在过去的一个世纪里，静脉输液治疗已成为围术期处理的必要组成部分，然而何为“理想”液体仍然令人困惑。对于危重病医师和麻醉科医师，静脉液体复苏被认为是一项应安全且有效实施的核心技能。与此同时，液体治疗的循证依据仍是一个热门话题。BJA的皇家麻醉科医师学院（RCoA）25周年庆特别增刊中刊登了N.MacDonald和R.M.Pearse医师撰写的关于理想静脉输液治疗的综述，探讨了这些争论背后的原因，将该领域的知识作一客观总结。该文章主要探讨了用于液体复苏的人工液体（包括人白蛋白溶液），血液制品或用于特殊指征如创伤性脑损伤的液体治疗不在其探讨之列。
一、液体治疗的历史年，WilliamOShaughnessy在给《TheLancet》杂志的信件中详细描述了从霍乱患者身上抽取的血液出现水分减少、碳酸盐浓度降低和尿毒症的现象。几个月后，ThomasLatta在英国桑德兰给予濒死的霍乱患者输注盐水和碳酸氢钠溶液，获得了一定的治疗效果；并随后在给《TheLancet》杂志的信件中详细描述了液体治疗具有令人惊异的临床效果。20世纪30年代，Hartmann使用改良的林格液对胃肠炎儿童进行补液。二战期间，给出血性休克患者实施静脉输液得到广泛的认可；在此期间，美国军队共购买了4百万瓶静脉液体。直至今天，患者预后的改善仍然是液体治疗研究的驱动力，为每例患者选择最佳的液体种类和剂量仍然极为重要。
二、液体治疗相关生理学液体治疗应分为液体维持和液体复苏（或容量替代）。关于水和电解质的日常需要量目前已经研究得较为清楚，这一部分可以通过肠内途径或静脉途径补充。在长时间的术前禁食之后通常根据体重和距离上次摄取的时间间隔计算水和电解质的需要量，从而给予液体补充。围绕液体治疗的争议大多集中在低血容量或显著的液体损失后的替代治疗（即液体复苏）上。低血容量的最常见原因是脱水、出血、脓毒症以及对其它急性疾病（如创伤或胰腺炎）的全身炎症反应。液体复苏的直接目的是迅速补充循环容量以恢复器官灌注。然而，不同类型的急性疾病导致的体液损失的成分和容量差别极大，例如，急性出血损失的主要是全血，而某些形式的胃肠炎丢失的则几乎是纯水分。而是否合并持续的液体丢失以及相关生理机制则使液体复苏变得更加复杂。
三、低血容量病理生理学的概念和误解（一）液体的间隙分布和静脉输液的药代动力学
静脉输液的血管内半衰期取决于液体的药代动力学和药效学特性。所有的液体最终都会在整个机体内重新分布，但是血管内半衰期更长的液体复苏效果更好。葡萄糖溶液在循环内保持的时间极短，因为少量的糖被迅速代谢，仅余下水分布于整个体液间隙中。因此5%葡萄糖溶液等可作为液体维持方案的一部分，但其在液体复苏中作用极为有限。等张液体中的钠、氯和其他电解质有助于保持循环中的水分，其维持容量的作用在20min~min（取决于其浓度和液体量）。胶体维持容量的作用可达2h~5h。然而值得注意的是，这些数据大部分是基于理论或对健康志愿者的研究。不同患者和不同疾病状态之间的补液效应差异很大，液体治疗的效应比预期要小得多。
（二）对创伤和手术的应激反应
对手术和创伤的应激反应机制复杂。应激反应早期即通过减少尿量以达到水和电解质潴留的目的。应激反应在个体之间差异较大，且微创手术导致的应激反应较轻。大手术后机体对水和电解质的需要量会降低，这是术后早期患者易发生水和电解质超负荷的重要原因。尿量监测是重要手段，但应注意到在术中及术后患者的尿量本身即减少。
（三）经第三间隙损失和毛细血管渗漏
多年来我们一直被传授在手术过程中大量的液体渗漏到细胞外间隙，这种所谓的经“第三间隙”丢失被认为是造成血容量减少的常见原因。然而，详细的计算表明，人们显著高估了这些“第三间隙”丢失和其他隐性的液体丢失（如经暴露内脏蒸发）量。而静脉输液过量导致液体积聚在间质（组织水肿）可能导致更差的预后。液体损失可能由于全身炎症反应导致的毛细血管通透性增加所致，且个体差异极大。
（四）内皮细胞糖萼
