诊断步骤
胸痛患者可根据病因是外伤性还是非外伤性进行分诊。评估非外伤性胸痛需要通过规范的流程，即在确定其他各种因素导致的胸痛之前，首先应排除急性心肌缺血。务必检查患者是否仍然感到疼痛，如果否，要查明其最后一次疼痛发作的时间。
01
疾病史
应确定胸痛的特点，这有助于鉴别心原性、呼吸性、肌肉骨骼性疾病及其他病因。疼痛的类型、严重程度、部位和持续时间，是否有放散痛，以及加重和缓解的因素都有助于确定诊断。单纯依赖临床表现不能确诊急性冠状动脉综合征(ACS)。
某些胸痛特点可为确诊发病原因提供线索。
压迫性疼痛可能由于心脏缺血或食管痉挛。
疼痛持续超过15分钟且表现为钝痛、中心性、压迫性，是ACS的特征之一。
疼痛放散至颌部或上肢提示心脏原因。
先前稳定型心绞痛患者新发疼痛或惯常模式改变，包括在几乎没有或根本没有劳累的情况下频繁反复发作，或持续时间超过15分钟，提示可能存在ACS。
吸气时尖锐的胸膜痛可能源于胸膜或心包，提示肺炎、肺栓塞或心包炎。
突发的胸骨后剧痛并放散至后背部是典型的主动脉夹层的表现。
诱发或减轻胸痛的因素有助于鉴别心源性病因和胃肠道病因（例如胃食管反流病[Gastro-oesophagealrefluxdisease,GORD]、消化性溃疡、食管痉挛）。心原性胸痛更可能由运动或情绪激动诱发，通常是通过休息或使用硝酸酯类药物后缓解。然而，对硝酸甘油(Glyceryltrinitrate,GTN)的治疗反应不应用于做出诊断。疼痛由进食、躺倒、热饮或饮酒引起，且使用抗酸剂可缓解，提示由胃肠道疾病原因引起。胃灼热和反酸是GORD的典型症状。腹部疾病（例如急性胆囊炎和胰腺炎）也可能导致胸部牵涉性疼痛。
伴随症状可能有助于缩小诊断范围。有心脏缺血、肺栓塞(PE)、气胸或肺炎的患者伴有呼吸困难的症状。恶心、呕吐和出汗可见于ACS患者。
除了这些较为典型的特征外，还应注意，部分ACS患者可能会出现非典型症状。这种情况在女性、糖尿病患者以及75岁以上老人中更常见。
既往病史和特异性心脏危险因素（例如已知的心脏疾病、胆固醇水平增高、高血压、吸烟和家族史）都提示心源性原因。使用可卡因同样更加可能导致心脏缺血。确定患者既往是否接受过任何胸痛检查或治疗会有帮助。
同时应收集详尽的用药史（例如应用非甾体抗炎药[non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID]可导致胃病病因）。
02
查体
体格检查可进一步缩小鉴别诊断的范围。
胸痛患者可能出现急性休克，如患有下列疾病的患者：
张力性气胸
心脏压塞
肺动脉大块栓塞
伴心源性休克的ACS
胰腺炎
肺炎或胆囊炎导致的脓毒症
食管破裂。
心脏体格检查能够发现的异常情况包括脉搏或心音异常（例如新发的主动脉狭窄或现有杂音加重）、低血压或高血压以及心力衰竭体征。
听诊发现单侧或双侧肺底捻发音提示肺炎或心力衰竭。单侧呼吸音减低可由气胸或局灶性肺叶塌陷导致。
胸痛区域触诊有压痛通常提示肌肉骨骼疾病，如肋软骨炎。但是，很多心肌梗死患者就诊时也可存在胸壁痛。沿皮区分布（有或没有典型皮疹）的单侧压痛可能提示带状疱疹。疼痛通常持续2-3天，随后受累皮区出现皮疹。不过，一些患者在出疹前会出现持续约1周的疼痛。通常情况下，皮疹为以红斑为基底的水疱疹，呈单侧皮区分布。
带状疱疹病毒（VZV）由DanielEisen,MD提供
胃肠道原因引起的胸痛通常心脏和呼吸检查结果正常，除非有持续存在但稳定的合并症。腹部检查异常（压痛、反跳痛和腹肌紧张）更可能诊断为胃肠道疾病病因导致。可能的疾病包括：GORD、消化性溃疡(Pepticulcerdisease,PUD)、胆囊炎、胰腺炎和胃炎。
03
基本检查
