王天芳老师：
我们知道，心有两个功能：一是主血脉；二是主神明。其主血脉的功能跟现代医学心脏功能非常接近，为了让大家把心病辨证运用到实践当中去，今天我特别邀请霍艳明教授跟我一起来讨论有关冠心病与心病证候的关系。
霍艳明老师：
冠心病是心血管中常见的病。
冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称“冠心病”，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。
冠心病分为五大类
包括高血压急症及亚急症。无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死。
临床上比较多的，常见的是：冠心病心绞痛和冠心病心梗。症状主要是以胸痛、胸闷、憋气为主。从中医角度来说，归到胸痹范畴。
王天芳老师：
心脉痹阻证，是一个本虚标实证，所谓的本虚是心气虚、心阳虚，就是说推动血液功能下降，逐渐导致血液运行障碍，这个时候再有寒凝、气滞或者痰阻或者淤血，就可出现心脉痹阻导致的心胸部位反复发作的疼痛。实际上心脉痹阻这个证候，本是心气虚、心阳虚。
结合临床请霍老师谈一下心气虚、心阳虚、心脉痹阻跟冠心病是怎样的关系。
霍艳明老师：
从中医的角度来说，胸痹基本病机就叫心脉痹阻。中医心脉痹阻的观点跟西医的冠心病发病机制是非常相似的，也就是说，我们的老祖宗在几千年前已经发现胸痹的临床的基本病机就是心脉痹阻，即不通则痛。所以一个心脉痹阻的病人，它和瘀血内阻是有关系的。中医讲，气为血之帅，血为气之母。气为血之帅，就是说心气的不足、心阳的不足，气血没有办法推动，或者推动无力，就会导致瘀血内阻，从而导致心脉痹阻。
王天芳老师：
病人早期的时候，刚开始就有点心气虚、心阳虚。就容易出现心慌、胸闷，尤其是活动后，或者有点怕冷。逐渐的气虚阳虚到一定程度，影响血液的运行，导致心脉痹阻不同，这个时候，心绞痛就发生了，就属于中医所说的心脉痹阻。
霍艳明老师：
在临床上，我们说心气不足和心阳不足，它还是有些区别的。
心气不足的主要临床表现是气短乏力，疲乏无力气短，这是主要表现。比如说劳累性心绞痛，它的特点是活动的时候，或者饱食的时候，或者是情绪比较激动的时候。这个时候现代医学角度，就是认为心肌耗氧量增加。从中医角度来说，认为心气耗损增加。如果说对于一个气虚病人来说，在心气耗损增加的时候，就会发作胸痛、气短、憋气，甚至心慌、心悸等一系的表现。在临床工作中，对于劳累性心绞痛的病人，往往从心气不足，瘀血内阻来辨证的，其实一个气虚血瘀这样证型，对于冠心病、心绞痛病人来说是它的基本病机。绝大部分病人都会存在气虚血瘀临床表现。
王天芳老师：
这样临床治疗通过益气活血通脉基本治疗方法和原则。
霍艳明老师：
临床上，绝大部分病人，都绕不开气虚、血瘀这个证型。
王天芳老师：
在这个基础上，有的人可能寒象明显一点，有的人明显跟生气有关，有的人可能体型有些胖，有痰湿。
霍艳明老师：
从胸痹的中医证型来说，一般分成两大类，一大类就是虚症，虚症里包括气虚、阳虚、阴虚等比较多见。血虚在冠心病病人，相对来说比较少，但是也有一部人伴有血虚的。单纯血虚的病人相对比较少。
从实证的角度来说，瘀血内阻是第一位的，就是说瘀血证是第一位的；其次还可以见到气滞、寒凝、痰浊。这几个证型在临床上是比较多见的。单纯的说，这个病人就是虚症或者单纯就是一个实证，这样的病人在临床上比较少见。大部分病人是一个本虚标实，虚实夹杂的一个证型，其中气虚血瘀证是它基本证型。这样的病人发病率是非常的高。
