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原文Bradley编译David
1.前言
皮罗戈夫曾提出：“战争是创伤的大流行”。在过去的15年里，美国军方一直在亚洲作战，亲身目睹并实践救治了一系列战争导致的各类战斗伤害，最显著的是简易爆炸装置（IED）造成的损害，这种伤害在以前的作战行动中从未出现过。卫生勤务或军事医学界从这些伤员救护中学到了很多东西，同时见证了比以往任何战争都要低的战斗伤员存活率。出于军事和医疗方面的原因，本文重点选择了20世纪以来的几场战争。主要基于以下考虑：战争已经成为现代工业社会的延伸，由庞大数量的军队人员进行战斗，这几乎调动了国家或民族的全部资源。从作战角度讲，在常态化联合作战背景下，后勤是至关重要的支撑活动。政治上，19世纪的人道主义革命促进了国家或社会领导人加大对陆海空士兵的医学救护和照顾。医学上，以细菌理论为基础的预防医学已经开始使城市更安全，这项技术也被用来帮助减少部署部队的疾病和非战斗伤害。更重要的是，全科医生和外科医生开始融入到军队医疗卫生系统，分别作为总医务官和创伤管理专家，发挥出重要作用。可以说，相对于整个人类历史进程，在过去的一个世纪里战伤救护领域取得了最重大的进展。本文针对不同战争期间围绕战伤救护进展作相应介绍，并进一步分析从美国参与的现代战争或冲突中吸取的经验和教训2.一战
当整个欧洲陷入第一次世界大战的魔爪时，美国正逐步走向成熟的经济社会。现代医学起源于19世纪，伴随着那个时代人们对知识分享精神和科学兴趣的广泛提升，诺贝尔奖委员会于年颁发了首届诺贝尔奖，不久后阿莱克西斯·卡雷尔（AlexisCarrel）就因其在年对血管领域的革命性研究获得了诺贝尔医学奖。他是第一位外科医生，也是当时历史上最年轻的诺贝尔奖得主。此后不久，卡雷尔加入了法国军队，在伤口治疗方面取得了长足进展。年，迅速发展的梅奥诊所开始转变为一个知名的公共医学机构，后来成为全美规模最大、设备最先进的综合性医疗体系，而在三年前，梅奥诊所创始人查理·梅奥和威尔博士正在接受美国陆军医疗队中尉的预备役任务。吉布森（Gibson）在年出版的《外科年鉴》上的一篇文章中指出，急性肠梗阻导致的死亡率接近50%。除了一些特殊情况外(例如，沃尔特·里德少校在蚊子媒介和黄热病方面的研究)，当时在战争前线的医学救治进展仍然像美国内战一样步履维艰。在美西战争期间，死于营区内糟糕恶劣卫生条件下的士兵比死于前线的要多10倍。常言道，“需要乃发明之母”，不久之后，欧洲的战争风暴很快就会浇灌全世界军事医学的沃土。2.1战伤及伤口救护在19世纪末到20世纪初，当时伤口救治涉及的技术范围很广，包括新的、旧的五花八门的技术，甚至希波克拉底的伤口化脓术在几个世纪后仍然存在。外科界的传奇人物如杜普伊特伦（dupuytrenn）男爵和拉雷（Larrey）男爵在早期推动了伤口清创术，但这种做法随着拿破仑统治时代结束后法国的衰落，也就基本上消失了。总体来看，在整个20世纪初世界各国使用清创术的情况好坏参半。20世纪初涌现出一波大力支持医学技术进步的医生，他们认为清创术才是治疗包括伤口感染在内的所有疾病的灵丹妙药。约瑟夫·李斯特（JosephLister）爵士在年提出，在医院中使用的化学抗生素可以杀死导致伤口感染的细菌，这是人类医学史上的一个里程碑式的发现。当美西战争中士兵急救包中出现防腐封闭敷料时，他的技术很快被转化为战场前沿军事实践；在第一次世界大战开始时，伤口的消毒覆盖被作为基本救护技术传授给欧洲军队。然而，李斯特本人避免了“老式的”组织清创术，他更喜欢使用石炭酸（杀菌剂、防腐剂）来治疗软组织感染，尽管亚历山大·弗莱明爵士认为年他在第13总医院看到的长期坏疽性损伤超过了李斯特杀菌防腐剂的早期益处。李斯特氏疗法与Larrey’s清创术相结合的最佳平衡方法最终将由陆军上校安东尼·德帕奇推广，现在认为这是一种联合疗法——既能对死亡组织进行快速清创术，同时可对其进行药物清洗。由于当时弗莱明对青霉素的发现还没有打开全身性抗生素的闸门，因此李斯特学派的局部注射法成为当时主要的医用抗生素使用方法。