基本检测指标包括体温、血压、脉搏和呼吸频率。此外，也应对以下指标进行监测，使用临床判断确定所需监测频率，直至做出明确诊断。
心律
脉搏血氧测量得出的血氧饱和度
重复静息态12导联心电图
任何疼痛和/或其他症状的恶化
疼痛缓解；确认疼痛缓解有效。
心电图（ECG）
多数患者需行12导联心电图(ECG)检查，除非能够确诊非心源性疾病（例如气胸）。ECG应在患者就诊后尽快完成。ST段改变如ST段抬高或降低、QRS异常、心律不齐或心动过速或心动过缓均为心脏疾病的特征性表现。
在J点测量显示ST段抬高，相邻导联＞1mm，提示ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。相邻导联ST波抑制或T波倒置可能提示冠状动脉缺血。ACS患者的心电图可能正常或接近正常；如果担心ACS，应进行连续心电图检查。
心电图发现II、III和aVF导联ST段抬高提示急性下壁心肌梗死
经JamesBrown教授许可使用
心电图显示ST段压低
来源于休斯顿德克萨斯大学心脏内科SyedW.Yusuf医生和IyadN.Daher医生的个人收集；
经许可后使用
心包炎可能表现为弥漫性ST段抬高伴PR段压低。
肺栓塞患者可能存在的心电图表现包括窦性心动过速（最常见）、I导联S波伴III导联Q波和T波倒置（SI,QIII,TIII形态）。
心包填塞患者可能会出现心电交替。
胸部X线检查
胸部X线(CXR)检查可确定呼吸系统疾病，例如气胸或肺炎。如果担心肺炎，后前位(PA)和侧位投影可增加诊断的敏感性。心脏缺血的X线特征通常表现为正常CXR，但是CXR可为严重心脏病变提供线索，例如主动脉夹层患者纵隔增宽，或心脏压塞时巨大球形心脏影。
CXR发现纵隔增宽
经JamesBrown教授许可使用
CXR显示心包填塞
经JamesBrown教授许可使用
验血（血液相关检查）
在多种情况下，包括心肌梗死、跌倒或癫痫发作后、肌炎、低体温或甲状腺功能减退，在骨骼肌和心肌发现的心肌生化标志物（例如肌钙蛋白I或T、肌酸激酶[CK]、肌酸激脢同工酶[CK-MB]）升高。对于心肌损伤，肌钙蛋白比肌酸激酶(CK)或肌酸激脢同工酶(CK-MB)更具特异性。在评估胸痛患者时，肌钙蛋白是首选的生物标志物。如果有高敏肌钙蛋白，可以较早诊断急性冠脉综合征。非缺血性心电图和高敏肌钙蛋白T阴性的患者，特别是如果患者疼痛超过3小时，其发生主要不良心脏事件(majoradversecardiacevents,MACE)的风险非常低。在英国，英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)关于评估胸痛的指南于年进行了更新，建议不应对未怀疑ACS的患者进行高敏肌钙蛋白检测。只有肌钙蛋白不可用时才可使用肌酸激酶。在考虑急性冠脉综合征的患者中，就诊时就应进行心脏生化标志物检查，并在就诊后每6至8小时复查1次。
应进行全血细胞计数(Fullbloodcount,FBC)以筛查贫血和感染证据。
作为基线检查肾功能检查很有用。
一些胸痛的鉴别诊断可在询问病史、体格检查和基本检查后就排除或确定。这些诊断包括ST抬高型心肌梗死(STEMI)、气胸、肺炎、心包炎和肋软骨炎。第2次心肌生化标志物检测可确定非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。如果患者连续心电图检查结果正常和2组肌钙蛋白检测正常（间隔至少3小时），可考虑在接下来的72小时内进行门诊检查。
伴经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)的冠状动脉造影
