上海交通医院陈磊原发性肝癌目前的治疗效果尚不尽人意。手术切除是HCC首选的治疗方法，但我国大多数HCC病例均伴有肝硬化或(和)慢性肝炎，由于肝功能不佳而不能接受手术切除。对于不能手术切除的HCC病人，可采用其他介入性治疗的方法，在超声引导下能开展的有许多种，如射频消融、微波凝固等等。而开展最早的是超声引导下的经皮无水酒精注射术(percutaneousethanolinjection，PEI)，该方法由于简单易行，目前仍广泛开展。
一、PEI治疗HCC的原理
无水酒精在细胞水平发挥毒性作用，可弥散入细胞内，引起非选择性蛋白变性、细胞脱水，导致凝固性坏死；接着引起的纤维化和小血管血栓形成，也促发细胞坏死。在包膜完整的瘤结节内，注入的无水酒精常常数十秒至几分钟内保持瘤内高浓度和高渗状态，迅速在瘤内弥散分布，引起肿瘤坏死。酒精很少向瘤外扩散，故对正常组织影响甚微；酒精可沿着穿刺针道扩散，虽然可伤及少量正常肝组织，但却减少瘤细胞种植的危险。
二、PEI治疗HCC的指征
PEI在应用的早期主要用于治疗直径3cm的小肝癌，因为较大的肿瘤无水酒精无法完全弥漫浸润而易于局部复发。大多数学者认为PEI治疗的肿瘤数量宜少于或等于3个病灶，过多的病灶预示着术后易于出现新的肝内复发灶。因此一般认为PEI指征是：HCC的直径小于3cm，数量少于3个，没有门静脉癌栓和肝外转移病灶，但也有人认为对大小达4～5cm，数目多至4个的肝癌也可应用。近年来一些作者将PEI与其他介入方法联合应用，明显的拓宽了PEI的应用范围。最常用的方法是PEI结合肝动脉化疗栓塞治疗HCC，PEI也可作为射频或微波治疗的一种辅助，对消融不无完全的区域，局部可加注无水酒精辅助；或在射频治疗后通过射频电极再在肿瘤内灌注一定量的酒精。采用这些方法，可治疗直径5cm～8cm的HCC，并获得良好的疗效。
肝硬化不是PEI禁忌证，反而由于硬化组织血供一般减少，而癌结节内血供丰富，如在瘤结节或其附近注射酒精，可使酒精更有选择性弥散入瘤结节内。PEI特别适用于因反复进行肝动脉化疗栓塞治疗后肿瘤营养动脉遭破坏和少血管型肝癌，不能滞留碘油者。
目前文献报道中PEI的反指征主要为肝外存在转移病灶和凝血机制障碍。靠近肝表面的肝癌行PEI治疗，有可能导致疼痛、肿瘤破裂出血等并发症。
三、方法
1.瘤体内直接注射：操作应在超声引导下进行。对于2cm大小的癌结节，可用单点注射；对于大于3cm的癌瘤，可采用“三多”注射法，即多点、多向、多层次小剂量注射。常同时给予门静脉分支内注射。无水酒精注射量：对于小结节，单次以2～5ml为宜，对于大于3cm的肝癌，每次注射量可多达30～40ml。一般要求酒精在肿瘤内完全弥散。酒精注射量可根据以下公式计算：①Shina等报告的剂量：V=4/3π(r+0.5)3式中0.5为使乙醇弥散到周围组织以杀死肿瘤细胞的安全系数，用此公式3cm大小肿瘤，需用30-35ml乙醇，一次注射需用30-35ml，分二次注射需用15-20ml。②依肿瘤直径，按1比1计算，即肿瘤直径为1cm注入酒精1毫升，或注射量等于肿瘤直径+1(5cm)与直径+2(5cm)。③国内林立务的公式：当肿瘤直径≤5cm时为Y=2.X，当肿瘤直径5cm时，Y=1.X(式中x为肿瘤最大径，Y为酒精注射量ml)。注射间隔期各家意见不一，从每天1次至7—10天1次不等。一般每周或每2周注射1次，对大小达5cm的单个瘤结节或多个小结节，可能共需注射4～12次。
