本文原载于《中华重症医学电子杂志》年第2期
“多发伤是指机体在单一机械致伤因素作用下，2个或2个以上解剖部位遭受损伤，其中至少一处损伤即使单独存在也可危及患者生命或肢体[1]。多发伤是重症监护病房（intensivecareunit，ICU）最常见的创伤，约占ICU创伤患者总数的60%[2]。因存在休克发生较早，创伤性凝血病发生率较高等特点，也是ICU早期死亡率最高的创伤性疾病之一。多发伤治疗的关键在于尽早发现并及时处置最危及生命的伤情，随后进行全面排查，避免伤情的遗漏，而这也是治疗的难点所在[3]。制定本流程的目的在于规范多发伤急性期伤情处理的顺序及复苏的方法，减少ICU医务人员因伤情判断延误或疏漏造成的损害，降低多发伤急性期患者的死亡率与致残率。
本流程制定的方法，是按照ICU收治多发伤患者的实际过程构成流程的主轴，分为初始ABC评估与处理、筛查处理最危及生命的伤情及系统排查伤情3个阶段，明确每个阶段必须完成的处理事项和时间节点，并按照多个创伤指南来规范和完善流程主轴。
一、初始ABC评估与处理
ABC评估中"A"表示气道（airway），"B"表示呼吸（breath），"C"表示循环（circulation）[4]，代表ICU医务人员在最初接诊多发伤患者时需要抓住的"主要矛盾"，并作出针对性处理以迅速稳定呼吸循环，这一阶段必须在5min内完成，为后续处理争取更多的时间。因时间较短，所以本文对传统的呼吸循环判断指标进行了精简，如存在异常，应立即按照流程进行后续处理。
1.如接诊患者处于心跳呼吸停止状态，立即启动心肺脑复苏直至自主心跳恢复。如心跳呼吸存在，则按照后续流程实施。
2.气道：气道是否存在危及生命状况的判断指标，即有无导致气道梗阻或窒息的高危因素，包括：（1）意识障碍导致的气道保护性反射丧失；（2）气道内大量分泌物（血液、痰液、误吸物）积聚不能排出；（3）气道及周围血管、组织创伤导致的血肿压迫、气道塌陷。只要存在其中任一因素，立即建立人工气道，首选的方法是经口气管插管，如存在经口插管困难、颌面部严重受损、张口困难等，选择气管切开。
3.呼吸：危及生命的呼吸异常可表现为通气功能障碍和换气功能障碍，有一系列判断的指标，但在接诊初期没有时间进行全面判断，因此本文筛选的指标是经皮血氧饱和度（arterialoxygensaturation，SpO2）。因为任何形式的呼吸异常，其严重阶段必然引起氧和功能的下降，表现为SpO2降低。如果接诊患者SpO2在90%以上，可先密切观察，低于90%则立即启动氧疗或机械通气。
4.循环：多发伤导致的危及生命的循环异常，多是由于失血引起的低血容量性休克，会引起心率、血压、组织灌注等一系列指标的变化，初始接诊以血压作为判断循环异常的指标。如果接诊患者平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）低于65mmHg（1mmHg=0.kPa），则启动液体复苏，采取损伤控制性复苏中的容许性低血压管理策略，在活动性出血未控制前，维持动脉收缩压（systolicarterialpressure，SAP）80~mmHg即可[5]。
在医师进行ABC评估的同时，护理需在5min内完成：心电监护、静脉通路建立、颈托稳定颈椎（除非已影像学排除颈椎骨折）、骨盆带稳定骨盆（除非已影像学排除骨盆骨折）、留取血标本（血型交叉配血、血常规、凝血功能）和保温等事项。
二、筛查和处理最危急生命的伤情
在呼吸循环得到初步监测和处理后，立即进入伤情筛查和处理阶段。因多发伤伤情不止一处，所以必须在最短的时间内找出最危及生命的伤情并及时处置。在本阶段并不需要对伤情作出全面的筛查，避免耽误患者的最佳抢救时间。
但多发伤患者受伤部位较多，如何能在最短的时间内筛查出最危急生命的伤情是对ICU医务人员成功救治多发伤的最大考验。最危急生命的伤情包括：张力性气胸、急性心脏压塞、尚未止住的活动性出血（头面、四肢血管破裂或断裂出血，胸腹腔活动性出血，骨盆不稳定骨折致血管破裂出血）、颅内压进行性升高的颅脑损伤。需在15min内完成上述伤情的筛查，并开始处理。
筛查的顺序从生命体征着手，包括呼吸、循环和意识状况的判断，并对伤情部位进行快速流程化诊断与处置。
1.呼吸：如果患者在建立人工气道，给予氧疗或机械通气后，仍存在呼吸困难、SpO2未出现提升甚至进行性下降、同时伴有血流动力学不稳定，即应考虑存在张力性气胸的可能[2]。立即床旁超声排查气胸征象；如无床旁超声，可听诊呼吸音是否消失，在呼吸音消失侧行胸腔诊断性穿刺，如抽出气体，即可诊断。明确诊断后立即行胸腔闭式引流术。
2.循环：如进行液体复苏和缩血管药物应用后，血压仍呈进行性下降，即开始以下判断流程：（1）听诊心音，如心音低钝甚至消失，同时伴有颈静脉怒张，考虑存在急性心脏压塞，立即行床旁超声排查急性心脏压塞征象，如存在心脏压塞，立即超声定位下行心包穿刺引流术。（2）如患者存在体表即可发现的活动性出血，或入科时即有加压止血或钳夹血管止血处理，说明患者有大血管破裂甚至断裂，立即联系相关外科或介入科室行手术或介入止血治疗。（3）超声筛查胸腹盆腔是否存在液性暗区，在存在液性暗区处行诊断性穿刺，如抽出不凝血，则考虑存在活动性出血，立即联系相关外科或介入科室行手术或介入止血治疗。
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