小执医整理的实践技能知识点，必须学习
十、心肺复苏术
通过人工方法建立人工循环与人工呼吸，以保证心脏、呼吸骤停患者一定的平均动脉压、血液循环及血氧饱和度，保证心、脑等重要脏器的氧供，防止脑死亡及猝死，促进自主循环及自主呼吸的建立与恢复。
各种原因导致的心脏、呼吸骤停的患者。
无绝对禁忌证。胸外按压的禁忌证有胸壁开放性损伤、肋骨骨折、严重张力性气胸、心脏压塞等。
1.接到呼救信息到达床边(现场)，首先判断环境的安全性，住院患者将隔布拉起以保护患者，减少对其他患者的病情影响。
2.判断患者意识，用双手轻拍患者的肩部，同时对着耳部大声呼叫：“醒醒!”“喂!你怎么了?”患者无任何反应，确定意识丧失。
3.快速检查患者的大动脉搏动及呼吸。施救者位于患者右侧，一手示指与中指并拢置于患者甲状软骨旁开2-3cm处的颈总动脉走行部位，稍用力深压判断大动脉搏动，同时将左侧面部贴近患者的口鼻部，感知有无自主呼吸的气息，眼睛看向患者胸廓，判断是否有呼吸运动。判断用时不超过5秒钟。并准确记录事件发生时间。
4.确定患者自主心跳、自主呼吸消失，立即呼叫，高声呼叫：“来人啊！喊医生！推抢救车！取除颤仪！”
5.将患者放置复苏体位，仰卧于硬板床或在普通病床上加复苏垫板，松解患者衣扣及裤带，充分暴露患者前胸部。因床面过高不便于实施操作时，应立即在床旁加用脚踏凳或直接跪在病床上实施急救。
6.实施胸外心脏按压
(1)按压部位：胸骨中下1/3处(少年儿童及成年男性可直接取两侧乳头连线的中点)。
(2)按压方法：一手掌根部放置在按压点上，紧贴患者的胸部皮肤，手指翘起脱离患者胸部皮肤。将另一手掌跟重叠在接触按压部位的手掌根背部，手指紧扣向其掌心部，上半身稍向前顷，双侧肘关节伸直，双肩连线位于患者的正上方，保持前臂与患者胸骨垂直，用上半身的力量垂直向下用力按压，然后放松使胸廓充分弹起。放松时掌根不脱离患者胸部皮肤，按压与放松的时间比为1：1。
(3)按压要求：成人按压时使胸骨下陷5~6cm，按压频率为~次/分。连续按压30次后给予2次人工呼吸。有多位施救者分工实施心肺复苏术时，每2分钟或5个周期后，可互换角色，保证按压质量。
7.检查口腔、清除口腔异物及义齿。用右手拇指及示指捏住患者下颏处向下拉，打开口腔，取出义齿并检查有无口腔异物，如有异物需要清除，轻轻将患者头部转向右侧，用右手拇指压住患者的舌，将左手示指弯曲约90°从左侧口角处插人患者口腔内，将异物抠出，清理完毕轻轻将患者头部转回。
8.开放气道是有效实施人工呼吸的前提，应用仰头举颏法或仰头抬颈法(仰头抬颈法禁用于有颈部损伤的患者)打开气道，要求患者耳垂和下颌角连线与地面成90°。
(1)仰头举颏法：施救者将左手小鱼际置于患者前额眉弓上方，下压使其头部后仰，另一手示指和中指置于下颏处，将下颏向前上方抬起，协助头部充分后仰，打开气道。
(2)仰头抬颈法：施救者右手置于患者颈项部并抬起颈部，左手小鱼际放在前额眉弓上方向下施压，使头部充分后仰，打开气道。
9.实施人工呼吸。常用口对口人工呼吸法，有条件可采用气囊-面罩简易呼吸器实施人工呼吸。对口唇受伤或牙关紧闭的患者，应采取口对鼻人工呼吸法。
