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护理查房记录

病区:ICU

病人姓名：甄伟住院号:诊断:多发伤

时间：.9.17主持人：刘艳妮老师

参加人员：林玉双、曹晓宇、杜跃、张浩、黄康梅、赵彦玲、谭丽青、陈燕、胡功莉、李鑫虹、王甜甜、徐欢

主要内容：

1.汇报病例，包括主诉、现病史、既往史等。

2.该疾病的概念、发病机制、临床表现、治疗护理措施。（所用药物的作用及注意事项等）

3.该病人异常检查和化验的意义。(选择各至少2项内容)

4.该病人主要的护理问题和护理措施。

5.该病人康复指导。

正文：

带教刘艳妮老师汇报病例:

男性青年患者，因”高处坠落致喘憋伴意识不请2小时”于9.11下午1：54入院，2:06-2:16行胸腔闭式引流术。既往”气胸”病史3次行手术治疗。入急诊，CT示:右额顶部皮下血肿、双侧创伤性湿肺，双侧气胸，纵膈气肿，上下腹部未见明显外伤性改变，急诊治疗期间咳出大量鲜血、憋喘加重，SO2持续偏低，立即给予气管插管，入我科。给予镇痛、镇静，穿刺、胸腔闭式引流(下)皮下气肿、止血、抗感染、补液治疗，9.:00穿刺胸腔闭式引流（上），9.:35拔除气管插管。初步诊断：右侧额、颞、顶叶脑挫伤、右侧蝶窦积血、双侧创伤性湿肺、肺实变、右侧液气胸、右侧2-8后肋不完全骨折、右侧骶骨翼及耻骨髋臼部骨折。补充诊断：肋骨不完全性骨折、肺炎

体检：T37.1℃,P次/分，R30次/分，Bp/62mmHg。青年男性，昏迷状态，烦躁不安，查体不配合。双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射存在。颈胸部可触及握雪感，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音。心率次/分，率齐，心音低。全身多处见擦伤。

9.11患者为高空坠落伤，伤及全身多脏器及多系统，今日完善相关辅助检查，颅内可见挫伤及出血，胸部仍可见气胸及肺部实变，并可见多处骨折，可申请多学科会诊，协助诊治。治疗上给予止血、预防感染、保肝、营养支持、稳定内环境等治疗。及时观察患者意识及生命体征变化，警惕迟发性出血。

9.12肺炎的治疗：抗感染、祛痰治疗，同时留取痰培养，注意追踪痰培养结果，必要时给予调整抗生素治疗

9.12复查颅脑、肺CT示:右侧额、枕叶脑挫伤复查所见（较前部分吸收），右侧蝶窦积血，右额部皮下血肿，气管插管及右侧胸腔引流术后，双侧创伤性湿肺，肺实变，右侧气胸较前加重，前胸部及颈部皮下气肿，右侧第2-8后肋完全性骨折。查房意见:复查肺CT，右肺中叶及上叶复张较差，胸腔闭式引流通畅，复查血气分析较前好转，呼吸机参数较前下降，昨日行纤支镜检查示痰液较多，且混有痰痂，呈血性，今日继续给予纤支镜检查，清理痰液及痰痂，促进肺复张，定期复查肺CT。患者基础肺功能差，多次行肺大泡手术，本次合并肺部感染、创伤，肺功能进一步下降，可能出现脱机困难，肺部感染加重等。患者肠鸣音弱，胃肠减压液体较多，给予甘油灌肠剂灌肠，促进肠功能恢复，逐步启动肠内营养，加强管路护理，及时吸痰，注意复查血气及时调整呼吸机参数，继续观察患者病情变化。

