胸腔穿刺术
一、定义
胸腔穿刺术：是用于检查胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。
二、解剖
胸膜腔
位于胸壁和肺之间的一个潜在腔隙；由壁层胸膜和脏层胸膜相互延续、折返而围成；密闭不含空气；正常胸腔有5-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。
肋间血管神经
肋间后静脉、肋间后动脉、肋间神经沿肋骨下缘走形
三、胸片
1.评估胸腔积液最简单和最广泛的方法就是胸部影像学胸片上胸腔积液表现为患侧肋膈角变钝。
2.首选胸片：确定患侧、预估积液量
积液量
X线表现
少量
约低于第五前肋（第九胸椎）
中量
介于二者之间
大量
高于第二前肋（第五胸椎）
四、目的
诊断
抽取少量胸腔内液体标本检测以明确胸腔积液病因
治疗
①抽出胸腔积液，促进肺复张②气胸需要缓解症状③胸膜腔内给药，达到治疗效果
五、适应症
1.胸腔积液需要明确诊断
2.大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，抽出液体促进肺复张，缓解症状
3.胸腔内给药
六、禁忌症
1.胸膜腔粘连导致胸膜腔消失者；肺结核、肺气肿等
2.未纠正凝血功能异常：包括应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者；血小板计数低于50×/L者，穿刺前应先输注血小板
3.不能配合或耐受操作者：包括咳嗽剧烈、躁动不能配合；体质衰弱、病情危重难以耐受操作者
4.穿刺点局部皮肤有感染者，外伤者
5.麻醉药品过敏者
6.病变邻近心脏、大血管及胸腔积液甚少者
六、胸腔穿刺术操作
七、并发症
原因
表现
处理
预防
胸膜反应
麻醉不充分或患者过于紧张、痛觉过敏等等原因，造成迷走神经兴奋
血压下降、头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部剧痛等等过敏反应，严重者出现胸膜休克
停止操作，拔出穿刺针；平卧；监测生命体征，防止休克；吸氧必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml
紧张敏感者术前给予镇静药；充分麻醉；穿刺中患者应该避免咳嗽及转动
气胸
①进针过快、穿刺过深伤及肺②抽取过程患者咳嗽、使得肺膨胀被穿刺针刺伤③未及时夹闭硅胶管，在更换注射器或拔除穿刺针时空气进入胸膜腔
胸痛、呼吸困难
小量气胸、症状轻微者应严密观察，卧床休息，吸氧，摄片随访。大量气胸者，则需行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。
①进针不可过快过深②避免患者剧烈咳嗽③更换注射器时防止漏气
复张性肺水肿
抽气或抽液过快过多
穿刺过程突然出现呼吸困难的临床症状，如剧烈咳嗽，咳出或吸出大量白色或粉红色泡沫样痰或液体，呼吸急促表浅；患者单侧或双侧肺有细小水泡音、心率增快等等
停止操作，拔出穿刺针；平卧；监测生命体征，防止休克；吸氧；静脉予以吗啡推注，注意控制液体入量；酌情使用糖皮质激素及利尿药，必要时予以无创机械通气
抽液不宜过快过多①诊断学抽液：50-ml即可②减压抽液：首次不超ml；以后每次不超0ml；两次间隔一般为5-7天，积液量大可每周2-3次③如为脓胸，每次尽量抽尽
腹腔脏器损伤
穿刺部位选择过低
/
/
避免在肩胛下角线第9肋间和腋后线第8肋间以下穿刺
血胸
穿刺过程损伤肺、肋间血管、膈肌血管或较大血管
/
停止抽液，一般情况下损伤肺、肋间血管多数可以自行止血，不需要特殊处理；若损伤膈肌血管或较大血管且患者凝血功能差，有可能出现低血压、出血性休克，需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血
下一肋骨上缘垂直进针，避免损伤肋间血管；术前评估患者凝血功能
其他
/
咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染
对症处理
/
腹腔穿刺术
一、定义
腹腔穿刺术：将穿刺针或穿刺导管经腹部前壁插入腹腔内取得腹腔积液的诊断和治疗技术。
二、目的
诊断
检查腹腔积液的性质
治疗
腹腔给药，抽取积液缓解腹胀症状
三、适应症
