一、目录
本节共分三部分：第一部分是气胸的不典型表现；第二部分是气胸的误诊分析；第三部分是特殊情况（月经期气胸等）。
二、气胸的不典型表现
由重医院总结的《不典型自发性气胸例误漏诊的教训》将气胸误漏诊的原因概括为5种。第一种由于病人年轻、症状轻微被漏诊，共14例；第二种因为被COPD或肺心病等原发疾病所掩盖而被漏诊，共27例；第三种是由于表现为肺外表现被漏诊，共48例；第四种是由于体征不典型；未作对比、背部、腋下查体被漏诊，共19例；第五种情况是首次胸透未发现以及病变小，技术问题等被漏诊，共14例。
其中被COPD或肺心病等原发疾病所掩盖而被漏诊的27例病例中，13例是因为延误诊断而死亡。其中1例老年COPD患者下楼活动后,突然气急加重,氨茶碱等治疗无缓解而住院,未作仔细体检和胸透,气胸漏诊,很快昏迷、休克，药物治疗无效。临终时诊断性胸穿抽出大量气体,因延误诊断导致死亡。此类患者气胸症状常被基础疾病的症状掩盖,或与之重叠,但症状突然加重是其特点。不能用感染等原因解释时,应考虑气胸。仔细全面的胸部体格检查不难发现气胸的体征,及时胸透或诊断性胸穿,可以避免误诊和漏诊。另一例老年肺心病患者便秘,用力大便后突然气急、紫绀、大汗,随之昏迷,支气管解痉剂和呼吸兴奋剂等治疗无效,6小时后经详细体检检查疑诊右侧气胸,立即胸穿抽气和胸腔闭式引流,转危为安。
在48例肺外表现而漏诊的病例中，23例是心动过速、大汗；5例是发生休克，强心、抗休克治疗无效,经仔细体检,诊断性胸穿确诊为气胸,胸穿抽气或闭式引流后,出汗停止,心率恢复正常,休克纠正；7例出现腰背痛怀疑肾脏病变；3例有急性腹痛而疑诊急腹症；2例吞咽困难怀疑食道癌；8例出现意识障碍,呈进行性加重,用呼吸兴奋剂、抗肺脑合剂治疗无效,后经仔细体检发现气胸体征,胸穿抽气后意识迅速转为清醒。上述患者出现肺外症状,由于体检不全面,遗漏胸部异常体征,未做胸透,导致误诊。由于肺外表现导致气胸误漏诊是个普遍问题。除上述重庆医科大学报道的48例以外，还有济医院报道的22例，医院报道的13例，一共83例。这83例肺外表现症状统计结果如下：心动过速、大汗淋漓35例；休克7例；呼吸衰竭、意识障碍9例；胸痛6例；腹痛7例；腰痛8例；吞咽障碍4例。
三、气胸的误诊分析
（一）气胸误诊为某病
1.COPD并发气胸
医院和医院曾联合报道年1月到年1月共收治COPD并气胸70例，误漏诊2l例，误诊率是30％，COPD合并气胸是很难诊断的。
对误漏诊2l例的临床表现进行统计：临床表现为呼吸困难突然加重+濒死感、端坐呼吸、大汗淋漓，精神紧张等症状6例；呼吸困难+咳嗽、咳痰7例；呼吸困难+神经精神症状、神志改变3例；呼吸困难伴低血压2例；呼吸困难伴高血压2例，呼吸困难伴胸痛1例。
对误漏诊2l例的体征进行统计：21例均有紫绀，所以紫绀是气胸的一个必要特点。气管移位4例，患侧呼吸音降低7例，双侧哮鸣音9例。一般气胸应该表现为患侧呼吸音降低，气胸患侧呼吸音降低的原因是由于气体隔离和通气量下降，这两个因素是互相影响。呼吸音降低是诊断气胸很重要的一个体征。但是在C0PD的时候，这个体征可能是因为病侧C0PD呼吸音又降低，所以不太明显。对误漏诊2l例的气胸情况进行统计：肺萎陷程度：肺压缩小于20％的3例、20％～50％的12例，其中局限性气胸的4例。大于50％的6例。气胸的部位：左侧6例，右侧12例，双侧3例。气胸类型：闭合性气胸6例，交通性气胸7例，张力性气胸8例。