内皮细胞糖萼的发现表明人体血管系统中的液体运动比Starling最初描述的血管壁内液体动力学要复杂得多。糖萼由血管内皮细胞表面锚定的糖蛋白组成，形成循环血液与细胞表面之间的半渗透膜。糖萼具有重要的功能，特别是在组织炎症的启动和调节血管通透性方面起关键作用。健康状态下，糖萼可作为大分子的屏障，但在病理状态（尤其是脓毒症、创伤和手术）下，糖萼可能会被严重损伤，从而失去了对液体和大分子物质通道的调节，导致液体从微循环中丢失。
四、理想液体在理论上应具备的特性不同患者所需的理想液体不尽相同，这是寻求液体治疗的“万能配方”的医师们可能有所忽略的事实。理想的复苏液体应在血管内保留数小时。其化学成分应该与细胞外液相近，且所有成分均应很容易被机体代谢和排泄。液体需安全、无菌、不易引起过敏反应和器官毒性或其它不良反应。从实际操作的角度来看，其应易于运输和储存，方便使用，价格适中。但目前为止，尚没有这样的液体。
五、争议之一：选择正确类型的液体进行复苏（一）晶体溶液
传统上将晶体分为高渗、等渗和低渗溶液（与血浆相比）。除在重症神经治疗时使用高渗盐水溶液来控制颅内压升高之外，一般常用的高渗溶液仅比血浆渗透压略高。Hartmann平衡液和类似平衡液被广泛用于麻醉和危重病治疗。而0.9%的氯化钠溶液在一些国家也很流行，但尚存争议，因为高浓度的钠和氯（mmol/L）会导致钠盐超负荷和高氯血症。此外，含有超生理剂量电解质的溶液或几种常见胶体也可能出现这种情况，但几率较低。目前仅有间接证据表明这种现象会导致永久性损害。
（二）胶体
胶体由分散在晶体溶剂中大分子物质组成。普遍认为胶体分子的高渗透压可使液体在血管内保持较长时间，从而可用较小的液体容积达到更有效的复苏效果。在盲法研究中，在复苏时如使用胶体溶液较使用晶体液输液量更少。然而，如果内皮细胞糖萼在急性炎症反应时遭到破坏，胶体液的血管内半衰期可能不会比晶体溶液长很多。
已研制出多种不同种类的胶体溶液，但其中大部分目前已经不再应用于临床。目前仍广泛使用的胶体仅有人白蛋白溶液、羟乙基淀粉和琥珀酰明胶，但是关于它们的临床价值仍有较激烈的争论。CHEST和6S试验的结果表明，在应用于危重病患者时，羟乙基淀粉溶液与需肾脏替代治疗的急性肾损伤发病率升高相关，这可能导致更高的死亡率。因此在美国，已不再允许羟乙基淀粉溶液用于重症患者和肾功能不全患者；在英国该液体已完全被撤出。而欧洲药品管理局仍允许在手术和严重创伤患者的出血治疗时使用羟乙基淀粉溶液。系统回顾并未发现羟乙基淀粉与手术患者死亡率增加相关，但也没有提示其有益处。拟计划开展多中心试验来验证羟乙基淀粉在手术和创伤患者出血治疗中的安全性，但许多临床医师对此有异议。
由于过敏反应发生率高，并非在所有国家都在应用琥珀酰明胶。然而，在最近的一项大规模目标导向血流动力学治疗试验中，并未发现琥珀酰明胶有过敏反应的报告。基于对胶体溶液副作用的担心，确认其安全性和有效性的试验极为有限。
（三）白蛋白
围术期使用的第一种胶体是从自体血液中分离出的白蛋白溶液。目前公布的临床试验证据更支持使用人白蛋白。但SAFE试验结果表明，用于危重病患者治疗时的安全性和对临床预后的影响，4%白蛋白溶液与生理盐水相当；而ALBIOS试验证实，是否使用人白蛋白溶液对重症脓毒症和脓毒性休克患者的生存率没有影响。更新后的白蛋白溶液试验Cochrane系统评价仍包含了多样化的试验选择，其中许多试验规模较小且方法学不佳，且上世纪七十年代有潜在重大偏倚的试验也被包含其中，因此该文作者未基于其结论对临床实践提出建议。
六、争议之二：在液体复苏中选择正确的剂量（一）常规治疗
虽然针对液体复苏种类选择的争论由来已久，但是常用液体对预后影响的差别很小。临床试验显示患者间液体复苏量差异巨大，且在不同医疗机构间差异也很大。这些差异可能是患者发生不良反应的主要原因。大多数液体复苏的不良反应均与剂量有关，其影响超过液体种类不同所导致的差异。值得注意的是，在液体的说明书中并没有明确给予剂量指导。
