证书，依法在本医疗机构从事护理工作的人员。
3．药学技术人员。指依法经过资格认定，在本医疗机构从事药学工作的药师及技术人员。
4．医技人员。指医疗机构内除医师、护士、药学技术人员之外从事其他技术服务的卫生专业技术人员。
（五）“危急值”项目
（一）心电图检查“危急值”报告范围
1．心脏停搏
2．急性心肌梗死
3．致命性心律失常
（1）心室扑动、颤动
（2）室性心动过速
（3）多源性、R-onT室性早搏
（4）预激综合征伴快速心室率、心房颤动
（5）Ⅱ°Ⅱ型及Ⅱ°Ⅱ型以上AVB
（6）大于3秒的心室停搏
（二）影像检查“危急值”报告范围
1．中枢神经系统：
（1）颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
（2）颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
（3）脑疝；
（4）脑出血或脑梗死复查，出血或梗塞程度加重，或近期片对比超过15%以上；
（5）急性重度脑积水。
2．循环系统：
（1）心包破裂；
（2）心包填塞；
（3）主动脉夹层；
（4）大量心包积液；
（5）纵隔血管破裂及出血；
3．呼吸系统：
（1）气管、支气管异物；
（2）压缩50%以上的液气胸，尤其是张力性气胸；
（3）肺栓塞、肺梗死；
（4）纵隔摆动；
（5）急性肺水肿
4．消化系统：
（1）肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血；
（2）肠系膜上动脉栓塞；
（3）急性出血坏死性胰腺炎；
（4）急性消化道穿孔，急性肠梗阻；
（5）食管异物；
（6）急性胆管梗阻；
（7）肠套叠。
5．五官：
（1）眼球破裂；
（2）眼眶及眼球内异物；
（3）视神经管骨折；
6．骨关节系统：
（1）多发性脊柱爆裂性骨折；
（2）多发性肋骨骨折伴中到大量液气胸；
（3）骨盆环多处粉碎性骨折；
（4）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形。
（三）超声检查“危急值”报告范围
1．急性外伤表明肝脾肾脏器破裂
2．疑为宫外孕或黄体破裂伴腹腔出血
3．胎儿宫内窘迫
4．大量心包积液合并心包填塞
5．前置胎盘大出血
6．急性出血坏死性胰腺炎
7．主动脉及腹主动脉夹层动脉瘤
8．睾丸扭转
（四）病理科“危急值”报告范围
1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变
2．恶性肿瘤出现切缘阳性
3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致
（五）内镜室“危急值”报告范围
1．消化道活动性大出血；
2．消化道穿孔
（六）检验科“危急值”报告项目和警戒值
1．细胞分析。
项目名称低值高值
白细胞：1.5×/L40×/L
血红蛋白含量（成人）50g/Lg/L
（新生儿）80g/L
血小板计数：30×/L×/L
2．凝血试验。
项目名称低值高值
3P（+）
凝血活酶时间30S
凝血酶原国际比值（抗凝者）INR3.5
激活部分凝血活酶时间70S
纤维蛋白原定量1g/L8g/L
3．血气分析
项目名称低值高值
酸碱度7..55
动脉二氧化碳分压20mmHg60mmHg
动脉血氧分压40mmHg
4．生化检验。
项目名称低值高值
血钾≤2.8mmol/L≥6.0mmol/L
血钠mmol/Lmmol/L
血氯80mmol/Lmmol/L
血钙1.6mmol/L3.5mmol/L
葡萄糖（血）：成人2.7mmol/L22.2mmol/L
新生儿2.2mmol/L16.6mmol/L
血肌酐umol/L（肾衰病人除外）
血清肌酸激酶同功酶正常3倍（u/L）新生儿科正常5倍
（CKMB）
肌钙蛋白cTnI1.0ng/ml
血淀粉酶u/L
5．微生物检验：无菌部位标本革兰氏染色发现病菌、无菌部位标本细菌培养细菌生长
6．其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。
（七）核医学科“危急值”报告范围
地高辛2.5ng/ml（六）“危急值”的识别、报告与处理
（六）“危急值”的识别、报告与处理
1．“危急值”的识别
检验、检查医技部门相关工作人员，要熟悉本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。每个工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围，了解临床意义。当检验“危急值”出现时，应立即检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求，察看近期相应检验结果，追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测。检查“危急值”的识别参照检验“危急值”的识别进行。出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。
2．“危急值”的报告
检验、检查科室工作人员发现“危急值”后，应立即电话通知护理部门（电话见附表），要告诉检查日期、科室及床号、住院号/门诊号、患者姓名、检查项目、危急值、复检结果等，并请对方复述一次。同时要及时、规范地在《医技科室“危急值”报告登记本》上记录检查日期、科室及床号、住院号/门诊号、患者姓名、检查项目、危急值、复检结果、检查人员、联系电话、联系电话时间、联系人、是否重新采集标本、登记人等内容。
3．住院患者“危急值”的处理
（1）病区护理部门接获检验、检查科室电话通知后，应立即通知经治或值班医师。同时要及时、规范地在《临床科室接获“危急值”报告登记登记本》上记录检查日期、科室及床号、住院号/门诊号、患者姓名、接获电话时间、查询报告时间、检查项目、危急值、标本是否正常，通知医生时间、通知何人、登记人、处理医生等项目。接获人还应负责跟踪落实并做好相应记录。如重新采集标本复检，也应做好相关记录。
（2）经治或值班医师接报告后，应立即通过信息系统查看检验、检查结果，并结合临床情况立即采取相应治疗措施，必要时向上级医师汇报。经治医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
4．门、急诊患者“危急值”的处理
门急诊护理部门接到门、急诊患者“危急值”报告电话后应立即通知门、急诊医生，并及时通知患者或患者家属到相应科室取报告并就诊。一时无法通知患者时，医院总值班报告，医院总值班接到报告后，应立即调取挂号信息查找通知患者。如仍无法查到患者应立即设法通过其他途径如公安、媒体等查找患者，必要时向分管院领导报告。门、急诊医师在接到报告后应立即采取相应的治疗措施，并及时在门急诊病历上记录。
5．其他特殊情况的处理
（1）门诊下班时间门诊患者的“危急值”直接电话报告总值班，由总值班查找通知患者去急诊就诊。
（2）首接负责制度，当医技部门工作人员通知到病区护理部门，而患者不在病区，正在其他部门接受治疗（如：在手术室手术、在血透室透析、已经转科等情况），接到通知的护理部门必须负责将“危急值“继续通知到相关科室。门急诊护理部门接到门、急诊患者“危急值”报告电话，发现患者已经住院时，必须负责将“危急值”继续通知到相关科室。
6．“危急值”报告流程图
（七）质控
1．临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。各科室“危急值”管理工作小组负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
2．文件下发之日起，“危急值”报告制度落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部、门诊部等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况定期进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
（八）临床科室职责
1．送检科室必须按照质量控制程序保证标本质量，包括标本的正确采集、储存、运送、交接、前处理等。
2．送检科室应为检查科室提供必要的病史资料，以作参考。
3．送检科室医师接到危急值报告时，应迅速反应、立即处置，密切观察病情，及时进行复查，并在规定时间内记录处置病程录和处置后观察。
（九）医技科室在危急值报告工作中应履行的职责
1．检查科室应向临床提供有关患者准备、标本采集的要求和标准。