1.了解腹腔积液的性质，协助明确病因
2.穿刺放液，缓解因大量腹腔积液引起的呼吸困难、腹胀等症状
3.腹腔内给药，用于腹腔感染、腹腔结核、腹腔肿物等治疗
4.腹腔灌洗，用于急性重症胰腺炎辅助治疗
四、禁忌症
局部
穿刺部位感染、疝、肿物、手术伤疤等
包虫病、巨大卵巢囊肿
妊娠中后期
肠麻痹、腹部胀气明显
腹膜炎广泛粘连
全身
凝血功能异常、明显出血倾向
电解质严重紊乱
肝性脑病前期（相对禁忌症）及肝性脑病
躁动不能配合者
五、穿刺点
根据病情选择合适的穿刺点
常用穿刺点
脐与左髂前上棘连线中外1/3（不易损伤腹壁血管）
脐与耻骨联合上缘连线中点上1cm（偏左或偏右1.5cm）（无重要器官且容易愈合）
少量腹水
可选侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线交点（用于诊断性穿刺）
包裹积液
需要在B超引导下穿刺
六、并发症
处置
预防
肝性脑病和
电解质紊乱
一旦出现症状立即停止抽液，按照肝性脑病处理，并维持酸碱、电解质平衡
①术前评估患者有无禁忌症②术中放液速度不宜过快，控制液体流出的速度和量（＜ml）
出血
抽出不凝血——停止抽血
①术前评估凝血功能②注意动作轻柔、规范，避开腹部血管
损伤周围脏器
立即停止抽液，请外科会诊
①穿刺前应该排空膀胱②操作过程中注意动作轻柔，规范
感染
根据病情使用抗生素
严格按照腹腔穿刺的无菌操作
休克
立即停止操作，予以检测生命体征、补液、吸氧、肾上腺素等处理
注意控制放液速度和液体量，大量放腹水后应腹带加压包扎
麻醉意外
立即停止操作，予以检测生命体征、吸氧、肾上腺素等处理
①术前询问药物过敏史，特别是麻醉药史②若使用普鲁卡因，术前需要做皮试③术前准备肾上腺素等抢救药物
腰椎穿刺术
一、脑脊液
来源
由侧脑室、第三脑室和第四脑室的脉络丛产生，经脑（脊髓）蛛网膜和软脑（脊）膜间的蛛网膜下腔循环，由位于上矢状窦和颅内静脉窦及脊神经根周围的蛛网膜绒毛重吸收。
功能
1）缓冲作用；2）营养作用；3）运输代谢废物
二、颅内压的形成与调节
1.颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础
2.颅缝闭合后颅腔的容积固定不变，约-ml，以上三种内容物使颅内保持一定压力，称为颅内压（intracranialpressure，ICP）
3.成年人的正常颅内压为70-mmH2O，生理状态下，血压和呼吸可引起颅内压小范围的波动；颅内压增高的调节主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化。
三、腰椎穿刺点的选择及相应解剖结构
1.成人脊髓多终止于L1~L2椎间隙水平，因而，腰椎穿刺最常用的穿刺点是L3~L4椎间隙
2.腰椎穿刺通过的解剖结构分别是：皮肤——皮下组织——棘上韧带——棘间韧带——黄韧带——硬膜外腔——硬脊膜——硬膜下间隙——蛛网膜——蛛网膜下腔
四、适应证
脑脊液性质的检查，适用于以下情况，辅助诊断：
①各种病因所致的脑与脊髓的炎症性疾病，如脑膜炎
②吉兰--巴雷综合征（以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经病。）
③神经系统免疫性疾病，如脱髓鞘疾病
④脑血管病变，如蛛网膜下腔出血
⑤颅内肿瘤性病变，如淋巴瘤，脑膜转移瘤等
脑脊液压力及动力学检查
辅助治疗
①蛛网膜下腔出血或某些颅内炎症时，引流血性脑脊液或炎性分泌物以缓解症状
②鞘内注射：脊髓造影、药物注射（抗生素、镇痛药、抗肿瘤药等）
五、禁忌症
1.局灶性颅内压增高，有脑疝形成的征兆（眼底检查）
2.穿刺点附件皮肤或皮下组织感染
3.凝血功能障碍（血液学检验：血常规、凝血功能）
4.休克、衰竭或濒危状态（测量生命体征）
5.后颅窝或高位颈段脊髓有占位性病变（影像学检查：头颅CT或MR）
六、操作
七、并发症及处理
原因
表现
预防
腰椎穿刺后头痛
是最常见的腰穿并发症，见于穿刺后24h；可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位所致
患者平卧时头痛消失，坐位时头痛加剧；多为枕部跳痛，可持续一周
术后去枕平卧6h、多饮水
尽量用细的穿刺针
穿刺针针尖斜面与患者身体长轴平行（斜面向上进针）
马尾及脊髓圆锥损伤
/
