7月18日晚，新瑞之声第十八期——产科麻醉病例讨论专场重磅来袭，上海交通大医院朱浩医师、龚寅医师汇报两例产科麻醉精彩病例。本次会议由上海交通大医院苏殿三教授担任主持，与复旦大学上海医学院麻醉学系主任薛张纲教授，浙江大学医学院附属妇产科陈新忠教授以及首都医科医院赵丽云教授共同讨论病例要点。
01病例汇报讲者：朱浩医师
讲题：妊娠合并扩张型心肌病一例
病例摘要
患者，女性，31岁，身高cm，体重59kg
拟行剖宫产术
诊断：G1P0，孕35+6周；妊娠合并心肌病；室早；妊娠合并子宫肌瘤；桥本甲状腺炎
实验室检查：肌酐40μmol/L↓，D-二聚体0.65↑，其余无殊
动脉血气：PH7.，POmmHg，PaCO.8mmHg，HCO3-22mmol/L，BE-2.9mmol/L，Na+mmol/L，K+3.7mmol/L，Cl-mmol/L
心衰指标：BNPpg/ml↑，NT-ProBNPpg/ml↑；肌钙蛋白0.01ng/ml，肌红蛋白14.8ng/ml，肌酸激酶同工酶1.3ng/ml
心脏超声：左房内径增加，左室内径增大，左室射血分数（EF）45%
术前评估
心肺功能：患者扩心病伴早搏，孕32w服卡维地诺，目前有胸闷、气促等不适，无端坐呼吸，双下肢水肿，夜间不能平卧，需2枕；心功能Ⅱ级，心功能进行性下降
甲状腺功能：优甲乐治疗，控制较好
其他：青霉素、克拉霉素过敏史；无椎管内麻醉禁忌；气道评估良好；胎儿发育良好
麻醉及术中经过
麻醉方式：腰硬联合麻醉（腰麻0.75%罗哌卡因12mg，硬膜外2%利多卡因3ml）；
术中监测：动静脉穿刺，监测动脉血压和中心静脉压；
术中经过：胎儿娩出后给予多巴胺5μg/kg/min泵注，20U缩宫素静滴；新生儿Apgar评分10分（1min/5min）；术毕多巴胺调整至2μg/kg/min；
术后转归：手术过程顺利，总时长约80min，补液量ml，尿量ml，出血约ml；术后入产房监护室，术后4天出院。
02现场讨论１
苏殿三教授：术前需要了解患者的哪些情况？需要了解患者的心肌病病史，心肌病类型（扩张型），药物治疗情况；妊娠期活动情况、心肺功能；桥本甲状腺炎，治疗情况、甲状腺功能；抗凝等药物使用情况，出凝血功能。赵丽云教授：首先了解患者是孕前即存在心肌病？还是围生期心肌病？若患者心肌病为孕前发病，则要了解其病因，具体病史。其次我们需要了解患者的心功能、活动耐量、心电图检查结果等，扩心病患者往往会存在心律失常传导阻滞等问题。薛张纲教授：还需要了解患者术前是否进行了抗凝治疗，扩心病药物治疗史等。2
苏殿三教授：该患者应当选择何种麻醉方式？赵丽云教授：目前患者的心功能状况尚可，可适当给予利尿药进行抗心衰治疗。产科情况允许的话可以1～2周再行剖宫产术。该患者无椎管内禁忌，椎管内麻醉、全身麻醉方式都可以使用，腰麻也可以。硬膜外麻醉少量多次给药时患者麻醉平面上升较慢，对于心脏病患者不利，建议维持量足量给予，但是局麻药采用利多卡因及罗哌卡因合剂。陈新忠教授：优先选择椎管内麻醉，由于单次腰麻对血流动力学影响大，应当列为相对禁忌；个人优先选择：①两点法连续硬膜外麻醉，既能够完善镇痛，又能通过分次加药的方式减轻血流动力学波动；②两点法腰硬联合麻醉，腰麻的穿刺点尽量偏低，局麻药用量≤平时1/3，完善下平面阻滞，硬膜外穿刺位点较高，完善上平面阻滞。薛张纲教授：对该患者而言，全身麻醉与椎管内麻醉方式差别不大。在两者皆可的情况下，优先选择麻醉管理更为简单、费用更低的椎管内麻醉；椎管内麻醉中首选硬膜外麻醉、两点法腰硬联合阻滞（硬膜外穿刺T10/11，腰麻穿刺L3/4水平），主张少量多次给药，使得患者麻醉平面缓慢上升，血流动力学更稳定。3