王天芳老师：
其实从标实的角度来说，也不是那么单纯，比如说可能有的人有痰，有瘀，叫痰瘀互阻。有的有气滞有血瘀，就是气滞血瘀，还有寒凝血瘀。在临床实际当中，远比我们课本讲的要复杂。
霍艳明老师：
今天我们谈的是与心相关的，最多见的是心气不足，瘀血内阻。心血痹阻，这样一个证型。临床上，冠心病、心绞痛的病人，除了劳累性心绞痛外，和活动相关的，心肌耗氧量相关的这样一些病人以外，还有相当一部分人叫自发性心绞痛，也就是和我们的心肌活动，心肌需血量增加没有太大关系，病人呆着不动就会发作心绞痛。对于这一类病人，我们往往考虑它时，有可能存在一个冠脉痉挛的问题。如何辨证冠脉痉挛，从中医的角度，这些病人夜间发作更多，比如说叫卧位型心绞痛，在中医看来，白天属阳，夜间属阴，极阴的时间段在夜间的子时。这时候阳气最弱，阴气是最盛的，这样的病人往往从心阳不足、阳虚证来辨证。
王天芳老师：
也就是说，自发性心绞痛，因为它常常发生在半夜里，阴气比较盛的时候，它更像中医的心阳虚，阳虚寒凝导致血瘀。
霍艳明老师：
阳虚寒凝导致脉络的拘急，然后可以致淤血。
王天芳老师：
这个时候不一定是堵上的，主要是血管痉挛。
霍艳明老师：
心绞痛的病人，还是一个血管狭窄，它并没有完全阻塞。如果说它是完全阻塞或者严重阻塞，这样的病人我们叫它急性心肌梗塞。
王天芳老师：
说到急性心肌梗塞，在学心病时，学习了一个心阳暴脱证，有的叫心阳虚脱症，在心阳虚的时候慢慢发展而来。但也有一些人，在临床上，突然心肌梗塞后，而导致心胸部位的剧烈疼痛，心痛掣背，背痛掣心，表现真心痛的特征，而且伴随冷汗淋漓。面色苍白，口唇青紫。这个就是典型的心梗发作。
霍艳明老师：
刚才您描述的这个症状，从现代医学角度叫心源性休克。心源性休克表现，突然发生剧烈的胸闷、胸痛，憋喘，同时大汗淋漓，血压下降，面色苍白，甚至嘴唇青紫、紫绀，这种病人严重时，会导致表情淡漠，神志昏迷。这样的病症，从现代医学考虑心源性休克。如果说这个病人血压下降，比如说四末的冷，加上尿量减少，就考虑心源性休克。
一般对冠心病病人来说，如果发生了心源性休克，首先要除外的就是急性心肌梗塞，一般都是大面积的心肌梗塞，就是血管主干的，或者是近端的大血管堵塞，急性的阻塞导致急性的大面积的心肌缺血坏死。
王天芳老师：
过去我们认为出现这种心阳虚脱，所说的亡阳了，病相当的严重，所以我们治疗过程中用回阳救逆。
霍艳明老师：
它确实是一个非常严重的疾病。中医有个病名叫真心痛，旦发夕死，夕发旦死。这个充分说明了急性心肌梗塞这样一些病人病情是非常严重的。
这样的病人，从中医角度讲叫心阳暴脱，阴阳离决，这样一些非常严重的，需要急救的病人，在临床上是比较多见的。
王天芳老师：
过去的时候发生心阳暴脱就是很重，现在随着现代科学技术发展，若是积极抢救，还是能抢救过来的。
霍艳明老师：
现在在做血液胸痛中心建设，对所有发生急性胸痛，考虑到怀疑急性心肌梗塞的病人或者是其他一些危害到生命的胸痛病人。比如说，主动脉夹层，急性肺栓塞，张力性气胸等等。最多见的是心肌梗塞。这样一些病人，现在有胸痛中心建设，它的每一个时间节点，都是有严格控制的，要在短的要求时间内完成它的诊断和一系列治疗，这样病人抢救的成功率明显增加。
王天芳老师：
刚才我们从心主血脉角度谈到心的证候，气虚、阳虚发展到心脉痹阻。基本的核心病机是气虚血瘀。
