上一贴讲了急性胸痛的诊断与鉴别诊断，本帖主要将急性胸痛的处置经验：
急诊对于急性胸痛患者可以参考以下具体处理流程：
（1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理；
（2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；
（3）进行有针对性的辅助检查；
（4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；
（5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6-8个小时左右。
诊疗要点
一、接诊
急诊医生接诊胸痛病人后，应首先评估病人的生命体征：神志，心率，呼吸，血压（不包括体温，因为体温测量需要一定时间），这个评估过程应尽可能的短暂。如果发现病人生命体征不平稳（例如神志不清）或者有生命体征迅速恶化的趋势（例如严重低血压状态），应立即将病人送入复苏间，准备或实施心肺脑复苏。这时候，无论是何种病因引起的胸痛，首先应当按照院内心肺脑复苏ABCDE的程序，稳定病人生命体征，处理威胁病人生命的病理状态。如果病人生命体征相对平稳，可进行下一步诊疗步骤。
二、病史
对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征。在本书总论中我们曾介绍，急诊诊断实际上是建立在“概率论”基础上的诊断。鉴别不同疾病的发病的“概率”主要是从一般情况，病史，体检，辅助检查四方面展开。据美国MIRNET的资料，在青壮年人群中，神经肌肉源性疼痛（包括肋软骨炎）占36%，胃肠源性疼痛占19%，而心原性疼痛仅占16%。在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。实际上,女性绝经期前，如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病。但是在60岁以上的人群中，心原性胸痛所占比例大大高于50%。因此，了解病人的年龄，性别，,社会心理因素，吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估病人的胸痛病因至关重要。同时，上述一些基础资料也是评估病人胸痛危险分层的重要依据。
一般而言，胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断：
1部位和放射部位
位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。
与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常提示可能为肝胆或是膈下的病变。
2疼痛性质
相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。
3疼痛时限
疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛。持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。
4诱发和缓解因素
心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即可以明显缓解，15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管平滑肌痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。Mallory-Weiss综合征则往往在剧烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因。
5伴随症状
不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。而当长期持续胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。
三、体格检查
在急诊条件下，对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。而且令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点查体。
急性胸痛病人查体的一般原则：先易后难，优先排查危及生命的危重症，在坚持“一元论”的基础上，要兼顾既往疾病。
老年病人，左侧持续胸痛3小时。从发病概率上推测，心血管源性可能性大。但是，有没有可能是其他原因呢？如果我们打开病人衣服，看到沿肋间隙走行的水疱，那诊断高度怀疑是带状疱疹引起的胸痛。虽然该病的发病率并不高，但鉴别诊断简单到只需养成做心电图同时，认真检查一下病人皮肤，就能很快的给病人一个初步的病情评估。因此在病人生命体征相对平稳的前提下，类似过程简单而结论明确的查体要首先进行。