人们发现局部使用石炭酸仅限于治疗伤口表面，其疗效低于预期。那时，亚历克西斯·卡雷尔(AlexisCarrel)距离获得诺贝尔奖只有3年时间，他与英国化学家亨利·达金(HenryDakin)合作，完善了Dakin溶液(0.5%次氯酸钠和二氯胺酮)的“靶向输送”，通过植入或穿过伤兵身体的穿孔橡胶管将其输送到损伤组织。据报道，每2小时一次的输液清洗救治了当时无数士兵的伤口，允许更好的外科清创术或局部清洁封闭。在第一次世界大战中，试管和化学制剂为抢救伤口和生命提供了最好的防腐疗法，并在地方医疗实践中得到应用，直到本世纪后期开发出了系统性的抗生素。当时的比利时红十字会主任也根据他于医院治疗情况，于年在美国外科协会举办的会议伤提供了相关说明性数据：“截肢率出现令人震惊的下降”，尤其在加上“卡雷尔-达金（carrell-dakin）”关节切开冲洗术后。甚至在细菌学感染模型出现前的几个世纪里，军队外科医生就知道感染或坏疽伤口会带走伤员的生命。不幸的是，对于受伤的士兵或水兵来说，这通常意味着要截掉受伤的肢体。虽然李斯特、卡雷尔、弗莱明等人努力控制感染，但同时代的外科医生为源头控制设计了更好的干预措施。当时普遍认为炮弹伤感染是火药或含毒炮弹本身造成的，各国军医通过对全球战争中受伤士兵的不断观察，逐渐对伤口救治有了整体认识。美国外科医生、海军指挥官方特勒罗伊（A.M.Fauntleroy）在美国参战之前，他被派到欧洲担任前线医学观察员，所以写了大量关于这方面的文章，其中在年的美国外科协会会议上发表了一篇文章，提出被污染的衣服是一种传染源，伤部局部环境影响伤口预后。他在南非干燥的大草原上治疗布尔战争伤员的经验表明，伤口开放但污染程度较低的士兵能很快康复。当开放性的伤口与遍布西欧的堑壕战的污垢相遇时，结果是迥然不同的。法国和德国的湿田堆积着大量的粪肥，其威胁与草地不同，甚至战争本身也改变了伤口的微生物特征。壕沟战争的停滞不前意味着受伤的人有时会在战壕之间被污染的无人区躺上几天。在革命性地发现青霉素之前的几年里，弗莱明还在玛丽研究所不知疲倦地工作。他对充斥着各种细菌的伤员衣服进行研究时，发现其中大多数是非常致命的，包括产气荚膜梭菌和破伤风梭菌。正如托马斯·黑林在他的论文中所写的那样，“死者有时会被无限期地留在战壕前腐烂，最后化为土地的一部分”。污垢是战场士兵永恒的伴侣，战争带来的持续创伤继续困扰着现代医学。当威力更大的步枪和数千磅重炮弹的爆炸碎片击中士兵时，当时盛行的做法告诉外科医生，只有在容易接近伤员或随后发生动脉出血的情况下，才能探查伤口，寻找致伤的弹片。随着伦琴X射线技术的实现，出现了精确定位和清除异物的新设备和新技术。耶鲁大学外科学教授约瑟夫·弗林特(JosephFlint)医院任职。他的工作人员使用了不同的振动磁铁和环形罗盘，对萨顿定位器（SuttonLocalizer）进行了改良，通过将一根普通钢琴钢丝改造成更坚固的带有鱼叉式尖端的钢丝，在透视引导下通过钝化密封器插入，直到与子弹接触，密封器允许在透视屏幕下进行操作，而不会出现尖锐的解剖或穿孔问题。这有效地确立了使用导线定位的一种新技术，其深远意义在于为外科医生术前明确了深层组织手术靶点，医院的低脓毒症发生率归功于这些有针对性的切除。2.2烧伤19世纪末的烧伤救护在前几个世纪几乎没有什么变化--除了最前卫的外科医生之外。各式各样的香膏、油和酊剂--其中许多从中世纪就开始使用了。当时技术先进的处理方法基本上是用苦味酸或硼酸溶液取代了浸泡植物或动物产品的溶液。明尼苏达州外科医生霍尔多·斯内夫(HaldorSneve)发表了一篇超前数十年的文章，他建议用盐溶液灌肠进行复苏，甚至建议用鸡皮异种移植来取代丢失的组织。方特罗伊（Fauntleroy）通过对烧伤治疗的分析，把悲剧变成了进步。战争后期，一艘煤船爆炸造成32名男子的严重烧伤，他们在几个小时内就来到了Fauntleroy的医院。这让他的团队基本上建立了一项随机、对照的交叉试验，让一半的伤员接受“不干预”，即不进行清创，其余的伤员接受标准的受损组织切除。