9-14给予右中叶支气管予生理盐水盥洗，盥洗后吸引见新鲜血性分泌物自下级支气管涌出，

肺部外伤后出血，予以去甲肾上腺素局部注入，未再见出血，注意加强气道护理。

9-15纤支镜检查，复查胸片，双侧创伤性湿肺复查，明显好转，右侧颈胸部皮下气肿，暂缓手术探查，观察引流管漏气情况及患者病情变化。

9-16患者神志清精神差，持续机械通气，无明显憋喘及呼吸困难，试脱机，鼓励患者咳嗽、咳痰，病情允许尽早拔管。

诊疗计划：

1.ICU护理常规，特级护理，多功能心电监护

2.请胸外科会诊，给予胸腔闭式引流术，止血，合理补液治疗

3.机械通气，加强气道管理，保持呼吸道通畅

4.保护重要脏器功能，维持水电解质平衡

5.抑酸预防应激性溃疡

6.完善相关性辅助检查:三大常规，肝功，肾功，离子I号，血脂、血糖、C反应蛋白、心肌酶、肌钙蛋白、术前四项、凝血常规等。

危急值处置记录:D-二聚体52.70mg/L(考虑与患者创伤、出血等因素有关)、谷丙转氨酶.9/L、谷草转氨酶.4U/L(提示肝功异常)

请实习护士们就案例进行分析谈论：

1.徐欢实习护士根据”9.11急诊治疗期间咳出大量鲜血、憋喘加重，双肺呼吸音低，SO2持续偏低，立即给予气管插管，入我科，患者自发病以来，意识障碍加重。’’提出护理诊断：

气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关。

体液不足与损伤、失血过多、胃肠减压、禁食有关。

意识障碍与脑缺氧等有关

2.林玉双实习护士针对该病人气体交换受损提出护理措施：

保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，及时给氧，及时清楚呼吸道分泌物及呕吐物等。

体位：病情允许可取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。

加强观察：生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度，有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。

胸部损伤严重者，做好术前准备，经手术止血、修复损伤或清除异物。

及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有条件立即进行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。

3.杜跃实习护士针对该病人意识障碍提出护理措施：

检测瞳孔、神志的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外借刺激的反应

保持舒适体位，每两小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位

保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物

预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床

做好相关生活护理

对躁动患者使用镇静剂

严格使用冰袋使用指征，防冻伤

3.李鑫虹实习护士针对该患者体液不足提出护理诊断：

尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血容量

观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2，CVP，意识、尿量、进出量等的变化

积极处理原发病:存在需手术治疗的原发病时，应积极做好术前准备

有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。

9.11护理后的效果：患者镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，脉氧饱和度%，气道内吸出血性痰，发热，胸腔闭式引流可见波动，持续阵痛镇静治疗。危急值处置记录：D-二聚体52.70mg/L(考虑与患者创伤、出血等因素有关)。

胡功莉实习护士就患者以上治疗过程中呈现的健康问题，提出护理诊断：

疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、手术有关

潜在并发症血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、肺用综合征等有关

皮肤完整性受损与外伤及卧床等有关

陈燕实习护士针对疼痛及皮肤完整性受损提出相关护理措施：

针对疼痛，当患者咳嗽或咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧，合理应用药物，病情允许下，保持舒适体位。

针对皮肤完整性受损，注意观察创面的情况、及时清洁及更换敷料，按无菌操作原则执行各项护理操作、定时协助翻身，烦躁病人必要时以约束带约束。

王甜甜实习护士针对该患者的潜在并发症提出护理措施：

合理使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度

指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症

密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化

引流管护理过程中应严格执行无菌操作，保持引流通畅，以防继发感染

赵彦玲实习护士针对该患者胸腔闭式引流术后，提出引流管的护理措施：

保持管道的密闭和无菌，使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

体位；胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利于呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳痰和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

维持引流管通畅，定时挤压引流管，水封瓶面应低于引流管胸腔出口平面60cm。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流管逆流入胸膜腔造成感染。

妥善固定，运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

观察记录，观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围并准确记录。每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量。

脱管处理,若引流管滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。

拔管指征48-72小时之后，引流量明显减少且颜色变淡，24小时引流量小于50ml,脓液小于10ml,X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

9.13护理后的效果:患者持续机械通气,停用丙泊酚后神志转清，可遵嘱动作，四肢活动尚可。行纤支镜下吸痰，吸出大量痰液，混有痰痂，呈血性，气管黏膜接触易出血，考虑与创伤性湿肺有关，医嘱提及注意加强气道管理。