65岁老年男性病人，在家蹲马桶站起时突发胸痛并呼吸困难1小时，出现面色紫绀，端坐呼吸。既往有吸烟，高血压，慢性阻塞性肺气肿，糖尿病史。我们的重点是放在“心”——心肌梗死——心衰？还是“肺”——肺大疱破裂——张力性气胸？还是“大血管”——主动脉夹层或者肺动脉栓塞？在所有急性胸痛中，主动脉夹层是最为凶险的疾病之一。因此，任何剧烈胸痛的病人，应首先触摸四肢的动脉搏动。虽然，四肢动脉搏动正常不能除外该病，但如果病人四肢血压不对称甚至未触及，与既往有较大差别，则下一步诊疗方向应高度怀疑主动脉夹层。此外，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞。这些重点体检，可以在做心电图时一道完成，虽然阳性率较低，但并不延误后续诊疗，一旦发现阳性结果，对后续的诊疗有方向性意义。因此，我坚决反对在急诊科由护士完成心电图检查，这本就是医生的本分工作。
对于胸痛病人，胸部检查自然是重点。但是由于对心原性胸痛的“强调”，在急诊实践中又常常被忽略或简化。应注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音等情况。如果听诊发现上面的病人单侧呼吸音消失，应怀疑是否有气胸可能（对教科书要活学活用，例如引起单侧呼吸音减低的大块肺栓塞病人很少能存活到达急诊室，因此从发病概率角度，较少考虑。）。如果发现双肺密布湿罗音，则诊疗方向又有所侧重（心肌梗死——心衰）。
胸痛病人的腹部体征也需要，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。
四、辅助检查
随着社会发展和科技进步，急诊医生能够使用的辅助检查手段越来越多。但在急诊条件下不可能全部都应用。如何选择取舍，是接诊医生必须要解决的问题。对于急性胸痛病人，应根据病人的病史，初步的体格检查结果，有针对性的开展辅助检查。在选择其他辅助检查时，特别应注意几个原则：1、有效、安全、简单的完成辅助检查，2、注意灵敏度与特异度的统一，3、注意风险与效益的统一。安排辅助检查时，还要注意统筹学安排。急性胸痛的诊疗不同于其它急诊病症，有很强的时间依赖性。利用不同辅助检查的等待结果的时间，合理安排下一项辅助检查，可以有效的减少病人确诊的等待时间，例如在等待血液生化结果回报的时间里，可以做多次心电图检查。
对于急性心肌梗死，冠状动脉造影是毫无疑义的诊断“金标准”。但是对于每一名胸痛病人进行冠脉造影显然并不现实。而心电图因其无创，可重复，简便的优点，成为急性胸痛病人的首选辅助检查。急诊科对胸痛的病人应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析。心电图是急诊医生怀疑急性胸痛因急性心肌缺血所导致时“经常要寻找”的一项重要指标。心电图检查可将病人分为3组：ST段抬高、ST段压低（≥1mV）和ST段无变化。对怀疑ACS病人进行危险分级有重要的意义。虽然急诊科医生常无法肯定一个心梗病人究竟发展为Q波心梗，还是非Q波心梗，但最初的评价和治疗可依据有无ST段抬高、ST段压低和T波改变来决定。
如果病史支持心肌缺血诊断，则大约29%的胸痛病人的ST1mV；22%2mV。其敏感度=77%,特异性=97%；且具有确定诊断的价值。但是应当注意：大约15%胸痛病人有1mVST0改变，合并有急性心肌缺血。心电图的错误率约为1-10%；特别是不同操作者的变化率=14%(ST2mV)，产生错误的主要原因是心电图导联的放置位置，其次是病人的体位。大约有70%的急性下壁心肌缺血，30%的急性前壁心肌缺血存在镜像现象。其特异性93%,敏感度69%。如果没有室性传导异常，则有更多价值。镜像强度与较差预后相关，在V1、V2、V3上有较大价值。
并不是病人的ST段抬高就一定意味着心肌缺血（例如Brugada综合征或急性心包炎）。反之，ST段没有改变也不意味着不存在心肌损伤。同时，没有任何心电图改变的非ST段抬高型心肌梗死是不存在的。除了ST变化，还应当注意R波的高度，因为其主要代表参与收缩心肌细胞的电向量总和。对于持续胸痛的病人，反复心电图检查并对比其变化比单份心电图更有意义。特别是对有陈旧性心肌梗死或者既往有束支传导阻滞的病人。
有研究报道，对于急性心肌缺血，急诊床旁超声比心电图具有更高的敏感性和特异度，可以发现室壁阶段运动障碍并观察血管再开通的治疗效果。虽然床旁超声也具有无创、可重复的特性，但在实际应用中，即使在欧美等发达国家，具备急诊心脏超声条件的急诊科并不多见，而且在心脏超声结果受操作者影响较大，很难成为统一的标准。因此床旁心脏超声诊断急性心肌缺血目前仅仅停留在科研阶段。但是，如果病人的病史、体征提示可能存在心包填塞，或者人工心脏瓣膜植入术后的病人发生剧烈胸痛合并心脏杂音，那么应当创造条件行心脏超声检查。