苏殿三教授：心功能较差的孕产妇如何选择血管活性药物？缩宫素使用有哪些注意事项？赵丽云教授：扩心病、心衰患者首选正性肌力药如多巴胺，且应在胎儿娩出前泵注；去氧肾上腺素有降低心排出量（CO）、心率的作用，对于低CO的患者应当尽量避免使用；若有血压下降，可泵注小剂量去甲肾上腺素以维持血压，但注意剂量，防止血压骤升，尤其合并瓣膜关闭不全者。此类患者并非缩宫素使用的禁忌人群，缓慢静滴即可，避免宫腔注射。陈新忠教授：缩宫素并不是此类患者的绝对禁忌，若要使用，同时需配合使用血管活性药物如去甲肾上腺素（紧急时可4～6μg单次静推）。对于普通产妇或合并严重心脏病的患者，假如子宫收缩正常，胎儿娩出后血压会一过性升高，应用缩宫素后反而会导致一过性血压降低，因而我院产科麻醉不常规使用缩宫素，若产妇子宫收缩情况尚可，可以不使用缩宫剂，即使使用缩宫药物，可优先选择前列腺素制剂、卡贝缩宫素（0.29U/min）。薛张纲教授：对于心功能较差的产妇，建议小剂量缩宫素（5～10U）静滴。苏殿三教授：缩宫素的使用可以遵循“3-3-3”原则，即剖宫产中使用缩宫素3次，每次静注3U（超过15s），在两次剂量之间用3min评估子宫张力。03病例汇报讲者：龚寅医师
讲题：剖宫产术后呼吸困难
病例摘要
患者，女性，31岁，因“G2P1，孕34+2周，肺动脉高压，房缺，疤痕子宫”入院
现病史：孕29周产检发现先心－房间隔缺损（缺口宽35mm），肺动脉高压
既往史：年剖宫产史，当地产检，因“羊水过少”医院行剖宫产术，手术过程顺利，既往未发现肺动脉高压及先心病史
心脏超声：先天性心脏病，继发孔型大房缺（左向右分流）；右心明显增大，三尖瓣轻－中度反流，肺动脉高压（推算肺动脉收缩压64mmHg），肺动脉扩张；心包腔少量积液，检查时心率稍快
孕30周产检：BNPpg/ml，NT-proBNP31.23pg/ml
实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常
心电图：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞；3.右心房肥大；4.ST-T改变
孕34周产检：BNP88pg/ml，NT-proBNP.6pg/ml
麻醉及术中经过
09:57 患者入室，连接心电监护，开放外周静脉。10:03桡动脉穿刺置管。
10:20 腰硬联合麻醉（L2-3），0.75%罗哌卡因2ml，阻滞平面达T4。
10:40 娩出一活男婴，Apgar评分10分，体重g；子宫肌注缩宫素20IU+静滴10IU。
术中出入量：术中补液LRml+生理盐水ml（10IU缩宫素）+抗生素ml，术中尿量ml。
术后转归：入产科监护室，术毕麻醉平面T6，HR70次／分，BP/81mmHg，SpO%，RR18次／分。
12:50 患者诉心悸、出汗，产科医生考虑“术后心衰”，紧急联系麻醉科医生会诊。
会诊过程：患者心悸、出汗、呼吸困难；无明显胸闷、胸痛，无恶心呕吐、咳嗽等不适；头高位鼻导管吸氧，心电监护示HR～次／分，BP96/56mmHg，SpO%，RR18～20次／分。两位麻醉科医生在B超引导下行平卧位右侧颈内静脉穿刺，过程顺利；术后入产房监护室后尿量70ml，产科考虑心衰，予以呋塞米10mgiv，去甲肾上腺素0.04mg/kg/h泵注，检查血常规、凝血、电解质。
13:20 心悸明显好转，无出汗，心电监护示HR次／分，BP/76mmHg，SpO%，RR20次／分，CVP8cmH2O，血常规、凝血、电解质无明显异常，BNPpg/ml。
16:14 患者心率波动在次／分，患者大汗淋漓，气促、呼吸困难、诉恶心，给予呋塞米10mgiv两次，去甲肾上腺素调至0.12mg/kg/h泵注，患者病情无好转，转入SICU。
17:10 转入SICU，床旁胸片示气胸。处理：胸外科会诊，行右侧胸腔闭式引流，西地那非25mgpo。
20:00 患者无明显胸闷、心悸等不适主诉。
术后转归：术后第八天，患者出院
04现场讨论１
苏殿三教授：该患者术前需要进行哪些术前准备？应当选择何种麻醉方式？术中需要放置肺动脉漂浮导管吗？赵丽云教授：该患者是中度肺动脉高压房缺患者，我院术前会采用抗肺动脉高压治疗，如口服西地那非、给予利尿药等；麻醉方式优先选择硬膜外麻醉；中度肺动脉高压患者的术前超声估测的肺动脉压不一定完全准确，可以考虑放置肺动脉漂浮导管进一步确定肺高压的程度，对麻醉选择、血管活性药的应用及围术期治疗有一定的帮助。但注意对于有传导阻滞的患者，尤其合并左束支传导阻滞者为禁忌，本例患者合并完全性右束支传导阻滞，慎重起见，术前尽可能减少刺激。陈新忠教授：主要推荐文章
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