2．超声引导隔离带式无水酒精注射治疗：超声引导下首先在距离肿瘤边缘约1～2cm的肝实质围绕肿瘤注射无水酒精，固化肿瘤边缘肝组织，在肿瘤与正常肝组织之间建立隔离带，将肿瘤与正常肝组织隔开，再于肿瘤内注射无水酒精，固化肿瘤组织。在注射肿瘤前，首先围绕肿瘤边缘注射无水酒精固化正常肝组织，在肿瘤周边制造一条隔离带，将肿瘤与正常肝组织隔开，再注射瘤体时不但可完全消灭瘤细胞，同时，也避免了瘤细胞的转移。酒精注射量是以无水酒精完全充填注射区域为准，尤其是由于增加注射隔离带，注射量远远超过单纯瘤体内注射，一般在20～40ml左右。注射次数：从第一次注射起，每周注射1次，头一个月内共注射4次，以后改每月注射1次共3～4次后停止。
3.全麻下一次性PEI法，可用于治疗直径大于5cm的肝癌，文献中报道该方法治疗的肝癌直径最大可达14cm。一次性PEI的方法是病人在气管插管全麻下采用超声定位引导，细针穿刺进入肿瘤后，以每5至10秒推注1ml无水酒精的速度注入无水酒精，实时超声监测无水酒精弥散充盈肿瘤后结束治疗。一次使用酒精量可达60ml~ml，每次可治疗多个病灶。文献报道使用一次性PEI治疗例个病灶(直径平均4.1cm)，使用的无水酒精量为16ml～ml，术后CT显示71％的病人肿瘤完全坏死，坏死超过50％者为29％。1、2、3年生存率分别达88％、76％、76％，随访6至46个月局部复发率为44.8％。
四、并发症
胸水、腹水、气胸、血球容积下降、血管迷走神经反应、低血压、疼痛、发热。并发症的发生率与剂量有关。
五、PEI治疗HCC的疗效
据对手术切除或尸检标本研究，约60％～80％接受PEI的病例肝肿瘤完全性坏死。有人对21例作了组织学研究，发现其中仅1例坏死区少于90％。Ebara报道用PEI治疗例小肝癌(肿瘤直径3cm)，1、3、5、7年生存率分别为95.9％，60.5％，36.9％，21.7％。Jjn报道PEI治疗HCC的1、2、3、4年生存率分别为85％、75％、61％、39％，其他文献报告PEI治疗直径小于5cm的原发性肝癌的3年生存率均在42％～76％之间，与手术切除肿瘤组的疗效基本相似。
六、影响PEI疗效的因素
PEI术后具有较高的复发率，肝内复发是影响其疗效的主要原因。任何影响PEI术后复发的因素均可影响到PEI治疗HCC的疗效。PEI术后肝内复发可分为PEI治疗后的病灶、部位的局部复发和肝内出现新的复发病灶，其中影响PEI疗效的主要因素是局部复发，而肝内新病灶的发生则与肿瘤肝内转移或新的原发病灶产生有关。
目前文献报道的PEI术后3年局部复发率在14.2％～69.0％之间，大多数的报道均提示局部复发主要发生在PEI后的3年内。在影响PEI治疗HCC疗效的因素分析中，单因素分析提示肿瘤在超声声像图上有声晕、肿瘤内回声不均、中等或差的分化程度、CT增强扫描染色是明显影响PEI术后局部复发的因素，而多因素分析则提示肿瘤在超声声像图上有声晕和肿瘤内回声不均是最显著的影响因素，认为超声声像图变化对判断PEI疗效有指导意义。其他研究发现PEI的疗效与肝功能分级、病灶大小及数量有关：局部复发主要与肝硬化程度，15分钟靛青绿清除率增高，肿瘤大小以及组织学分级有关。因此很多学者认为PEI的疗效与肝功能及肿瘤大小及数量有关，肿瘤的组织学分级提示分化良好的HCC应用PEI的疗效也较好。在影响肝内新病灶复发的显著因素研究中，发现肿瘤的数量和血中AFP水平的升高是影响显著的主要因素。
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