（二）慢性疾病
随着人口老龄化，人群中并存疾病的发病率正在增加，如合并严重的心脏和肾脏疾病以及认知功能障碍等。目前，针对合并多个器官功能障碍风险患者的最佳液体治疗尚无明确共识。此类患者的特定液体策略应由围术期所有治疗组成员共同决定。
（三）限制液体管理方案与宽泛液体管理方案
对手术、创伤或危重疾病的应激反应会导致水钠潴留，因此，在此期间患者液体维持量应降低。但是有证据表明大多数患者接受了比需要量更多的液体。因此液体治疗的“限制”方案是一个颇具吸引力的概念。有大量的文献比较了术中以及术后的限制性液体管理方案和宽泛液体管理方案，但结果并不一致。这可归咎于液体算法的差异，在一项试验中被定义为“限制性液体管理”的方案在另一项试验中可能符合“宽泛液体管理”方案的定义。大多数方案来源于专家意见而非试验观察结果，因此可能存在偏差。目前限制性液体管理方案的主要局限是液体维持和复苏量的计算均基于体重。液体维持量的方案比较简单，由体重决定。但是，液体复苏的最佳剂量与体重的关系较弱，主要应由机体生理状态决定。但是总体而言，限制性液体管理方案的概念具有临床意义，英国的术后液体维持治疗指南推动了该方案。
（四）心排出量指导液体管理或“目标导向治疗”方案
寻找液体复苏最佳剂量的一个可能方案是使用心排出量监测来指导静脉内输液以及血管活性药物的使用。该技术的名称众多，包括目标导向治疗、最优化输液和流量导向治疗。已证明该治疗方案可以改善炎症反应、组织灌注和氧合。值得注意的是，心排出量指导液体管理方案并非单纯使用绝对的血流动力学终点指标，而是使用血流动力学监测来反馈液体治疗是否得到生理学反应，这些信息可以用来更准确地预测进一步的液体复苏是否有益。美国医疗保险和医疗补助服务中心以及英国国家健康与护理研究所（NICE）的报告中均推荐使用心排出量监测指导液体管理。然而，绝大多数的循证依据均是小规模试验，不足以解决有关液体过量、心肌损伤和有创监测可能危害的争议。最近，最大规模的试验结果并未证明该方案的临床益处，这可能与统计效力不足有关。但是该试验提供了重要的证据，表明这种治疗方法是安全的。最适合使用心排出量指导液体治疗的群体可能是难以估计液体缺失的患者。这或许可以解释其用于肠道手术时效果良好，而在血管手术中的有效性相对较弱。
（五）血流动力学的终点
数种血流动力学的终点指标已被用于客观地优化输液治疗，如尿量、周围组织灌注、毛细血管充盈时间以及肺动脉导管测得的参数等。但是这些参数的可靠性除受手术、创伤及脓毒症等因素的影响外，还受不同临床医师解读差异的影响。然而在目前尚缺乏更为客观的参数之前，其在临床上的使用仍较广泛。许多医师会使用中心静脉压（CVP）来指导院内液体治疗，但是研究表明，CVP或CVP变化均不能准确预测机体对输液的反应性。CVP已不作为指导液体治疗的第一线指标，但是在无其它参数可用的情况下，仍可被使用。肺动脉导管（PAC）的引入可准确测量心排出量和每搏量等指标，可用于指导重大外科手术和ICU患者的液体治疗。PAC自身的风险限制了其使用。有两项研究表明PAC的使用对患者的预后并无影响，而且此项技术已经在很大程度上被创伤较小的技术所取代。现在大多数液体治疗方案均使用SV而非CO作为液体治疗的终点指标。
（六）动态预测液体响应
最近，诸如脉压变异度（PPV）和每搏量变异度（SVV）等的动态参数已被用于反映患者对输液反应的指标。这些指标反映了心排出量随呼吸周期的变化，并提供了一个简单的数字告诉医师：患者是否对输液治疗存在反应。但是，这些指标应谨慎解读。自主呼吸、心律失常、气腹和小潮气量通气均可能影响PPV和SVV的预测准确性。这些指标主要可用于指导何时停止输液。即使在自主呼吸或存在心律失常的情况下，当任一参数的值5%时，基本可排除容量不足的可能。
（七）闭环输液治疗