并不是每一名病人都需要做胸部放射检查。如果病史、症状典型，心电图有动态变化，急性心肌梗死诊断即可成立，此时需要迅速开通“责任血管”，而外出行胸部放射检查会增加病人的危险，延误治疗时机。但是如果病人胸痛合并一侧呼吸音减弱或消失，胸部放射检查（胸部CT或胸片）是必须完成的内容。另一方面，医院，病人进行放射线检查需要离开急诊室，因此一定要充分评估外出检查的风险。如果没有急性气胸的表现，一般而言，胸腹部的影像检查（X线，超声）建议放在血液化验结果回报以后再做。这样可以对病情有一个比较全面的了解，做影像检查也会有的放矢。
在安排血液化验时，也应结合病人的病史与临床表现有所侧重。应当特别注意敏感性与特异性的选择。例如乳酸脱氢酶（LDH）在心肌梗死中升高，但是LDH升高在相当多的引起胸痛的疾病同样存在，因此，胸痛病人检测LDH既不能排除诊断，也不能确定诊断，只是对诊断有“参考意义”，作用还十分有限。类似这种指标，在急诊科尽量少开展，以减少病人在就诊过程中不必要的医疗支出。
在WHO新修订的急性心肌梗死诊断指南中，心肌生化标记物的重要性被大大提高。心本文侧重从急诊医生接诊胸痛的角度，介绍进行心肌生化标记物检测的注意事项。
虽然CK-MB是心肌的特异标记物，但正常人可能有5U/L的CK-MB，可占总CK的5％。在横纹肌损伤引起的胸痛（肋间肌损伤）时，CK明显升高，CK-MB也会随之升高，但比例依然不超过5%-8%。因此在检测CK-MB时，应同时检测CK，重点观测它们的比例。在某些腺癌中，还会出现CK-MB大于CK的现象，这主要是两种酶的检测方法不同，肿瘤分泌的蛋白形成干扰。
肌钙蛋白T或I是新近应用于临床的心肌标记物。有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大；特异性，敏感性均优于肌酸激酶（CK）。但是，在急性胸痛病人中，如果病人有肾脏病史或有肾功能不全的表现（无尿，少尿或尿蛋白），应同时查肾功能。因为TNT或TNI均由肾脏排泄，在肾脏清除率降低的情况下，TNT会升高，但一定不代表心肌损伤。多次复查TNT有一定的意义。但这往往需要数小时后才能有结果。此外，即使病人没有肾脏病史，如果病人需要行急诊介入治疗，而急诊介入需要使用造影剂，了解病人肾功能，对避免造影剂肾损害有重要意义。因此，在接诊怀疑急性心血管疾病的急性胸痛病人，同时应查肾功能。
在安排辅助检查时，应考虑病人病情是否会因辅助检查而发生变化，要尽量确保病人在检查过程中病情平稳。如果在检查过程中或者检查本身对病人存在风险，一定要充分告知家属，取得配合与理解。急诊医生应当认识到，所安排的检查是确定性检查还是排除性检查。如果是排除性检查，是否有更安全的其它方式替代？例如，胸痛病人来诊后心电图发现有SI-QIII-TIII，不能除外肺栓塞。下一步应安排何种辅助检查？因为D-二聚体阴性预测值为99%，虽然肺动脉增强CT可以明确证实是否存在肺栓塞，但是权衡安全性、效率和费用等因素，这时应首先选用血清D-二聚体筛查。
如果拟行的检查是确定性检查，同样要权衡风险与效益的统一。例如主动脉夹层发展迅猛，病情可能突然恶化，甚至导致病人死亡，但如果不做增强CT扫描，无法明确夹层类型，也就无法手术治疗。外出进行增强CT扫描前，需做好充分的准备，控制好血压、心率，向家属谈话、签字，准备好复苏的药物。但是，从另一角度讲，如果病人一般状况不能耐受手术，或者家属没有手术意愿，那么就要重新评估是否值得冒风险做增强CT。
某些检查虽然是确定性检查，但如果它能够确诊的疾病，并不是需要紧急处理，一般不需要在急诊做类似的检查。例如，食管滴酸试验或食管24小时pH监测可确诊反流性食管炎引起的胸痛。但是如果病人的病史及体征使得接诊医生觉得有必要做这项检查，急诊医生最好的处理方案是先缓解症状，然后请消化科门诊处置，以节约有限的医疗资源。
对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6-8小时左右，如果症状持续存在，需要更长时间的观察期。在这段时间内，除对症治疗外，应复查至少1次心电图与心肌标记物。因为急性心肌梗死早期（2-4小时）心肌标记物可表现为正常，心电图也需要多次对比以观察动态变化。此外，而既往陈旧性病变可能对心电图诊断形成干扰。8小时后，仍不能明确诊断的病人，应根据现有临床资料进行深入检查，例如血管造影或增强CT扫描。对于诊断不清的病人，应随时观察其生命体征的变化，寻找突发的病情恶化的征兆。即使症状缓解后，在病人回家前也要嘱咐“不适随诊”，并有重点的提示可能出现的病情变化。例如肺炎病人可能出现高热，心绞痛病人可能出现再次胸痛等等。
如果病人要就诊后离院（包括转外院），病历上一定写明，“如果有病情变化，随时来诊，三天后复诊”。
最好提前写一个注意事项的提纲，在打印处方的时候顺便给病人打印一份，可以节省很多重复的解释工作。
作者：
尹明
医院南楼急诊科副主任
副主任医师、副教授
专家门诊：每周五下午，医院门诊大楼七层心内科心衰，心肌病门诊
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