少见，穿刺过程中如果出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛）提示可能发生了损伤
立即停止穿刺
小脑或延髓下疝
少见，可见于颅高压患者腰穿过程或穿刺后
/
操作前排除颅高压征象，操作后密切观察患者
蛛网膜下腔或硬膜下腔出血
主要见于正在接受抗凝治疗或存在凝血功能障碍的患者，可导致其瘫痪
/
术前准备时核对凝血功能检查结果，排除凝血功能障碍
脑膜炎
少见，主要为违反了无菌操作原则
加强无菌操作的规范性
八、注意事项
1.确认穿刺针是否在蛛网膜下腔——压腹试验
令助手握拳深压患者腹部，持续20s，可见脑脊液压力
①迅速上升；去除压力后，压力迅速下降，说明穿刺针在蛛网膜下腔。
②不升或上升缓慢，谓之压腹试验阳性，说明穿刺针不在蛛网膜下腔。
③需要注意的是，腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性。
2.判断是否有椎管阻塞——压颈试验
由于影像学的发展，临床已少用该项试验；凡颅压增高或怀疑后颅窝占位者，禁做此实验，避免发生脑疝；常用指压法进行，亦可采用血压计进行；行压颈试验前，需行压腹试验，证明穿刺针在蛛网膜下腔
（1）指压法：测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10-15秒；然后再压迫另一侧，约10-15秒；最后同时按压双侧颈静脉10-15秒；
（2）压力计法：将血压计气袋轻缚于患者颈部。
由助手将血压计气囊内压力升至20mmHg并维持，术者自加压起每5秒报脑脊液压力一次，由助手记录，共报30秒，6次；随后，助手将气囊气体，放气时，仍每5s报一次脑脊液压力值，助手记录；同法，分别记录气囊压力为40mmHg和60mmHg时的脑脊液压力变化数值。
压力分析：
①椎管通畅：每次压颈后脑脊液压力迅速上升，去除颈部压力后，脑脊液压力迅速下降至原水平
②椎管部分阻塞：压颈后脑脊液上升缓慢，放压后脑脊液下降缓慢，并不能回到原有水平；
③椎管完全阻塞：压颈后脑脊液不上升，但压腹后脑脊液水平仍能上升和下降至原水平。
骨髓穿刺术
一、定义
骨髓穿刺术：是采集骨髓液的一种常用诊断技术。
常用于：协助临床诊断（血液疾病）；观察疗效；判断预后
二、适应证
各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移；原因不明的肝脾淋巴结肿大及某些发热原因未明者；某些传染病或寄生虫病（寻找病原体）；诊断某些代谢性疾病；观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反映和判断预后；骨髓移植时采集足量的骨髓
三、禁忌证
血友病及有严重凝血功能障碍者；穿刺部位皮肤有感染者；极度衰弱、躁动不能耐受、不配合者。
四、操作
五、注意事项
1.术前应做出、凝血时间检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病患者严禁行骨髓穿刺
2.严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎
3.注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血
4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针
5.抽髓动作不能缓慢进行，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释而影响结果的判断
6.骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固
7.多次干抽时应进行骨髓活检
六、并发症及处理
1.局部皮肤出血
压迫止血、加压包扎、输注血小板及新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍
2.感染
对症、抗感染
3.穿透胸骨内侧骨板，伤及心脏和大血管
立即停止操作，外科会诊，稳定生命体征
4.穿刺针被折断在骨内
止血钳取出，外科会诊
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