误诊的情况：误诊为C0PD急性发作(合并肺部感染)7例，误诊为哮喘急性发作6例，原因COPD的基础病是支气管哮喘或喘息性慢性支气管炎，当合并气胸，出现呼吸困难加重、端坐呼吸、大汗淋漓、紫绀、双肺哮鸣音时，很容易想到哮喘发作加重，听诊双侧哮鸣音不等，患侧呼吸音比健侧呼吸音低，可有气管移位。虽然都是哮鸣音，但是哮鸣音患侧的哮鸣音比健侧要降低，经诊断性胸穿抽气或X线检查确诊。误诊为冠心病(心肌梗塞、心绞痛)3例、误诊为高血压2例。本病与冠心病（心肌梗死）的临床表现类似，可有呼吸困难、血压波动、心电图有病理性Q波，故易被误诊为冠心病；又因缺氧可致血压增高而误诊为高血压。本组误诊心肌梗死2例，心绞痛1例，高血压2例。上述5例中,2例床旁X线检查确诊；2例并发高血压病人，经胸部X线或胸部CT确诊；1例急诊科诊断心肌梗死进行扩冠，2小时无效，且病情加重，病人出现昏迷，经呼吸科会诊，发现患侧呼吸音降低，而做X线检查确诊。误诊为肺性脑病3例，原因是COPD出现神志改变。1例先有右侧胸痛，呼吸困难，继而昏迷，急诊科气管插管以及呼吸机辅助呼吸并转呼吸科，查体有患侧皮下气肿、呼吸音降低，立即做诊断性穿刺，抽出压力很高的气体确诊。1例双肺有哮鸣音，但患侧低于健侧，经做诊断性穿刺确诊。1例是床旁X线确诊。呼吸困难加重伴紫绀7例。胸片确诊6例，CT确诊1例。COPD合并局限性气胸4例，胸片确诊3例，CT确诊1例。COPD患者因胸膜增厚粘连，但易被忽视，且伴有肺大泡，气胸体征不典型，胸片检查因肺野内透光度较高，诊断也有困难。误诊时间：半小时到二十六小时。
确诊情况：误漏诊的2l例全部符合COPD诊断标准。18例胸片确诊(其中4例张力性气胸是紧急行诊断性胸穿抽出压力很高的气体确诊后，再作X线胸片检查)，3例胸部CT确诊。
经验教训：（1）COPD+神志改变、紫绀。（2）双侧胸部对比四诊，常规X线检查，必要时CT检查。（3）COPD+哮喘，仔细查双侧哮鸣音是否均等。COPD呼吸困难加重，出现病理性Q波，应与冠心病鉴别。下列情况应想到气胸：（1）突然出现的呼吸困难和咳嗽；（2）经常规平喘治疗呼吸困难不能缓解；（3）突然出现胸痛或刺激性干咳；（4）局限性呼吸音消失者；（5）气管移位。对以上患者应该详细询问病史和仔细查体，及时行胸片或CT检查，以减少误漏诊。
2.心肌梗死、哮喘
气胸误诊为心梗。气胸时心电图可显示QRS额面电轴右移，心前导联R波电压减低，QRS波振幅降低，T波倒置，少数情况下，胸片未显示气胸征象，更易误诊，此时应注意与心肌梗死相鉴别。下面是误诊心肌梗死的一个病例。患者，男，65岁。因晨练后出现左侧胸前区隐痛不适、胸闷、气喘、咳嗽半日入院。既往有慢性支气管炎病史20年，高血压15年，冠心病5年。查体：端坐呼吸(平躺或左侧卧位时胸痛、胸闷剧烈)。颈静脉充盈，气管居中．左侧胸廓饱满．左侧第5肋间以下语颤减弱．呼吸音消失，右侧呼吸音增强。辅助检查：胸片示：慢性支气管炎、肺气肿、心影增大。心电图：avL、V3、V4、V5呈QS波。心肌酶谱正常，入院诊断：急性前壁心肌梗死，慢性支气管炎，肺气肿。给予吸氧，溶栓、止痛等治疗后，呼吸困难、气喘、胸闷未见好转，强迫性右侧卧位。再次拍胸片仍提示慢性支气管炎、肺气肿，未见气胸征象。继续按心肌梗死治疗，未见好转。于住院第6日行右侧卧位胸部CT扫描，见双肺野透亮度明显增高。双肺纹理稀疏，其中左肺与胸壁间呈不规则半月形透光影，其内未见肺纹理。提示肺气肿、左侧气胸。修正诊断：左侧气胸．慢性支气管炎，肺气肿，冠心病。给闭式引流，气喘、胸闷、呼吸困难迅速缓解，复查心电图，前壁心肌梗死图形消失。
