导语
在儿科，儿童社区获得性肺炎（CAP）是临床上最常见的疾病，也是最常发生的疾病。一般来说，门诊患儿中60%以上是呼吸系统感染。据统计，小于5岁的幼儿当中，肺炎的死亡率目前依然排在首位，所以对于肺炎的预防、诊断、治疗是非常重要的。基于此，本期特别邀请到中国医院刘春峰教授倾情讲解儿童CAP的诊治。
儿童CAP诊治存在的问题
儿童CAP诊治不规范，抗生素应用不尽合理，细菌耐药导致的治疗失败，检查方法选择上缺乏针对性等问题。
CAP诊治思路
CAP医院外（社区）发病的感染性肺炎，医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。CAP为肺实质和（或）肺间质部位的急性感染。
诊治思路
第一步：确定是否为感染性肺炎，在诊断感染性肺炎之前以及治疗反应不佳时，需要除外非感染性肺部疾病和气道疾病等；
第二步：判断病情轻重和重症高危因素。重症肺炎病死率高，应在首诊和整个治疗过程中动态评估病情轻重和重症高危因素，以及时优先处理重症病例；
第三步：经验性治疗。根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现、病情严重程度、有无基础疾病以及实验室检查结果等分析可能病原，制定合理治疗方案；
第四步：目标治疗。一旦病原体明确，应及时调整为目标治疗，以降低病死率和后遗症的发生，减少抗生素使用，降低医疗费用。
主要病原谱和耐药症状
病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。
肺炎链球菌（SP）是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的细菌病原；金黄色葡萄球菌（SA）多感染婴幼儿；流感嗜血杆菌（HI）多见于5岁以下儿童；卡他莫拉菌（MC）多见于婴幼儿等。
常见细菌耐药情况简介
CAP临床诊断
1.症状：发热、咳嗽、喘息是CAP最常见的症状，病毒性肺炎常出现喘息，年长儿可有胸痛，咯血少见。
2.体征：呼吸增快和湿性啰音多提示细菌感染性肺炎，尤其是婴幼儿，支原体肺炎多无啰音。
呼吸频率增快标准：平静时观察1分钟，＜2月龄≥60次/分；2月龄~1岁≥50次/分；1岁~5岁≥40次/分；5岁以上≥30次/分。
3.影像学检查
1）胸片：一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，对改善预后无明显影响。当病情严重或考虑有并发症或临床表现不典型者，需要早期行胸片检查。
2）CT：不推荐常规行胸部CT检查。
特别提醒塑型支气管炎的识别与诊断
1.喘息、呼吸困难、鼻煽和三凹征，患侧呼吸音减低，可由哮鸣音，危重者出现沉默胸；
2.影像学表现为肺不张或气肿，伴黏液栓征，可有气漏；
3.支气管镜检查可见支气管树样塑型；
4.常见于病毒感染、肺炎支原体肺炎，有过敏体质易发，成为肺炎危急重症的原因。
治疗原则
1.轻症肺炎一般无需住院，可不进行病原体检查；
2.病毒性肺炎，轻症患者或发病初期无细菌感染指征者，应避免使用抗菌药；
3.重症肺炎，在抗菌药物应用之前，尽早行病原学检查以指导目标治疗；
4.抗菌药使用应以安全有效为原则。
并发症评估及治疗方案
1.脓毒症、脓毒性休克、病毒性脑病、脑膜炎等，按相应的疾病处理；
2.脓胸和气胸，中大量胸腔积液和气胸应进行胸腔闭式引流，如果脓胸合并肺实变，尤其是坏死性肺炎，不建议过早应用胸腔镜清创；
3.坏死性肺炎合并肺气胸者，行肺叶切除术，肺部病变大多能恢复正常，除外合并畸形或者出现内科难以治疗的并发症如支气管胸膜瘘、张力性气胸等，一般应避免行肺叶切除手术。
治疗效果评估及疗程推荐
效果评估
1.初次评估。重症患者初始治疗后1~2h应作病情和疗效评估。重点观察体温、全身状况以及缺氧征等是否改善。
2.再次评估。所有患者经48~72h治疗症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床和（或）实验室评估，并考虑如下问题：1）抗生素未能覆盖致病菌；2）抗生素剂量不足或存在影响抗生素疗效的因素；3）细菌耐药或者合并其他感染；4）存在基础疾病，包括气道问题；5）出现并发症；6）药物热；7）非感染性肺炎，如间质性肺疾病、血管炎、肿瘤等少见疾病。
疗程推荐
1.门诊患儿治疗的疗程一般为5~7d；
2.非侵袭性SP肺炎总疗程7~10d；
3.HI肺炎、MSSA肺炎总疗程14d左右；
4.侵袭性或坏死性SP肺炎、坏死性MSSA肺炎伴脓胸、MRSA肺炎伴脓胸时总疗程可延长至21~28d，甚至更长；
5.革兰阴性肠杆菌肺炎总疗程14d左右；
6.一般MP肺炎总疗程10~14d，难治性支原体肺炎尤其是肺大叶实变者，疗程适当延长。
儿童CAP预防
1.一般预防。注意开窗通风，少到人口密集和通风条件差的场合，避免与呼吸道感染患者密切接触；
2.疫苗接种。推荐流感病毒疫苗，SP疫苗，B型流感嗜血杆菌结合疫苗接种。
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