急性胸痛病因复杂、危险程度各异，如何在短时间内找出高危胸痛呢？医院急诊科的万智老师做客医生站，讲授《急性胸痛患者早期危险分层及救治》。
整理：尔冬臣
讲者：医院急诊科万智
来源：医学界急诊与重症频道
急性胸痛的病因十分复杂，基本上可以写一本书，根据不同的病因，危险程度也不尽相同。
常见的急性胸痛分类
视频3分28秒，WIFI下观看
急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、急性肺栓塞、张力性气胸、心包填塞等高危急性胸痛的时间依赖性强，短时间内诊疗不足就可能致命，但诊疗过度又会导致资源浪费和造成患者心理压力。那么，如何在短时间内找出高危胸痛呢？
降阶梯诊疗思路，有效筛查
把病情最危重的、救治时间窗最严格的首先筛选出来进行诊治，再依次递推。
1.第一个需要筛查的疾病是急性冠脉综合征（ACS），尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
危重程度：高危，可引发心力衰竭、心源性休克、甚至室颤、死亡。
时间窗：发病12h内紧急冠脉介入（PCI）治疗，可最大程度地挽救心肌。对医护人员而言，国际标准是：
①医院大门到球囊扩张的时间要小于90min（D-B90min），医院大门到使用溶栓药物的时间要小于30min（D-N30min）。
②首次医疗接触到球囊扩张小于min（FMC-B≤min），首次医疗接触到使用溶栓药物小于90min（FMC-D≤90min）。
2.主动脉夹层（AAS）：发病48h内死亡率，每小时增加1%。
3.肺栓塞（PE）：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断。
4.张力性气胸：死亡多在早期确诊前。
4.心包填塞：明确诊断后极少死亡。
5.其他原因胸痛。
第一步：发现危险信号
1.初步分拣的危险信号
出现如下信号可怀疑高危胸痛，应及时监测生命体征并加快诊疗进程：①接诊时胸痛正在发作；②中等程度以上的胸痛；③持续疼痛（尤其是20分钟以上）；④静息或轻微活动下发作的胸痛；⑤近8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）；⑥胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等症状。
2.警惕不典型症状
①持续时间超过48小时；②触诊时复制类似疼痛；③刺痛；④上腹痛、恶心呕吐；⑤胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛；⑥胸痛发生率随年龄下降：70岁70%、80岁50%、85岁38%；⑦老年人和女性要特别注意不典型表现呼吸困难与晕厥。
第二步：心电图检查（ECG）
ECG是评估和处理急性缺血事件的决策中心环节，任何胸痛患者均应尽快行心电图检查，所有STEMI患者在首次医疗接触（FMC）10min内记录ECG。
注：普通12导联ECG可能漏诊右室和后壁AMI，需加做18导联的心电图。
第三步：心肌标志物检测
心肌标志物检测是诊断心梗的重要指标，20min内完成定量检测。只要肌钙蛋白高于正常，无论CK-MB如何，住院死亡率均会增加。
注：以上心肌标志物升高时间不同，因此多种检测的准确性和诊断时效性优于单一指标，动态的检测也比一次的检测反应的准确性高。
第四步：再次评估
1.再次评估哪些危险信号？
经过前三步也不能够诊断ST段抬高型心肌梗死时，需要综合判断其他心血管急症的危险信号：突然起病；剧烈疼痛；撕裂样、尖锐性质的疼痛；胸痛伴有背痛和腹痛；新发的主动脉反流性杂音；呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重；伴有心动过速和严重呼吸困难；心包摩檫音；马凡综合征的其他临床征象；已知的主动脉瓣膜病史；已知的胸主动脉瘤病史；近期的心肌梗塞病史；近期的心血管手术史。
2.再次评估后怀疑主动脉病变，如何确诊？
怀疑主动脉病变时必须问的三个问题：①是否撕裂样疼痛？②是否以最剧烈程度起始？③是否向背部、腹部、腿部放射？
询问上述3个问题，可以检出90%的主动脉夹层（DA）。得到阳性答案后，高度怀疑主动脉病变，考虑影像学检查：
①经胸腹超声多普勒：筛查A型主动脉夹层及其并发症。
②经食道超声多普勒：确定61%的内膜破口，不易床旁实现。
③增强螺旋CT：显示真假腔间内膜片及主动脉弓受累情况，有转运风险。
④MRI：准确性、敏感性和特异性高，提供受限、不便捷。
第五步：怀疑非主动脉病变
前四步都没有发现急性冠脉综合征或主动脉夹层，怀疑非主动脉病变时可借助辅助检查：
①床旁超声：右心超负荷、肺动脉增粗、DVT、气胸、心包填塞。
②增强螺旋CT：明确肺动脉血栓、气胸、心包填塞、肺炎。
③血气分析：肺泡-动脉血氧梯度异常，低氧血症。（特异性不高）
④心电图：非特异性ST-T改变（特异性不高）。对于肺栓塞而言，既往认为S1、Q3、T3（Ⅰ导联出现S波，在Ⅲ导联出现T波、Q波的倒置）是有价值的经典心电图提示，但其实S1、Q3、T3改变的特异性和敏感性都不高，只要有右心的高负荷，心电图就有可能出现S1、Q3、T3。临床上也发现过，是肺栓塞的患者，心电图反而没有S1、Q3、T3。
总结：高危胸痛诊断流程图
注：以上图片均出自医院急诊科万智老师课件，未经允许，不得擅自使用。
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