黄康梅实习护士针对创伤性湿肺提出护理措施：

处理原则:纠正缺氧，克服肺泡萎缩，改善肺循环，消除肺水肿

1氧疗:迅速纠正缺氧气，高浓度给氧，使氧分压大于60mmhg,轻者给予面罩吸氧，重者机械通气给氧

2采取肺保护通气原则，给予一定的呼气末正压通气方式，有效的改善肺泡及肺体质水肿，防止肺泡塌陷，促进不张的肺复张，提高肺顺应性，保证充分的供养及换气，同时对浮动的胸腔有固定作用，呼气末正压的调整根据病情进行调整，以免影响心脏的问题及排出尿

3维持体液平衡为减轻肺水肿，合理限制尿液入量。

张浩实习护士针对加强气道管理提出机械通气的相关护理措施:

　　一、应用呼吸机的护理

　　（一）根据血气监测指标调整机械通气参数

　　（二）气道管理

1.环境管理

　　最好将患者置于有空气净化设施的病室内。若无条件，将病人要置在单人房间内，每日用消毒液擦拭房间地面2次，关闭病房门，使之与病区环境隔开，每日紫外线消毒一次，一次1小时，定时开窗通风与外界交换空气。保持病室温度为18～20℃，湿度为50～60％。

2.人员管理

　　限制探视和陪属。减少病室内流动人员，入室者戴帽子、口罩；急性感染者禁止入内；医护人员做各项操作前要认真洗手，以减少交叉感染。

3.气管插管的管理

　　气管插管后应急时拍胸片，确认导管在隆突上1～2cm。

a、记录外漏长度。经口插管者应从门齿测量至插管外口约5～6厘米，经鼻插管者从外鼻孔测量至插管外口，一般外漏长约3～4厘米。经口插管过长时，要剪掉部分外漏的插管，以减少死腔量。

b、固定好插管位置。固定套管的固定带松紧适度，以能伸进小指为适度。外漏长度应交班。

4.吸痰

　　吸痰前要进行评估，根据动脉血气分析结果，判断是否有痰潴留。根据胸片、听诊、触诊，判断痰的潴留部位。根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度、潮气量及压力支持参数。根据痰液的潴留部位，调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上方。可以挤压振颤胸廓，使痰液向中区气道移动。根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。

5.吸痰注意事项

a、吸痰前后应用简易呼吸器加压给氧或调节呼吸机给氧浓度至％数分钟，以提高患者血氧饱和度，至所能达到的最高值，避免吸痰时发生严重低氧血症。

b、注意无菌操作。吸痰过程对吸痰管和气道的污染，会给患者带来肺部感染。因此，在吸痰前先洗手，吸痰时必须做到无菌操作。要做好充分的用物准备。呼吸机管路接头应放在无菌纸巾上，带无菌手套持吸痰管的手不得被污染，一根吸痰管只用于一次吸痰。冲洗吸痰管的生理盐水瓶，分别注明“口鼻腔”“气管内”的字样，不能交叉使用。要注明使用日期，要每日更换。

c、吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管滴落量。根据吸痰过程中，痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。

I度（稀痰），如米汤或泡沫样。吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示滴药过量，要适当减少滴落量和次数。

II度（中度粘痰），痰液外观较I度粘稠。吸痰后，有少量痰液滞留在玻璃接头内壁。容易被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当增加气管滴落量和次数。

III度（重度粘稠），痰液外观明显粘稠，常程黄色。吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。提示气道湿化严重不足或伴有机体脱水，须加大气管滴落量和次数。对哮喘患者要注意，因患者呼吸快、出汗多，水分大量丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰的假象。加大气管滴落量后，会吸出大量粘稠痰液或痰痂。这种情况在临床上很多见。

d、吸痰管的外径要小于气管插管内径的1/2，应旋转吸痰，动作要轻快，每次吸痰不超过15秒，吸引负压不得超过-6.67KPa，以免损伤气道粘膜。尤其对支气管哮喘患者，应避免吸痰时刺激，诱发支气管痉挛。

e、吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。

6.不当吸痰的不良后果

a、气道粘膜损伤；b、加重缺氧；c、肺不张；d、支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可能诱发支气管痉挛；e、诱发心律失常。