气胸误诊为哮喘。喘息型气胸14例：基础病：有喘息型支气管炎、肺气肿、肺心病8例，支气管哮喘5例，妊娠期喘息1例。诱发因素:剧烈咳嗽7例，用力提物3例，激动1例，无确切诱因3例。临床表现：急骤起病11例，突发气喘、端坐呼吸、大汗淋漓。缓慢起病3例，又在原有症状如咳嗽、呼吸困难等基础上出现气喘逐渐加重。14例均无典型气胸体征。误诊原因：（1）以呼吸困难、气喘为主要症状，颇似哮喘急性发作。（2）查体不够仔细，因该类患者既往有反复哮喘发作史，未仔细查体先入为主的做出哮喘发作之诊断。（3）因哮喘反复发作者，合并有严重肺气肿，双肺呼吸音低，致使气胸体征不典型。（4）气胸发作时，支气管扭曲或被压迫产生喘鸣而掩盖气胸征象。教训：（1）突然发生的呼吸困难、喘息，尤其是曾经发生过气胸者，应仔细查体，了解有无气管偏移或两侧呼吸音不一致。（2）凡COPD患者呼吸困难呈进行性缓慢加重而正规治疗症状不缓解者，应考虑气胸。（3）若气胸体征不典型，经正规治疗哮喘不好转，应及早行X线胸片检查或诊断性穿刺。
3.急腹症
右侧气胸误诊为急性胆囊炎13例。临床表现方面，全部病例均有中上腹和右上腹阵发性疼痛，伴轻微胸痛5例，右背部放射痛3例，少量咳嗽5例，发烧3例，无胸闷、气急等症状。13例均有右上腹压痛，其中5例伴莫菲（Murphy）征阳性。腹部B超检查：胆囊肿大、胆囊壁毛糙各5例，胆囊壁增厚3例，伴胆囊结石5例。白细胞检查结果略过。结果所有病例均于入院23小时内经X线胸片或胸部CT检查确诊，经胸腔穿刺抽气及胸腔闭式引流术、吸氧、抗感染治疗后痊愈出院。平均住院5.6天，最长14天。
胃痉挛1例。患者，男，23岁，保安。20分钟前，体能训练时突然剑下剧痛，卧位时疼痛加重，前倾位稍缓解，考虑胃肠痉挛，给予肌注山莨菪碱无效果无缓解。上级医师复查：气管左偏，右胸叩鼓音，呼吸音消失，左胸呼吸音增强。立即摄胸片：右侧自发性气胸，右肺压缩85％。行闭式引流术，腹痛明显缓解，6天后右肺复张，症状消失出院。
泌尿系结石。患者，男，35岁。患者1天前无明确诱因出现左中腹部疼痛，持续性，难以忍受，自服抗生素，腹痛无明显好转。查体：精神较紧张，左中上腹有压痛，左肾区有叩击痛。拟诊为腹痛待查（泌尿系结石），经消炎、解痉、补液等处理，病情未见明显好转。入院后超声无异常。追问病史，诉1天前一次咳嗽时突感胸痛，不久疼痛自行缓解，但活动后有呼吸困难。遂予X线透视：左侧气胸；胸片：明确诊断。穿刺抽气等治疗，第五天痊愈出院。
（二）某病误诊为气胸
1.肺大疱
肺大疱的形成：肺大疱是一种局限性肺气肿，是支气管部分阻塞所致，使气体进入肺泡容易而排出困难，肺泡内压力升高导致肺泡破裂，多个肺泡融合在一起而形成的。多见于慢性阻塞肺病、支气管哮喘、严重肺结核及尘肺并肺部感染患者。自发性气胸也是此类患者常见的并发症，因其临床表现不典型，常被误诊。
肺大疱与气胸的鉴别：（1）起病方式：肺大疱发病缓慢，而自发性气胸发病较急剧，多有摒气、体力活动、剧咳等诱因。（2）自发性气胸内侧可见萎缩的肺组织，气胸部位肺纹理则消失；肺大疱往往可见较清晰的弧形边缘。（3）转动体位透视或加照侧位片也易区别气胸和肺大疱。亦可进行动态观察，若为气胸，则气体可逐渐吸收，低密度区逐渐消失；肺大疱则长时间存在，无变化或稍有变化。（4）局限性自发性气胸可有突然加重的呼吸困难、紫绀、胸痛等。而肺大疱长期有胸闷、气短，无突然加重、胸痛及牵涉痛。（5）用胸穿人工气胸器测压力，肺大疱可在“0”左右，气胸多在5cm以上。
误诊病例：患者，女50岁，胸部X线及CT均支持“气胸”诊断。但经做腔闭式引流术，开始有少量气体逸出，后引流气体减少，引流瓶液面仅有轻微波动。考虑可能为肺大泡，即行剖胸探查术。术中见肺大泡。术后病理诊断：先天性肺囊肿。患者，男，41岁，胸片支持“气胸”诊断。CT确定肺大疱。手术证实。患者，男，67岁，胸片支持“气胸”诊断，行闭式引流，发生张力性气胸死亡。后CT证实为肺大疱。
2.膈疝
