国际内固定研究学会(A())基金会在中国上海成功举办首次AO创伤联合课程，来自巴西的国际知名创伤骨科专家、A0Trauma教育委员会主席KodiKojima教授就“转移性骨肿瘤病理性骨折处置”作了专题报告，内容深入浅出、耐人寻味，从中能悟出许多诊治转移性骨肿瘤的原则和技巧，引起与会者浓厚兴趣。笔者有幸作翻译，并征得他的同意，特将报告内容加以整理，供大家分享。
社会老龄化带来了疾病谱的改变，癌症发生率随着年龄增长呈逐步增高趋势，加上衰老使老年人机体免疫力减退，肿瘤更容易向远处转移，最常发生的有肺转移、肝转移和骨转移。
60岁以上癌症患者中60％可伴有骨转移，常见骨转移部位有颅骨、脊柱、骨盆、股骨以及肱骨近端。肿瘤骨转移发生机制为，原发肿瘤灶内血管组织增殖，肿瘤细胞入侵后形成癌栓并随着血液循环附着于骨骼毛细血管床，然后肿瘤细胞自血管内侵入周围软组织，最终导致肿瘤骨转移。
按发生肿瘤骨转移概率高低排序，由高至低依次为乳房癌、前列腺癌、甲状腺癌、肺癌、肾癌以及消化道肿瘤。一旦形成骨转移，发生病理性骨折的概率就大大增加，应当引起临床医生足够重视。
1转移性骨肿瘤诊断
X线检查是诊断骨肿瘤的重要手段。X线片上一旦发现可疑病灶，就应该对肿瘤来源作出初步判断。如果X线平片上表现为单发病灶而患者年龄又大于45岁，发生继发性骨肿瘤与原发性骨肿瘤的比例约为：1。
如果怀疑一个病灶为转移性骨肿瘤，就要通过详细询问既往病史、认真进行体格检查、实验室检查、X线(病灶局部X线片及胸部平片)和CT检查(胸部、腹部和骨盆)进一步明确诊断。通过以上方法，转移性骨肿瘤诊断成功率可达到85％。另外，上述影像学检查也有助于寻找原发肿瘤的位置。
实验室检查能够为转移性骨肿瘤诊断提供许多帮助。全血细胞计数(CBC)和C反应蛋白能反映炎症反应；血清钙是骨髓瘤和转移性骨肿瘤的常见实验室指标；血清免疫球蛋白呈单克隆性增殖往往提示骨髓瘤；红细胞沉降率(ESR)升高提示有骨髓细胞瘤可能性。
另外，一些肿瘤标记物测定有助于判断转移性骨肿瘤原发病灶的可能来源，前列腺特异抗原(PSA)升高提示可能来自前列腺肿瘤，糖链抗原15—3(CAl5—3)升高提示可能来自乳腺肿瘤，甲胎蛋白(AFP)升高提示可能来自肝脏肿瘤，糖链抗原(CAl25)升高提示可能来自卵巢肿瘤，糖链抗原19-9(CAl9-9)升高则提示可能来自消化道肿瘤。
原发性肿瘤来源不同，其形成的转移性骨肿瘤在X线片上的表现就各异。转移性骨肿瘤来自肺癌、甲状腺癌及肾癌患者，常表现为溶骨性改变；来自前列腺癌和支气管肺癌患者，常表现为成骨性改变；而来自乳腺癌、卵巢癌和睾丸癌患者，则可同时存在溶骨和成骨表现，呈混合性改变。
CT检查能够明确肿瘤侵袭骨皮质、髓腔及周围软组织的范围和程度，胸部、腹部和骨盆CT检查也可明确原发病灶位置。MRI检查的优势在于能够进一步清晰地显示转移性骨肿瘤进展程度及肿瘤在骨髓内浸润范围。
同位素骨扫描检查中若发现所有病变集中于某局灶，则其为转移性骨肿瘤的可能性低于50％。不过，在溶骨性转移性骨肿瘤诊断中，同位素骨扫描可能出现假阴性。
病理学诊断是最可靠和权威的，因此从病灶内取出病变组织进行活检是确诊转移性骨肿瘤的必要手段。重要的是，实施活检之前需要妥善选择活检部位和途径。
首先考虑的是便于操作，其次为尽量在即将发生骨折部位取样，更易获得阳性结果。当然，活检取样时需要规范化操作，以提高阳性率。
2病理性骨折预防和治疗
转移性骨肿瘤的治疗是多元化的，包括原发肿瘤治疗和病变骨组织处理，而一旦发生病理性骨折，大多需要骨科治疗。转移性骨肿瘤病理性骨折的治疗目的：“缓解疼痛，尽量保存患肢功能；改善远期疗效，提高患者生活质量”。
疼痛是病理性骨折患者最突出主诉，治疗上除了稳定骨折断端之外，控制疼痛是非常重要的环节。这就需要明确病理性骨折疼痛来源，是单纯源于原发肿瘤、转移病灶局部骨质破坏，还是伴发病变骨组织结构破坏。
前二者的疼痛可以通过麻醉性镇痛药物、放射治疗、激素以及双膦酸盐治疗等得到缓解，后者的疼痛则需要骨科治疗，即加固或重建骨结构的稳定性。
转移性骨肿瘤病理性骨折的骨科处理，包括保守治疗及手术治疗。保守治疗适应证为：①受累骨皮质50％；②病变发生于非负重骨；③患者存在严重的并存疾病，不能耐受手术；④患者预期寿命较短，等等。