7.气道湿化

　　建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用。气体直接进入气管内，并且机械通气时送入流速较大的气体使呼吸道失水，痰液变粘稠，损伤粘液纤毛系统的功能，使清除气道内分泌物的功能大大降低，痰液不易排除，甚至阻塞人工气道。因此人工加温加湿，保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常重要的。

　　（二）心理护理

　　要给患者一个舒适的环境，适宜的光线、温度，我们要和病人进行沟通，消除他们的恐惧心里，满足他们的要求，以配合我们的工作。

　　（三）生活护理

　　我们不但要做好病人的治疗工作，还要做好基本的生活照顾。

1.口腔护理。一天两次，预防口腔溃疡或霉菌感染，及时清除过多的唾液。

2.皮肤护理。协助患者更换体位，保持皮肤清洁，防止发生褥疮；对于穿刺部位要加压包扎，防止皮下淤血。

3.观察患者的排泄功能是否正常。如有便秘、腹泻、尿少要及时报告医生，腹泻时，要保持肛门周围皮肤的清洁干燥。

4.四肢的护理。协助患者的肢体活动，以防形成深静脉血栓。

5.患者眼睛不能闭和时，要涂抹红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。

病例回顾：气胸的治疗及康复指导。

谭丽青实习护士针对气胸的治疗给予科普：

首先说明，气胸如果得到及时治疗，危险性不高，费用不贵，住院时间不长，回复的好不会影响以后的生活。发生气胸时大部分人会胸闷、咳嗽、喘不上气，而且患病到入院时间很短，能明显感觉到不舒服。望患者及时发现，及时就诊，早日康复。

气胸治疗方式分为保守治疗和手术。保守治疗即穿刺，让压缩的肺恢复原来的形状后（肺受损处自行修复）结束治疗，但复发的可能性极高。手术：大部分气胸都是肺部某一地方破损，即存在肺大泡（类似于手脚磨的水泡），需要手术切除。但在不确定的情况下，医生会为手术做准备：即打点滴（输水）为身体消毒。一般都会选择手术，毕竟年轻，复发可能性较低，手术价格不贵。

参考胸部螺旋CT平扫，医生看完结果会告诉家属下一步的治疗方式，即手术的原理和过程，以及签字。

在这里科普以下肺大泡切除手术的原理和过程。手术整个过程全身麻醉，刀口不大，六到七公分，在患病肺的一侧。原理同医生所说：类似于补车胎（单侧气胸，非两侧气胸），用正常的肺保持正常呼吸，将患病的肺充气，堵住，浸在水里，找到漏气的地方，即长有肺大泡的地方，切除，在破损处补上，手术完成。全过程，你在睡觉，医生通过微型摄像头投在显示屏上的画面操作，同时，在你身上安插导尿管，手臂上扎上止疼棒（自动注射止疼药物）；呼吸道插管子，机器帮你呼吸。手术完后，慢慢恢复意识的时候，医生会让你咳痰(呼吸道插管子，人体自然排异，产生的痰)，千万要记住：不要紧张，慢慢深呼吸，因为此时你还没有任何疼痛和感觉，就连你身上插了几根管子你都不知道，所以只需要慢慢的深呼吸就可以，因为剩下的时间就是你慢慢的恢复时间了。

曹晓宇实习护士针对气胸的康复指导提出建议：

应在舒适安静的环境下卧床休息

避免用力和屏气动作

戒烟

气胸出院后3-6各月不要做牵拉动作，扩胸运动，以诱发气胸。

预防上呼吸道感染，避免激烈咳嗽

增加营养，强健体质

刘艳妮带教老师总结丙泊酚和芬太尼在该病例中的应用及注意事项;

首先在中国，镇痛与镇静作为ICU病人的常规治疗。

对于急性躁动患者可以使用丙泊酚来获得较快的镇静，长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量。

阿片类药物芬太尼常应用于外科术后病人及大面积创伤换药的短期镇痛，气管插管机械通气病人常与镇静剂合用，镇痛强，镇静弱，副作用可导致肌僵，重复用药可导致明显的蓄积和延时效应。注意事项;容量问题、肝肾问题、成瘾问题。过量，给予纳洛酮对抗。

镇痛镇静遵循MASTER原则：