巨大膈疝误诊为液气胸1例。患者，男,60岁，因左侧腹痛、气喘、恶心、呕吐2天入院。查体：端坐位，气促状，口唇微绀，气管右移。左胸廓饱满，呼吸运动及语颤减弱，左中上肺叩鼓音，下肺实音，左肺呼吸音消失，左下肺可闻及肠鸣音，右肺呼吸音增强。心界向右移位。胸片示：右肺第4肋水平见一液平长约10cm；，左肺第前4肋水平见一液平长约10cm。其上方见一弧形均匀透光区，内未见肺纹理，其上方见一弧形均匀透光区，内未见肺纹理，左上肺见小片状阴影，气管、纵隔、心脏均向右显著移位，右肺纹理粗乱。意见：左侧液气胸，肺受压约95%；左上肺结核（以增殖为主）。胸部CT示：左侧大量液气胸，左肺大部受压，左上肺结核。入院后按“左侧液气胸”先后行3次胸穿；予抗感染、抗痨；闭式引流；症状未见缓解。第3日后做钡餐检查，证实膈疝。转外科行膈疝修补术。术中见胃底、胃体大部、横结肠、大网膜及脾脏等疝入左胸膜腔，与侧胸壁粘连，胃高度扩张，左肺绝大部受压，左膈肌食管裂孔缺损约8×8cm。回纳腹内脏器，修补膈肌裂口，放置左胸闭式引流管及腹腔引流管。术后2周病愈出院。
经验教训：（1）有呼吸、消化两系统症状；（2）呼吸音消失伴有肠鸣音是膈疝的症状；（3）过分相信放射科的报告；（4）液气胸破坏了负压状态，容易抽气抽液。（5）出现急性胸腹痛、气促不能平卧、伴顽固性恶心呕吐，应考虑膈疝之可能。（6）确诊：钡餐检查。
3.食管破裂
病例：患者，男,32岁,昨日因晕车后恶心，呕吐胃内容物数次,持续上腹不适，今日来诊，经查心电图正常。予胃复安，维生素B6及补液无缓解。并间断呕吐少许胃内容物。7小时后再次来诊，予雷尼替丁等处理后仍未好转。20小时后患者胸闷不适加剧，第3次来急诊，胸透示左侧液气胸而收住院。查体：血压测不到，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓，气管居中，左胸廓略膨隆，语颤减弱，左上肺叩诊鼓音，下肺浊音，左肺呼吸音低，右肺正常，心率次/分。入院后经闭式引流，引出ml褐色脓液，内有食物残渣。行食管造影，发现食管下段有造影剂流向胸腔内，确诊食管下段破裂引起的脓气胸，转入胸外科手术治疗。
讨论：食管自发性破裂是指非外伤引起的食管破裂，为少见的急性胸部疾患，常易误诊或延误治疗，严重危及生命。在剧烈呕吐后发病。常被误诊为急性胃、十二指肠溃疡穿孔，液气胸、脓胸、急性胰腺炎、心肌梗死、急性阑尾炎等。误诊率高达74%-84%，死亡率28.5%。
四、特殊类型气胸（月经性气胸）
病例：患者，女，20岁。因反复发作胸闷、气急、呼吸困难，5年来以上症状反复发生7次，间隔3～6个月不等。均在月经来潮前2～12小时发生。曾诊断为先天性肺发育不良、自发性气胸。每次经左侧胸腔抽气等治疗缓解。查体：端坐位，呼吸急促，口唇发绀，气管向右偏移，左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤消失，叩诊过清音，呼吸音消失，心率/min，律齐。X线胸片：左侧气胸，肺压缩90%，经胸腔间断抽气治疗5天后，肺压缩30%，诊断月经性气胸而转外科手术治疗。左肺被膜破损处组织病理学检查：子宫内膜异位。随访4年无复发。
讨论：月经性气胸是年由Maurer等首先报告的，至今虽然发生机理不十分清楚，但是，由于子宫内膜异位于肺、胸腔或横膈，随月经周期变化而发生气胸无疑。临床表现：气胸的发生与月经关系十分密切，绝大部分发生在月经前后24～48小时内；每次气胸发生均伴有月经来潮，而并非每次月经来潮都有气胸发生；非月经期和停经期(妊娠期、药物治疗性假孕期)则无气胸发生。
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