呼吸困难是临床一个常见且重要的主诉症状，临床医生在接诊呼吸困难的患者首先应排除致死性呼吸困难疾病。“品质医疗”邀请上海交通大医院呼吸科副主任、医院崇明分院呼吸科执行主任罗勇撰文，分享呼吸困难尤其是致死性呼吸困难疾病的甄别经验。
呼吸困难是临床一个常见而又重要的患者主诉症状，主要为一种主观感受，患者感觉空气不足而呼吸费劲，严重者可出现窒息的感觉，有时也可出现“胸闷”等变异的感觉。但一般也有客观的临床表现，如呼吸频率和节律的改变、呼吸时出现三凹征等。对于呼吸困难的诊断临床医生应该结合患者的主客观依据予以正确的甄别。
表现为呼吸困难的疾病中包含了一些可能致死的疾病，临床医生在接手呼吸困难的患者首先应该诊断或排除致死性呼吸困难的疾病，并给予及时救治，临床上应对急性呼吸困难伴随如下体征者保持高度警惕。
急性肺水肿是心内科急症之一，其临床主要表现为：突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿啰音及哮鸣音。往往血压、心电图等有明显异常，症状典型的易于诊断，有时体征与支气管哮喘非常相似，需结合病史及辅助检查加以鉴别。
重症哮喘是致死性呼吸困难的常见病因，尸检发现广泛的痰栓形成是支气管哮喘致死的主要机制。重症哮喘一般不难诊断，肺部哮鸣音是支气管哮喘发作的重要体征，一般其疾病的严重程度或呼吸困难的严重程度与哮鸣音的响亮程度成正比，但是极其严重的支气管哮喘由于气道的严重而又广泛的痉挛，由于患者极度的呼吸肌疲劳导致患者的通气量极小，这时候患者反而哮鸣音减弱甚至消失，此时患者已接近窒息的边缘，应给予强有力的抢救措施，而绝不能因为没有哮鸣音而排除支气管哮喘的诊断。
张力性气胸患者往往出现严重的呼吸困难，一侧胸部呼吸音减弱或消失是其重要的临床表现，有时候支气管哮喘或慢性阻塞性肺病合并气胸，会使体征变得不典型，当支气管哮喘、慢性阻塞性肺病经过常规治疗，效果不佳，甚至在对原发疾病积极治疗的情况下患者临床症状突然恶化，应紧急胸部X线摄片，尽快诊断或排除气胸的存在。这类患者如果没有及时诊断气胸而做相应的治疗，可突发死亡。
大面积肺栓塞容易引起死亡，肺栓塞的诊断不同于其他如急性心肌梗死、气胸、支气管哮喘等常见疾病，确诊所需的辅助检查比较简单，肺栓塞的确诊所需仪器设备比较昂贵，医院常规具备。肺栓塞的临床表现也多种多样，有时不易把握。肺栓塞有一种特殊临床表现，即难以解释的突发性呼吸困难，这类肺栓塞既没有胸痛，也没有咯血等症状，也无法用充血性心力衰竭、支气管哮喘等常见疾病来解释的突发性呼吸困难。栓子常位于中央血管，因而常有低氧血症。正确的诊断提示是：患者有无静脉血栓栓塞的易感因素。
心包是由心包积液所引起，大量的心包积液导致支气管、肺、大血管受压、心脏舒张受限足以使回心血量受阻，呼吸困难是心包积液的最突出症状。对于呼吸困难的患者，如果体检发现患者颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远、低血压时应高度警惕心包填塞的可能，心电图发现电交替、心动超声可明确诊断，应立即给予心包穿刺引流解除心脏压塞。
急性喉梗阻最突出的症状是呼吸困难，一般诊断并不困难，有时患者出现明显的哮鸣音，没有经验的医生易误诊为支气管哮喘。两者的最大差别是急性喉梗阻是吸气性呼吸困难，所以哮鸣音主要是以吸气相为主，并伴有吸气时间延长；而支气管哮喘正相反，是呼气性呼吸困难，哮鸣音以呼气相明显，并伴有显著的呼气时间延长。
上述几种主要以呼吸困难为突出临床表现的疾病，如不能及时做出诊断和处理，可能导致患者突发死亡，临床医生必须予以高度重视，避免延误诊治而导致不良后果甚至医患纠纷。
（封面摄影：老汀）
相关阅读
《中国误诊大数据分析》——临床医生必备工具书
罗勇扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
推荐文章
热点文章