对于胸痛持续不缓解和心电图动态演变的高风险STEMI和NSTEMI患者需要尽快行冠状动脉造影及PCI。
血管造影显示右侧动脉闭塞
来源于MahiAshwath医生的个人收集；获得允许后使用
如果无PCI可用或需要延迟2小时以上才能进行，则对STEMI患者应进行全身性纤维蛋白溶解治疗，但这不适用于NSTEMI。
04
风险分层
已经开发出HEART评分，用于急诊科患者的风险分层。HEART评分低(0-3)的患者在6周时发生主要不良心脏事件(majoradversecardiacevent,MACE)的风险较低。HEART评分高(7-10)的患者发生MACE的风险很高。
急诊室胸痛患者HEART评分的构成
SixAJ，BackusBE，KelderJC.Chestpainintheemergencyroom:valueoftheHEARTscore.NethHeartJ.;16:-;经许可后使用
还有很多其他可用的风险评分。相关指南针对到急诊室就诊的急性胸痛患者的风险分层建议不尽相同。
05
进一步调查
一些患者需要进一步检查以确定疑似诊断。
一旦排除ACS、室性心律失常和血流动力学不稳定，对于临床上考虑胸痛由缺血引发的患者，可以根据心绞痛的可能性和冠状动脉疾病(CAD)风险进行分层。
1.CAD的验前概率较高(＞90%)：应行冠状动脉造影。
2.CAD的验前概率中等(10-90%)：应进行负荷试验及影像学检查（放射性核素、超声心动图或磁共振成像）。
3.CAD的验前概率低(＜10%)：如果可从患者心电图进行判读（不是左束支传导阻滞、预激[Wolff-Parkinson-White]或心室起搏节律）并且患者能够运动，则其应该进行运动负荷试验。否则，患者应该进行负荷试验及影像学检查。各相关指南针对使用风险分层和进一步具体检查的建议有所不同，因此查阅当地诊疗规范很重要。
对于无心绞痛症状的患者，应对引起胸痛的其他原因进行评估。
经胸超声心动图是评价心脏功能的无创手段。如果疑是心脏压塞，实施超声心动图检查非常必要，它还有助于确诊肺动脉高压。
如要诊断主动脉夹层，计算机断层扫描血管造影更有价值。如果有实施夹层手术技术熟练的医生，则经食管超声心动图是一种替代方法。
PE可能难以诊断。需保持高度警觉。初始检查包括胸部X线检查、心电图和动脉血气分析(arterialbloodgases,ABG)，但这些检查的结果并不能确定或消除PE的诊断。经过验证的评分有助于预测PE的可能性。其中包括Wells评分和Geneva评分（及其简化版本）。通过酶联免疫吸附法的D-二聚体血液检验的敏感性和阴性预测值＞95%（不考虑估算的临床可能性），因此该方法可有效排除存在静脉血栓栓塞。不过，特异性要低得多，估计为23%-63%。对于临床可能性评估为低或中等的患者，此种方法尤为有效。
对于确定为PE风险极低的患者，可使用肺栓塞排除标准(PulmonaryEmbolismRule-OutCriteria,PERC)。如果患者符合所有标准（年龄＜50岁；初始心率＜bpm；室内空气中初始氧饱和度＞94%；无单侧腿肿；无咯血；在最近4周内无手术或外伤；无VTE史；未使用雌激素），则认为PE的风险低于检测的风险，因此不需要行D-二聚体检查。应对不符合所有标准的患者行D-二聚体检查。
对于临床评分中PE可能性较低且未见其D-二聚体增加的患者，可有效排除PE的诊断。这类患者在近3个月内患PE的风险小于1%。
对于临床评分中高度疑似PE（即很可能为PE）或D-二聚体异常的患者，需要进行影像学检查。胸部多探测器计算机断层扫描肺动脉造影(308治疗白癜风北京中科白颠疯曝光
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