(1)口对口人工呼吸：在患者口部覆盖无菌纱布或一次性屏障消毒面膜(施救者戴着一次性口罩时不需要覆盖无菌纱布，可直接吹气)，施救者用左手拇指和示指堵住患者鼻孔，右手固定患者下颏，打开患者口腔，施救者张大口将患者口唇严密包裹住，稍缓慢吹气，吹气时用眼睛的余光观察患者胸廓是否隆起。每次吹气时间不少于1秒，吹气量-mL，以胸廓明显起伏为有效。吹气完毕，松开患者鼻孔，使患者的胸廓自然回缩将气体排出，随后立即给予第2次吹气。吹气2次后立即实施下一周期的心脏按压，交替进行。心脏按压与吹气的比例为30：2。
(2)口对鼻人工呼吸：施救者稍用力抬起患者下颏，使口闭合，先深吸一口气，将口罩住患者鼻孔，将气体通过患者鼻腔吹入气道。其余操作同口对口人工呼吸。
10.有效性评估。以心脏按压：人工呼吸为30：2的比例实施五个周期的操作，总用时不超过2分钟。五个周期操作完成后，立即判断颈动脉搏动及呼吸，评估复苏是否有效。
评价心肺复苏成功的指标：①触摸到大动脉搏动；②有自主呼吸；③瞳孔逐渐缩小；④面色、口唇、甲床发绀逐渐褪去；⑤出现四肢不自主活动或意识恢复。
11.患者大动脉搏动及自主呼吸恢复，整理患者衣服，如患者意识恢复对患者进行语言安慰，开始进行高级复苏环节。
1.对于老年患者，胸外心脏按压的深度不宜过深，以防发生肋骨骨折等压伤事件影响复苏术的进行。
2.口对口吹气时速度不宜过快，吹气压力不宜过高，以免引起急性胃扩张或胃胀气而影响复苏效果。
3.连续实施五个周期的复苏后必须进行有效性评估。
4.多人实施复苏术时，必须完成五个周期的复苏操作后才可进行角色互换。
5.复苏过程中除颤仪或自动体外除颤器(AED)到位，应立即进行非同步直流电复律，电击后立即实施心脏按压，如未复苏成功，待五个周期的按压后可进行第二次电复律。
十一、气囊-面罩简易呼吸器的使用
代替口对口人工呼吸，对呼吸骤停的患者实施人工呼吸。
1.各种原因导致的呼吸停止或呼吸衰竭需要急救者。
2.临时替代呼吸机用于已实施机械通气的患者需要暂时脱离呼吸机者。
各型气胸的患者应慎用或禁用。
检查气囊-面罩简易呼吸器各装置是否无破损，单向活瓣工作正常，管道通畅。
1.简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10L/min。
2.患者取去枕仰卧位，清除口腔分泌物，摘除假牙，头后仰打开气道。
3.施救者站在患者头顶处或头部一侧，一手托起患者下颌，使患者头后仰以打开气道，将气囊面罩尖端向上罩在患者的口鼻部。
4.一手以“CE"手法固定面罩(C法——拇指和示指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气；E法——中指、无名指和小指放在患者下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅)，另一手用拇指与其余四指的对应力挤压简易呼吸器气囊，每次挤压时间大于1秒，单次通气量成人为-mL，频率为12-16次/分，按压和放松气囊的时间比为1：(1.5~2)。
1.面罩要紧扣住口鼻部，避免漏气。
2.若患者有自主呼吸，应与之同步，在患者吸气时挤压气囊。
3.气管插管或气管切开的患者使用简易呼吸器时，应先吸出痰液，再通过连接管将呼吸器与气管导管连接。
4.使用时应注意感受气道阻力，阻力过大可能有呼吸道阻塞，应及时查明原因并子以解除。
5.使用中应注意观察患者面色、口唇颜色，胸廓起伏情况，监测生命体征和血氧饱和度。