最新的技术是“闭环”自动输液管理系统，该系统使用计算机软件来逐秒判读血流动力学指标以确定最佳输液速度。该技术已经通过了理论证明阶段，现在正进行临床试验。在使用闭环系统时，患者可能接受适当的液体输注，同时可达到最佳的血流动力学目标。这是一个令人振奋的进步，但是基于既往的教训，在进行更大规模的临床有效性研究之前，应先确保闭环系统的安全性和有效性得到有效评估。
七、临床研究是否界定了安全有效的液体治疗？（一）液体研究的挑战
大型多中心临床试验常不能证实治疗方案的临床有效性，因此其价值常备受争议。这可能是由于设计和实施可提供高质量数据的试验确实存在众多挑战。由于试验实施于不同的患者群体中，试图解决的问题也不尽相同，因此液体治疗的临床试验较为繁杂。不同试验使用的临床结局指标也很多，从安全性终点指标及其机制解释到以患者为中心的预后（如发病率和死亡率）。通过一种简单的测量方式极难明确可从该液体治疗中受益的群体。液体治疗的种类选择及其剂量确定常是主观的，从而使试验干预难以标准化。医院进行的液体治疗随机试验更存在问题，医院的临床实践可能不能完全反映国际标准。这些差异使研究间的相互比较更为困难。很多随机对照试验失败的原因是研究人员提出的目标并不准确，或者未能设计适当的试验来回答该问题，或者两者兼而有之。
此外人们对大型研究目的的理解也很欠缺。临床有效性（或实用性）试验的目的是通过在临床上广泛使用已在小规模药效（或解释性）试验中显示有效的治疗方法来评价其益处。因此，直到药效试验为特定患者人群的治疗策略确立了良好的生物学基础之后，才能进行大型的临床有效性试验，这一点至关重要。在临床有效性试验中，那些可能确实由所研究的治疗方案导致且与患者直接相关的结果，即使数量极少，也必须得到重视。临床有效性试验的目的不是为了将知识扩展到新的领域，而是为了提高现有问题临床证据的敏锐度。不论结果如何，构思良好且设计完善的临床有效性试验可以改善医疗行为。因为其可证实某些治疗方案的价值、通过论证其它治疗方案的边缘效益从而证实其缺乏效用，并可证实以前认为较轻微危害的严重性。成功的多中心试验结果具有极为重要的价值。
（二）对优秀研究的诠释不足
临床医师常会对研究结果数据提出异议，有时并非因为试验设计的局限性，而是因为研究结果不符合他们原有的认知和知识储备。在麻醉和重症监护领域，我们从职业生涯的初始就被教授液体治疗，因此我们每个人都坚信自己对这一领域的理解。然而，这些传授的内容可能过时或不正确，且在不同医师之间往往差异很大。有时高质量研究结果可能会强烈冲击我们所坚信的理念。因此，医师们必须学会接受那些构思良好、设计完善的大型试验带来的意外甚至不受欢迎的发现。我们不能忽视那些尚不能解释的结果，而是应努力寻找和理解液体治疗可使患者受益或受害的其它机制。同时，我们也必须做好准备接受一些治疗的效用或危害并非如之前想象的那么重要。
八、理解静脉液体治疗令人失望的是，无论对于通常状态抑或是特定的情况，目前尚没有理想的静脉液体。很容易证明任何输液治疗方案的缺陷，但是界定最佳的临床实践越来越难。那么，如何合理的协调临床实践？尽管许多结论尚未确定，仍有一些简单的原则有助于实施安全和有效的治疗（总结于表1）。
表1部分输液治疗的简单原则
九、结论未来几年，液体治疗的循证依据必将持续存在争论，“理想”的液体仍然难以捉摸甚至与人们相距甚远，而且由于需要液体治疗疾病的复杂性和异质性，通用于所有情形的理想液体似乎并不存在。最佳临床处置将是针对不同的情形使用多种液体。人们将继续使用大规模的临床试验来探索选择不同种类液体和不同的液体剂量的优缺点。
（摘译孟岩审校邓小明）
原始文献：
MacDonaldN,PearseRM.Areweclosetotheidealintravenousfluid?BrJAnaesth.Dec;(suppl_1):i63-i71.doi:10./bja/aex.PMID:.
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