八十七、气胸背后的危机(二)
确实，很多人都没有想到，只是胸片上的一点点“积液”，最后险些要了那个患者的性命。
患者病情危重时常不会轻视，这理所当然，当危险消除后，往往会放松警惕，这是人们的习惯思维。气胸也是，气胸有时非常凶险，医院经过观察后，病人的症状并不想象那么重，或经过治疗后有了明显好转，就会慢慢放松警惕，背后潜伏的危险同时也很容易被疏忽。再举一个典型的案例来说明。
我还是住院医师时候，病房里收住了一位气胸的患者，大约三十几岁的男青年。患者的临床表现非常典型：突然起病，胸闷气促，伴有明显的左侧胸痛（与呼吸有关），也就是说，吸气时有明显胸痛。急诊胸片检查发现左侧有50%左右的气胸，于是收入院。
入院后患者的生命体征还算稳定，除稍有胸闷外，没有其它不适。再仔细看看急诊室拍的胸片，发现肋膈角稍稍有点钝（正常是尖锐的），提示可能有极少许液体，我在上一期日志里也讲过积液产生的原因，这点积液在气胸患者身上也算很正常。只是我有过类似的经验教训，所以很不踏实地提醒了管床医生：要注意观察，里面的液体会不会是血液，理由是在那么短的时间内，患者的肋膈角会变钝吗？是正常负压减少引起的积液吗？遗憾的是，他没有引起重视。
第二天，管床医师带领进修医生和实习同学到了患者床边查房，非常耐心也非常自信地给他们上了一堂关于气胸的课，向他们分析病情、气胸的发生机理、气胸的分类……经过一天的治疗观察，患者情况很稳定，胸闷气促也明显减轻。管床医生还在介绍，说患者胸片上的肋膈角会变钝，是因为胸腔内的负压消失，所以胸膜腔分泌的少量液体不能被迅速吸收，造成胸腔内有少许的液体积聚，时间越多，液体也会越多，不要惊慌。分析完病情后，就打算亲自做胸腔穿刺引流术。
先确定穿刺点，局部皮肤消毒麻醉后，穿刺针逐层通过皮肤、皮下组织、胸部肌肉，最近进入胸壁与肺之间的腔，当胸腔穿刺针刺入患者胸腔内后，积在胸腔内的气体开始非常顺利被抽出体外，胸腔内气体就慢慢减少了，肺就自然就会随之复张，患者感觉也好多了。然后，随着气体不断抽出，几分钟后，针筒里出现了新鲜的不凝固的血液（不凝固的血是胸腔内出血的标志，穿刺造成损伤抽出血是会凝固的,令在场的人都大吃一惊！继续抽，血越来越多。在床旁目睹这一情景的亲属也吓坏了，非常激动地用手指着主治医师的鼻子指责：你不是说只是气胸吗？这会儿怎么会有那么多的血？肯定是被你穿刺破的！推搡之下，这个医生还差点挨了打，后面的事不在这里的多谈了。
这两个真实的案例给了我们有什么启示？
1.二例病例都是因为对气胸患者出现胸腔积液的认识不足。胸片上一有少量积液，就必须想到还有胸腔内出血的可能，必须尽早向患者及家属交待清楚，同时必须严密监测病的血压和生命体征。
2.在患者床边分析病情时，不要过于肯定，分析要有余地。
3.作为一位医师当患者病情较轻或好转时，在疾病没有完全治愈前，不能放过任何细节，不能粗心大意。
还是那句话，胸腔是密闭的，无论渗血或者单纯的积液都无法从体表可见，二者又很难从胸片得到明确的判断。再遇到气胸患者时，是不该多留意一下胸腔积液的情况？
(本文作者:宁波一院宗建平)
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