十二、导尿术（男、女）
通过医生的专业操作，借助于导尿管，协助患者排空膀胱，或持续引流尿液，便于护理被动体位的患者，或用于精确记录患者每日的尿量。[适应证]
1.发生尿潴留或尿失禁的患者。
2.盆腔内器官手术前，以排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
3.抢救休克或危重患者时，便于精确记录患者的尿量，检测尿比重等。
4.接受外科手术者，或因其他操作需要实施全身麻醉者。
5.意识障碍的患者。
6.泌尿系统疾病手术后，为协助膀胱等部位切口的愈合。
7.进行尿道或膀胱造影前或进行膀胱灌注治疗。
有各种原因导致的严重的尿道狭窄的患者。
1.核查患者信息，并进行膀胱叩诊了解尿潴留程度。向患者说明导尿的目的，取得患者的配合。
2.清洗双手，戴好帽子、口罩。
3.根据患者性别准备一次性导尿包(内有弯盘2个、治疗碗1个、镊子2把、卵圆钳1把、消毒棉球2袋、石蜡油棉球1袋、无菌手套1副、检查手套1只、双腔气囊导尿管1根、洞巾1块、垫布1块，10mL一次性射器1个、纱布2块、尿袋、无菌标本试管1个等)，并根据导尿的目的准备标本瓶等物品。
(一)男患者导尿术
1.携带导尿物品至患者床旁，告知房间内除患者以外的其他人员暂时离开，关闭门窗，拉上隔帘(或用屏风遮挡)以保护患者隐私。
2.协助患者退下对侧(左侧)裤腿盖在近侧(右侧)腿上，将盖被斜盖在对侧(左侧)腿上以保暖。
3.嘱患者取仰卧位，双腿稍屈膝外展，露出外阴，将尿垫垫于臀下。
4.打开一次性无菌导尿包，将弯盘放于患者两腿之间，取消毒棉球1包倒入弯盘内的右侧，左手戴手套，右手用镊子夹取消毒棉球，依次擦洗阴阜、阴茎、阴囊，左手用纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟。用过的棉球放在弯盘内左侧，每个棉球只能用一次，第一次消毒完毕，脱下手套放入弯盘内，与弯盘一并移至床尾。
5.将打开的一次性无菌导尿包移至两腿之间，双手戴好手套，铺洞巾(洞巾的下缘连接导尿包包布形成临时无菌区)。
6.检查导尿管是否通畅，气囊是否漏气。撕开石蜡油棉球包，用石蜡油棉球润滑导尿管前端18-20cm后放于治疗盘内。撕开消毒棉球包，将消毒棉球倒入弯盘内右侧。
7.左手取纱布扶起阴茎使之与腹壁成60°夹角，将包皮后推露出尿道口，进行第二次消毒，由尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟，用过的棉球放在弯盘内左侧(禁止与尚未使用的消毒棉球接触)，每个棉球只用一次。
8.啊患者放松并张口呼吸。将导尿管端置于治疗盘内，右手持卵圆错夹住导尿管的前段轻轻插入尿道口后，缓慢向尿道内插入20~22cm，插入过程中注意观察患者的表情，询问有无不适，见尿液流出后再插入1-2cm，然后固定导尿管，将尿液引流入治疗盘内，仔细观察尿液外观，需要时留取尿标本，嘱患者放松。
9.导尿结束，缓慢拔除尿管，用纱布擦净外阴。
10.如需留置导尿管，用注射器向气囊管内注入无菌水约10mL，牵拉一下导尿管观察是否已固定，连接一次性尿袋，尿袋引流管用别针挂于床旁，将尿管标识粘贴在引流管上。
11.撤去导尿用物品，脱下手套后协助患者穿好裤子，盖好被子，告知患者导尿结束，询问患者有无不适、需要及疑问。拉开床间隔帘(或撤去屏风)。
