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病例分析真题10号题血胸和气胸11

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10号题血胸和气胸

病例摘要:女性38岁。外伤后胸痛,呼吸困难，咯血2小时

患者2小时前前在乘坐高速进行驶的汽车时，因紧急刹车，有右胸撞击在汽车的铁杆上，当即感到疼痛难忍，呼吸困难，咯血数口，后呼吸困难逐渐加重,医院。既往体健。无手术、外伤史及药物过敏史。无传染病患者接触史。

查体:T37.3°C,P次/分,R30次/分BP96/60mmHg。神志清楚，口唇发绀。气管明显向左侧偏移，颈、胸部可触及广泛握雪感。右胸廓膨隆，触痛明显，无骨擦感，叩诊呈鼓音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，Babinski征(-)。

胸部X线片示:胸部皮下气肿明显，右肺被压缩90%以上，纵隔明显左移，肋骨未见骨折，双侧肋骨角清晰。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15分钟

评分标准:总分22分

一、初步诊断(5分)

1.右侧张力性气胸(仅答“气胸”得3分)(4分)

2.右肺挫伤(1分)

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)(5分)

1.右侧张力性气胸(4分)

(1)右胸外伤史，呼吸困难进行性加重。(1分)

(2)呼吸频率、心率显著增快,口唇发绀。(1分)

(3)气管明显向左侧偏移,颈、胸部皮下气肿。右肺叩诊鼓音,呼吸音消失。(1分)

(4)胸部X线片示:右侧气胸(右肺被压缩90%以上)。(1分)

2.右肺挫伤(1分)

(1)胸部外伤史。(0.5分)

(2)咯血。(0.5分)

三、鉴别诊断(4分)

1.开放性气购(2分)

2.闭合性气胸(2分）

四、进一步检查(4分)

1.诊断性胸腔穿制。(2分)

2.病情平稳后行胸部CT检查。(2分)

五、治疗原则(4分)

1.立即行右侧胸腔穿刺减压或闭式引流。(I分)

2.保持呼吸道通畅,吸氧。(1分)

3.应用抗生素。(1分)

4.镇痛。(0.5分)

5.必要时开胸探查。(0.5分)

11号题肋骨骨折

病倒摘要:男性,25岁。外伤后胸痛、呼吸困难2小时。

患者2小时前骑车不小心跌入沟中，左胸与沟底石头发生碰撞倒地。当时即感左侧胸痛，以呼吸和活动时加重,伴有呼吸困难和少量血痰;无昏迷、无呕吐。医院。既往体健，无烟酒嗜好。

查体:BP80/50mmHg,P次/分,R40次/分。神志清晰、对答合理、呼吸急促、痛苦表情。吸氧情况下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左前胸壁稍塌陷，表面见皮肤擦挫伤及瘀斑，可见反常呼吸运动，触诊左胸语颤略增强，左腋下可触及3条肋骨断端(第4、5、6肋骨)有明显触痛，双下肺野叩诊略浊，余肺野叩诊清音，听诊双肺呼吸音减弱、双下肺可闻湿性啰音、左肺野可闻痰鸣音，左肺语音传导稍增强。皮下气肿,上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左心界叩诊不清,心律整,心率次/分,心音较弱，未闻及杂音。腹部平教，无压痛或肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

时间:15分钟

评分标准:总分22分

一、初步诊断(4分)

1.左侧第4、5、6肋骨骨折(2分)

2.张力性气胸(2分)

3.体克(1分)

二、诊断依据(4分)

1.青年男性，外伤后胸痛。呼吸困难2小时。(2分)

2.查体:BP80/50mmHg,P次/分。呼吸急促痛苦表情。吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左前胸壁稍塌陷，表面见皮肤擦挫伤及瘀斑，可见反常呼吸运动，触诊左胸语颤略增强，左腋下可触及3条肋骨断端(第4、5、6助骨)，有明显触痛，考虑符合多发多根肋骨骨折、张力性气胸、休克的临床表现、(2分)

三、鉴别诊断(主要与其他胸部闭合性损伤相鉴别)(5分)

1.闭合性气胸。(2分)

2.开放性气胸。(1分)

3.血胸:。(1分)

4.心包填塞(心包积血)。(1分)

四、进一步检查(因属急诊，检查与紧急处要相结合)(5分)

1.立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。(1.5分)

2.胸部X线正、侧位检查。(1.5分)

3.ECG(心电图),BP持续监测，血常规，血气分析。(1分)

4.超声心动图。(1分)

五、治疗原则(4分)

1.纠正休克,输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。(2分)

2.胸腔穿刺,闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。(1分)

3.抗生素防治感染,同时行对症处理,包括镇痛、局部阻滞麻醉和固定胸廓等。(1分)