.10.26叶建明主任医师在老搭档谭海栋副主任医师帮助下完成了三例胸外科微创手术，病人情况均比较特殊，具有一定挑战性。
第一例：
患者为77岁女性，检查发现右上肺结节5天，由内科转来。患者高龄，结节位置比较靠中央，而且合并冠心病（未放置支架）、腔隙性脑梗塞、颈动脉硬化、中度二尖瓣反流伴中度肺高压等许多慢性病。而其结节考虑浸润性癌可能为大，直径约2厘米。如果结节在肺外围部位，腔镜下楔形切除比较方便，只要几分钟。但其位置比较靠中央，楔形切除是否能肯定完整切除即使术前定位仍有一定的不确定性，而若行前段切除或肺叶切除，则因年纪大、合并疾病多，手术风险相对太大，家里人也比较有顾虑。所以手术组经过讨论，认为对于这个年纪且身体条件也不是很好的患者，若局部完整切除效果应该仍是不错的。经过与患方的充分沟通，决定术前请影像科帮忙定位，用医用胶注射在结节与脏层胸膜之间，术中找到定位胶后尽量往深打切割闭合器（但也不能伤及肺血管或影响较大的段支气管），这估计的深度还真是忐忑不安的呢！昨天晚上都有心事，睡不好，就怕楔形下来，结节不在里面，不得不做上叶切除，那样不单手术时间长、创伤大些，还楔切已经用了3-4个钉的情况下，再肺叶切除又要用4-5个钉，费用也太高。今天一早，请放射科陈君帮忙予以术前定位，位置定的非常准，术中很快便找到定位胶。此外也好在手术组经验还不错，楔切后顺利找到结节，病理为浸润性腺癌，切缘也阴性，与叶建明的术前估计完全符合。
上图示患者右上肺结节伴有小空洞，考虑肺癌可能大
上图示心脏彩超示中度二尖瓣反流及中度肺高压（心电图还示为房颤）
上图示切下的标本及找到的结节
第二例：
患者为57岁男性，去年检查就发现前纵隔有个肿瘤，约3.8厘米许，当时建议他开刀，考虑可以胸腔镜下手术。但因为患者工作方面的原因，没有来住院手术，今年再体检时发现肿瘤已经长到4.7厘米左右。对于这么大的肿瘤，以前一般都得胸骨正中切口手术，从胸骨上凹一直开到剑突下，切口长达20-30厘米，还要锯开胸骨，术后用钢丝缝起来，创伤很大、恢复也慢。原本去年觉得不到4厘米，还是极有可能微创胸腔镜下能做的，现在长到近5厘米了，还真是心里也没底了，只能说镜下先尝试做，若困难还得中转开胸做。而且患者术前检查发现心电图运动试验阳性，经过心内科方文宾主任医师予以冠脉造影确诊合并冠心病，但狭窄目前在30%左右，暂时不需要放置支架或搭桥。手术组采用平卧位，上身抬高30度左右的体位，若中转进胸只需手术床摇平就可以，术前规划了手术切口，拟右侧进先用单操作孔（打2个孔），若操作不便再增加一个孔，若还不方便或显露左侧不佳，在左侧前胸再增加一个孔。手术安排在第二台，胸腔镜进去后发现肿瘤倒是没有侵犯心包或大血管，相对比较游离，虽然因为大，视野不是很好，但经过手术组仔细努力的解剖，经过近2小时的分离，终于完整切除了整个胸腺及其内的肿瘤。以往的胸腔镜下纵隔肿瘤切除多是胸腺囊肿，实性肿瘤较少，况且这么大的在全胸腔镜下完全切除还是第一次，之前曾有一次一个纵隔囊肿大到约8厘米，但当时是腔镜下游离，最后还是延长切口取出来的。所以今天这个手术也是挺有挑战性的，所幸我们再一次成功了！
上图示去年10月份的CT影像
上图示今年的CT影像，肿瘤明显增大
上图示术前设计的手术切口
上图示切下的胸腺组织及其内的肿瘤
上图示术后缝好后的切口
第三例：
患者为男性，患肝硬化多年，其于近2个月前因气胸入住本科，当时予以胸腔闭式引流后好转，因肺压缩达80%，考虑肺大泡破口较大，本拟予以手术的，但肺复张后查胸部CT发现其并不是单个肺大泡破裂所致的气胸，而是右上肺多发肺大泡，两肺纹理稀疏，其中以右上为著，呈慢支肺气肿表现，若行手术，相当时肺减容了，术后漏气可能较大，而且手术后仍有可能会气胸再发，经过与患方充分沟通，选择保守治疗，后顺利出院。但此次才过了不到2个月，再次发生气胸，而且症状较前次明显加重，呈张力性气胸表现，肺压缩达90%以上。在病房急诊予以床边胸腔闭式引流。但现在的考虑是：若仍保守治疗，下次再发可能很大，若再次出现更严重的张力性气胸，可能危及生命；若手术将右上叶大泡多且大的这部分切除，中下叶及上叶靠水平裂这侧相对正常点的肺组织仍保留，虽然无法杜绝再发，但再发张力性气胸的可能就会缩小，而且术中可能加做胸膜固定，减少复发机率。病情再次与患方充分沟通后，这次选择胸腔镜下手术治疗，行“右肺上叶部分切除术”。不过因肝硬化，术前检查凝血功能异常，胆红素水平也升高，还有腹水，身体情况并不理想，对于这样的病人，手术操作是简单的，但总体病情仍是严重的，所以也具有一定挑战性。幸甚！手术顺利。
上图示8月份气胸时的胸片，红色箭头指向处为肺压缩的边缘
上图示此次气胸时的胸片，红色箭头指向处为肺压缩的边缘，较前次压缩更重
上三图示胸部CT平扫见慢支肺气肿表现，右肺上叶多发肺大泡
上图示术前检查彩超提示肝硬化及脾肿大及腹水
上图示手术切下的部分上叶（主要是尖段大泡多的部分）
最后，特别要感谢今天的麻醉医师叶志坚主任医师，三个病人的双腔插管都非常顺利，术中肺萎陷很好，极大方便了我们的操作。
我们的成绩：医院胸腔镜起步早，但起初发展较慢，独立完成的首例全胸腔镜下肺叶切除于年由老搭档谭海栋副主任医师主刀完成，但我们的团队基本功扎实，开胸手术时技术娴熟，配合默契，所以发展较快。到年底为止，年肺手术增长率在70%左右，今年势头仍然不错。目前可常规胸腔镜下开展两侧肺的各类肺叶切除，常见的肺段切除及全肺切除手术，近期无选择行单孔胸腔镜下肺手术，手术时间与单操作孔比相似，目前肺叶切除仅1小时左右，应该已经相当不错了!更难能可贵的是我们手术指征的把握，统计年下半年数据，所有肺手术中恶性的比例为87%，今年上半年为94%!开该开的手术一直是我们秉持的原则!
用我们努力的态度、灵巧的双手为你解除疾病的痛苦!
人医仁心!
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