12.妥善处理导尿用物品，记录导尿量、尿液外观特征等，如留有标本及时送检。
(二)女患者导尿术
1.携带导尿物品至患者床旁，告知房间内除患者以外的其他人员暂时离开，关闭门窗，拉上隔帘(或用屏风遮挡)以保护患者隐私。
2.能自理的患者，嘱其清洗外阴，不能完成的患者，协助其清洗外阴。
3.协助患者退下对侧(左侧)裤腿盖在近侧(右侧)腿上，将盖被斜盖在对侧(左侧)腿上以保暖。嘱患者取仰卧位，双腿稍屈膝外展，露出外阴，将尿垫垫于臀下。
4.打开一次性无菌导尿包，将弯盘放于患者两腿之间，取消毒棉球I包倒入弯盘内的右侧，左手戴手套，右手用镊子夹取消毒棉球，进行第一次消毒，消毒顺序是由上至下，由外向内，阴阜→两侧大阴唇→两侧小阴唇→尿道口，最后一个消毒棉球消毒尿道口至肛门。用过的棉球放在弯盘内左侧，每个棉球只能用一次，第一次消毒完毕，脱下手套放入弯盘内移至床尾。
5.将打开的一次性无菌导印包移至两腿之间，双手戴好手套，铺洞巾(洞巾的下缘连接导尿包包布形成临时无菌区)，将未使用的弯盘放置于会阴部。
6.检查导尿管是否通畅，气囊是否漏气。撕开石蜡油棉球包，用石蜡油棉球润滑导尿管前端18~20cm后放于治疗盘内。撕开消毒棉球包，将消毒棉球倒入弯盘内右侧。
7.以左手拇、示指分开并固定小阴唇，右手持镊子夹住消毒棉球进行第二次消毒，顺序是尿道口→两侧小阴唇→尿道口，每个部位用一个消毒棉球，每个棉球只用一次。污染物放于床尾弯盘内。
8.嘱患者放松并张口呼吸，左手固定小阴唇，将导尿管尾端置于治疗盘内，右手持卵圆钳夹住导尿管轻轻插入尿道内4~6cm，插进过程中注意观察患者的表情，询问有无不适，见尿液流出后再插入1-2cm，然后固定导尿管，将尿液引流入治疗盘内，仔细观察尿液外观，需要时留取尿标本，嘱患者放松。
9.导尿结束，缓慢拔除尿管，用纱布擦净外阴。
10，如需留置导尿管，用注射器向气囊管内注入无菌水约10mL，并稍用力牵拉导尿管观察是否已固定，连接一次性尿袋，尿袋引流管用别针挂于床旁，将尿管标识粘贴在引流管上。
11.撤去导尿用物品，脱下手套后协助患者穿好裤子，盖好被子，告知患者导尿结束，询问患者有无不适、需要及疑问。拉开床间隔帘(或撤去屏风)。
12妥善处理导尿用物品，记录导尿量、尿液外观特征等，如留有标本及时送检。
1.严格无菌操作。
2.膀胱过度充盈患者导尿速度不能过快，防止发生体克或膀胱出血，应缓慢分次放出尿液，首次导尿量不应超过0mL。
3.注意查看导尿管是否光滑，粗细是否适宜，插管动作要轻柔缓慢，注意尿道的三个狭窄，避免损伤尿道黏膜。
4.留置导尿管向气囊内注水时如患者出现疼痛或尿道出血，以及阻力较大时，忌强行推注以免损伤尿道。
5.留置导尿管持续导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，并按医嘱每日冲洗膀胱；需要长期留置导尿管的患者，每隔5~7日更换尿管1次，再次插入导尿管前应让尿道松弛数小时，再重新插入。
6.停用留置导尿管时，先用注射器将气囊内液体抽出，再轻轻拔出导尿管，拔管过程中注意患者的表情，并询问有无不适或疼痛。
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