小执医整理的实践技能知识点，必须学习
脾脏触诊
正常脾脏不能触及。内脏下垂、左侧大量胸腔积液或积气时，膈肌下降，使脾向下移而可触及。除此之外能触及脾脏，则提示脾肿大。
要点一触诊方法脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。如肿大的脾脏位置较深，则用双手触诊法进行检查。被检者取仰卧位，双腿稍屈曲，医师位于被检查者右侧，将左手绕过其腹部前方，手掌置于其左腰部第9~11肋处，将脾从后向前托起。
右手掌平放于脐部，与左肋弓成垂直方向，随被检者腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘为止。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱被检者改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。
临床上常将脾肿大分为三度：
1)深吸气时脾脏在肋下不超过2cm者为轻度肿大。
2)超过2cm但在脐水平线以上，为中度肿大。
3)超过脐水平线或前正中线为高度肿大，又称巨脾。
中度以上脾肿大时其右缘常可触及脾切迹，这一特征可与左肋下其他肿块相鉴别。
要点二脾肿大的测量方法当轻度脾肿大时只作甲乙线测量，甲点为左锁骨中线与左肋缘交点，乙点为脾脏在左锁骨中线延长线上的最下缘，两点间的距离以厘米(cm)表示。
脾脏明显肿大时，应加测甲丙线和丁戊线。甲丙线为左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖(丙点)之间的距离。丁戊线为脾右缘(丁点)到前正中线的距离。
如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离以“-”表示；超过前正中线则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示。
1)轻度脾肿大
见于慢性肝炎、粟粒型肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾等，一般质地较柔软。
2)中度脾肿大
见于肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋巴瘤等，一般质地较硬。
3)高度脾肿大
表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等，表面不平而有结节者见于淋巴瘤等。
脾囊肿时，表面有囊性肿物。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎时，可触到摩擦感且压痛明显。
墨菲征
正常胆囊不能触及。急性胆囊炎，胆囊肿大未到肋缘以下，医师将左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹用适度压力钩压右肋缘下腹直肌外缘处，然后嘱患者缓慢深吸气。此时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这一现象称为墨菲征(Murphysign)阳性，又称胆囊触痛征。胰头癌压迫胆总管出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，无压痛，称为库瓦西耶征(Courvoisiersign)阳性，又称无痛性胆囊增大征阳性。液波震颤
用于-以上腹水的检查。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁；另一手四指并拢屈曲，用指端迅速冲击患者另一侧腹壁。如腹腔内有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤(波动感)。为防止腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导。叩诊
要点一腹部叩诊音多用间接叩诊法，被检者取仰卧位，一般从左下腹开始，以逆时针方向叩至右下腹部，再到脐部。正常情况下，腹部叩诊大部分区域为鼓音，肝、脾、充盈的膀胱、增大的子宫以及两侧腹部近腰肌处叩诊呈浊音。
肝、脾或其他实质性脏器极度肿大，腹腔内大量积液或肿瘤时，鼓音区缩小，病变部位可出现浊音或实音。鼓音明显，范围增大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔所致气腹和人工气腹。
要点二肝脏叩诊肝脏叩诊时用间接叩诊法，被检者取仰卧位。叩诊确定肝上界时，一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区往下叩向腹部，当清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界；再往下叩1-2肋间，由浊音转为实音时，此处肝脏不被肺遮盖，直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界。
确定肝下界时，由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩，当鼓音转为浊音处即是。体形匀称型者，正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝上下径，为9-11cm；在右腋中线上肝上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，肝上界为第10肋间，下界不易叩出。瘦长型者肝上下界均可低一个肋间，矮胖型者则可高一个肋间。
病理情况下，肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维化、气腹及鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界扩大见于肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌和多囊肝等；肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、晚期肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝表面有气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，亦可见于人工气腹等。
要点三移动性浊音当腹腔内有较多游离液体(在mL以上)时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，由鼓音变为浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。
同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音阳性。
要点四肾区叩击痛正常时肾区无叩击痛。检查时，被检者取坐位或侧卧位，医师将左手掌平放于患者肾区(肋脊角处)，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背部。肾区叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾周围炎及肾结核等。
要点五膀胱叩诊采用间接叩诊法，被检者多取仰卧位，在耻骨联合上方进行叩诊。膀胱空虚时，因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱，故叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方叩出圆形浊音区。妊娠、卵巢囊肿或子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应子鉴别。
腹水时，耻骨上方叩诊可呈浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大的浊音区弧形上缘凸向脐部。排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即提示为尿潴留而致的膀胱胀大。
听诊
要点一肠鸣音(肠蠕动音)检查时，被检者取仰卧位，医生将听诊器体件放在腹部进行听诊，通常脐周或右下腹听诊最清楚，时间不应少于1分钟，如1分钟内未闻及肠鸣音，可持续听诊3~5分钟。正常时肠鸣音每分钟4-5次。肠鸣音超过每分钟10次，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于服泻药后、急性肠炎或胃肠道大出血等。
如肠鸣音次数多，且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。若肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱，见于老年性便秘、电解质紊乱(低血钾)及胃肠动力低下等。如持续听诊3-5分钟未闻及肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到，称肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
要点二振水音被检者取仰卧位，医师用耳凑近被检者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击其上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。
正常人餐后或饮入多量液体时，上腹部可出现振水音。但若在空腹或餐后6-8小时以上仍有此音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。
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