手术治疗适应证为：①存在力学性不稳定；②有较大的骨缺损；③存在无法愈合的骨缺损。但不管采取何种治疗，医生和患者对骨折愈合概率均应该有清醒的认识，因为原发肿瘤不同，其预期寿命各异，病理性骨折愈合率也相应出现差异。
前列腺癌6个月存活率达98％，转移性骨肿瘤病理性骨折愈合率仅超过60％；乳房癌6个月存活率为89％，病理性骨折愈合率不足40％；肾癌6个月存活率为51％，病理性骨折愈合率略多于40％；而肺癌6个月存活率仅50％，肺癌骨转移发生病理性骨折均不会愈合。
转移性骨肿瘤容易发生病理性骨折，有些患者却以此为初发症状。对尚未发生骨折患者，必须对其发生病理性骨折的风险进行评估，以确定是否需要进行预防性内固定。
临床上多采用Mirels评分系统，从病变部位、疼痛程度、病变性质及病灶大小等诸多方面分别进行评分(表1)，分值累加后选择相应的处理方法(表2)。
图1前列腺癌胫骨近端骨转移患者(男性63岁)右膝正侧位x线片，Mirels评分为6分，不做内固定治疗
图2乳腺癌股骨近端骨转移患者(女性78岁)右髋正侧位X线片(a．术前b．术后)，Mirels为评分11分，遂行预防性内固定治疗
Kojima教授为我们展示了2个病例。1例为63岁前列腺癌骨转移患者，Mirels评分提示骨转移病灶位于胫骨近端(2分)、病损呈成骨性改变(1分)、病灶大小不足胫骨直径的1／3(1分，图1)、膝关节有中等度疼痛(2分)，共计6分；该病例发生病理性骨折概率不到4％，遂予保守治疗。
另1例为78岁乳腺癌股骨近端骨转移患者，Mirels评分提示骨转移病灶在股骨转子周围(3分)、病损呈溶骨性改变(3分)、病灶范围超过股骨直径2／3(3分，图2a)、患肢有中等度疼痛(2分)，合计11分；该病例发生病理性骨折概率为％，遂综合患者全身情况及病变部位，给予交锁髓内钉预防性内固定(图2b)。
对已确诊的病理性骨折，应根据骨折部位和形态进行相应治疗，骨折固定原则、方法与一般骨折类似，病灶处理则另具特殊性。骨转移病灶清除后一般采用骨水泥填充。
骨水泥能为骨折端提供良好的力学稳定性，增加局部应对形变时的刚度；骨水泥填充能与髓腔几何学形状贴合，术后骨水泥不会发生降解，万一发生肿瘤复发很容易发现，适合术后早期评估。骨折固定后还要辅以放疗，可消灭残余的微小病灶，防止肿瘤复发和扩展。
文献报道显示，内固定结合术后放疗组患者在患肢功能、再手术率及远期生存率等方面，均优于单纯内固定治疗组患者。对于甲状腺癌和肾细胞癌转移形成的骨肿瘤，由于其血运丰富，可采用选择性血管栓塞术辅助治疗。
病灶部位不同，骨折治疗方法也有所不同。以股骨病理性骨折为例，当骨转移病灶和骨折位于股骨髁上，一般采用骨水泥填充加固；对股骨干骨折，多采用髓内钉固定；对股骨近端如转子下、转子间和股骨颈骨折，可采用髋关节置换术。
肿瘤骨转移病理性骨折内固定治疗存在失败风险，临床上导致内固定失效的原因主要有：①术前评估：低估了患者预期寿命；术者对病态骨的生物学特性不了解，低估了原发疾病的发展速度。
②术中操作：局部病灶清除不够彻底；骨折断端固定技术应用不恰当，未达到充分固定；使用可降解材料代替骨水泥进行填充；像常规手术一样采用传统内固定物进行固定而未根据患者及其骨质情况采用特殊内固定物。
③术后：患者自身消耗性疾病导致骨愈合能力减弱；医生过分依赖放疗、化疗抑制骨溶解。因此，要预防病理性骨折内固定失败，需要手术者从术前评估、术中操作及术后护理、用药等多方面合理筹划，避免失误。
图3股骨转移病理性骨折临床诊治流程
Kojima教授最后以股骨转移性肿瘤为例，阐述了病理性骨折临床诊治流程(图3)。首先对患者全身情况进行评估，判断患者能否耐受手术治疗。如果不能，唯一选择就是对患者实施保守姑息治疗。
如果能，即根据骨折与否区别对待：对已发生病理性骨折者，根据骨折部位和类型选用适当材料及方法给予骨折固定或关节置换；对尚未发生病理性骨折者，要进行风险评估，发生骨折风险较高者应接受预防性固定手术，风险较低者适合保守治疗，不必进行预防性内固定。
来源：国际骨科学杂志
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