2．检查科室在出现危急值时就应先确认仪器设备是否正常。
3．检查科室在出现危急值时，二人值班时应双人复查和核对，单人值班时须自己第二次仔细复查和核对。
4．检查科室在确认无误后，应第一时间与送检医师（科室）联系，报告危急值并做好详细的危急值登记工作。
（十）考核与奖惩
医务科定期组织对各科室落实“危急值”管理制度监管情况进行督查，内容包括各项填写是否齐全、内容是否完整，报告时间是否及时，临床处理是否正确、及时，并按医疗管理相关规定，对《危急值报告制度》的落实情况进行奖惩。
十七、抗菌药物分级管理制度
1．医院实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
2．对经过抗菌药物临床应用培训和考核合格后的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。其中非限制使用级抗菌药物的处方权限于住院医师，限制使用级抗菌药物的处方权限于主治医师以上专业技术职务任职资格的医师，特殊使用级抗菌药物的处方权限于副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，并经抗菌药物管理工作组认定的特殊使用级抗菌药物临床会诊专家会诊同意。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
3．特殊使用级抗菌药物临床应用审批程序：
（1）患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征和确凿依据，由具有高级专业技术职务任职资格的医师填写“医院特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单”，并邀请特殊使用级抗菌药物临床会诊专家组的专家会诊。医院特殊使用级抗菌药物临床会诊专家组成员名单如下：周维华、杨爱平、周宝勤、吴震、钟远军、徐建华。
（2）专家会诊同意后，申请人由OA系统向抗菌药物管理工作组提出申请。在抗菌药物管理工作组及医务科审批同意后由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方（含用药医嘱），并做好相关病历记录。
（3）药师按要求审核处方后方可发药。
（4）紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。如需继续使用，须经特殊使用级抗菌药物临床会诊专家组专家会诊同意、抗菌药物管理工作组审批同意。
4．特殊使用级抗菌药物临床应用基本原则
（1）临床医师在使用特殊使用级抗菌药物时要严格掌握适应证，特殊使用级抗菌药物不能作为预防性用药。
（2）特殊使用级抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制使用级抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用级抗菌药物。
（3）危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家会诊同意后，可以使用特殊使用级抗菌药物，但经验性用药不得超过5天。
（4）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
5．所有应用特殊使用级抗菌药物的病例必须做病原学检查，所有治疗用限制使用级抗菌药物的病例原则上也必须做病原学检查。
6．抗菌药物管理工作组每月对合理应用抗菌药物及按照要求送检的情况进行督查。根据督查结果，参照《医院医疗管理规定》中有关规定进行处理。
十八、信息安全管理制度
（一）定义及基本要求
1.定义指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。
2.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。
3.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。
4.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。
5.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。
6.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
7.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。
8.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。
（二）计算机安全管理
1．医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。
2．未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网管中心技术人员进行。
3．计算机的软件安装和卸载工作必须由网管中心技术人员进行。
4．计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5．医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交网管中心负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
6．医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知网管中心技术人员负责处理。网管中心应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7．医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
（三）网络使用人员行为规范
1．医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
2．医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3．未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4．未经允许，不得私自添加、医院网络有关的软件。
5．未经允许，医院医院网络资源。
6．未经允许，医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7．未经允许，医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
8．不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9．医院网络安全及正常运行的活动。
（四）网络硬件的管理
网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。
1．各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。
2．不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。
3．未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。
4．不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。
（五）软件及信息安全
1．计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。
2．管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。
3．网络资源及网络信息的使用权限医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。
4．网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。
5．医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。医院数据信息获取不正当利益。
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