其实，心的另外一个功能叫心主神明。就是心跟人的意识思维活动，就是精神活动关系密切。从临床上，所谓冠心病或者心血管病的患者，在临床当中伴随，比如说精神、心理活动不正常，这种情况是否多见？
霍艳明老师：
非常多见。现在有个医学叫双心医学，双心指的是心理和心脏。“双心医学”非常火，大家非常重视这个问题，有很多双心医学学术研讨会。
为什么如此重视“双心医学”呢？就是因为在很多心脏疾病的病人当中，他不仅仅是心脏疾病的问题，同时很多病人还伴有心理疾病，像焦虑。比如说原来做一个研究，对医院这种心血管病人做一个调研，发现这些病人同时合并焦虑症，比例大概能占到47%左右，抑郁症的病人也在7~8%的样子，所以焦虑、抑郁这样心理疾病人群发病率相当高。
王天芳老师：
如何理解这个问题呢？就是先有心理这方面疾病，容易发生心脏病，还是心脏病病人，得了病后害怕，又出现焦虑和抑郁呢？
霍艳明老师：
这两个问题都存在。
比如说，有些病人，得了病，心脏病大家还是比较恐惧的，所以就焦虑和抑郁。有一个案例，患者本身是一位医生，因为引进介入手术技术，平时他也有心慌不适的感觉，顺便做了一个冠脉造影，发现一个血管有问题，所以就做了介入手术，手术很完美。但，这位患者随后就出现胸痛、胸闷、失眠、健忘、焦虑。出现这种情况有两种可能，一是心理问题，恐惧带来的，二是还有其他微血管病变有问题未解决，但是他出现心理问题可能性比较大。还有相当一部分病人，同时伴有心理问题，比如说有心脏病同时伴有焦虑、抑郁这样一些情况，现代也有很多这方面研究，就是心脏本身有问题，或者本身没有太多的问题，那么焦虑、抑郁严重的情况，它就会让心脏病变的发生率增加，而且预后不好，比如死亡率会增加。
这个从中医角度讲，冠心病或者心血管病的患者伴有焦虑、抑郁这样心理疾病与心主神明功能失调是有关系的。现在大家也注重从心的功能去调整，比如说去补心气，补心阳，活血通脉，同时把心主神明功能失调进行一个调整。
王天芳老师：
看来中医的理论很高明，把神明功能和血脉的功能，同时放在一起。
霍艳明老师：
其实我们把心脏主血脉和心主神明的功能好好研究一下，和现代医学的“双心”医学不谋而合，它们发生好多原理机制非常相像。
王天芳老师：
对于冠心病及心血管病人，如何调整更有利于治疗预防，防止疾病进一步发展。
霍艳明老师：
很多心脏病的发生和情志是有关系的，情志的异常，包括喜怒忧思悲恐惊，中医讲七情、五志，最后都归到心，因为心为五脏六腑之大主。
情志调节为心脏病的发作，预防治疗有很重要作用。
王天芳老师：
中医讲，百病皆生于气，血液运行障碍，水液代谢障碍，形成痰湿等，这些病理产物蓄积在体内，就会影响心脉畅通，中医讲心脉痹阻时，明确提到这一点。
霍艳明老师：
还有一个补充，刚才讲到心阳暴脱，除了心源性休克以外，还有急性左心衰的症状，也可以属于心阳暴脱。
王天芳老师：
刚才从心主血脉的角度谈到冠心病的基本核心病机就是气虚血瘀，也就是说心脉痹阻发生往往是在一个心气虚、心阳虚基础上，进一步而形成的本虚标实的证候。
同时谈到了心主血脉的功能，实际上与心主神明的功能也是密切相关的，也就是说在临床当中一些心血管病患者，常常伴随焦虑、抑郁情绪，无论孰是因孰是果，但是心主神明功能发生异常后，可以进一步加重或导致心主血脉功能的异常。
----本文整理自北京中医药大学王天芳老师邀请中医院心内科主任霍艳明教授一起讲授的《心病证候与冠心病、心肌梗塞》
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