所有伤员都接受了一战中为人所熟知的治疗版本——即外部加热、液体复苏(由福特勒罗伊用4%葡萄糖和生理盐水进行直肠灌肠)、换药和疼痛控制。有趣的是，方特罗伊得出结论，烧伤在不清创的情况下反而愈合得更好。这个研究结果听起来与当前美国陆军外科研究所烧伤中心(隶属于圣安东尼奥军事医学中心，全球烧伤救护和研究领域的领导者)发表的临床实践指南(CPG)和最新研究结果惊人地相似：早期液体复苏可防止烧伤休克，烧伤脓毒症会迅速发作，大面积烧伤的伤员病情严重。2.3检验医学进入第一次世界大战，所谓实验室医学意味着用办公室的显微镜或化学设备自己动手完成化验，或者外包给当地的私人化学家，医院提供内部实验室服务。如果有幸获得资金支持，当地居医院提供了这项服务。然而，在欧洲战场上，私人化学家供不应求，因此陆军以出乎意料的速度和质量部署了野战实验室服务。病理学家约瑟夫·西勒上校，医学博士，管理着一个战场实验室网络，总部设在法国Dijon的中央医学实验室。值得注意的是，西勒在指导他的实验室时行使了很大的自主权，特别是因为指挥链存在混乱。在战争初期的几个月里，实验室服务表面上属于卫生部门，但由陆军供应部队管理。。医生们如此热情地使用实验室，以至于检验效率成为关键因素。陆军上校路易斯·威尔逊(LouisWilson)担任西勒的助理主任，负责盟军远征军的实验室。他在离任梅奥诊所实验室主任的文职工作后担任这一职位。威尔逊制定了一份详细的报告，详细说明了哪些订购的测试结果呈阳性，以确定适当的使用。这可能是第一次记录使用“医师报告卡”进行实践调整。军队实验室提供了广泛的测试，包括第一次前沿部署的病原体测试，特别是伤寒、梅毒在部队营区肆虐时，通过有效地检测和治疗这些传染病，提高了部队的战备水平，因此，医生们非常习惯于西勒和威尔逊实验室的支持，以至于从战场回国的医生很快医院制定类似的计划。后来，国家层面的协会很快加入了这项运动。美国外科医师学会要求内部实验室作为其战后认证方案的一部分。在前线部署病理学家意味着能对死去士兵进行常规尸检。许多年轻的外科医生借着机会，通过病理学家的解剖刀学习创伤救护，这可能在治疗未来的战创伤时积累经验。此外，这些尸检结果为指挥官提供实时反馈，也增强了盟军战场使用的单兵保护装备的发展。2.4血库在第一次世界大战中军队留下的最伟大的医学遗产之一就是“血库”。来自世界各地的顶尖外科和血液学专家进入同盟国服务，他们充满激情地致力于通过输血来拯救伤员生命。阿尔姆罗斯·赖特（AlmrothWright）在年首次描述了柠檬酸盐可用于储存血液。罗伯逊医生（当时常被人们称作““Robby””）广泛医院输血，特别是在库欣和其他工作人员拜访了卡雷尔（Carrel）和在德佩奇手下工作的人员之后，医院（在整个战区中被称为“医院”）的人员得到了巨大的支持。在卡雷尔，罗伯逊和库欣等人员帮助下，联合改进开发了一种新型设备，用于在展开部署环境中管理血液。英国医生立即接受了这种做法，邀请罗伯逊前来旅行教学。之后数以百计的医生和护士接受了罗伯逊上校的培训，将这种救生能力传播到了整个欧洲战线。正如赫德利·惠特（Hedley-Whyte）在他对输血和战争的评论中所指出的那样：“大约在年，医院医院每天都在输血约50至品脱，平均每天有50人受伤。罗伯逊对战伤救治领域的不懈努力，产生了另一个新事物-----“血库”。经常可以找到“Robby”来治疗靠近战线或在前线的伤员，甚至曾经在部队被占领时差一点被德国人抓捕。年，在法国北部的坎布雷战役中，罗伯逊使用弹药箱制作了一个简易冰柜，亲自将22单位的血液运送到战场上的一个伤员中转站。随着血液在这次战场之旅中得以保存并成功治疗了加拿大休克伤员，血库诞生了。冷藏库成为整个西线的血液储藏规则。2.5休克陆军将军J.M.T.芬尼，之后的美国外科医生学会(ACS)的主席，在第一次世界大战的大部分时间里担任美国远征军的首席外科顾问。在一次富有远见的领导行动中，他建立了一个中心实验室，旨在对直接适用于战场医学的课题进行有针对性的转化研究。后来芬尼选择了另一位未来的ACS主席，陆军少校乔治·克赖尔，来领导和主持中央实验室。克里勒在19世纪90年代因其在休克和外科生理学方面的研究而早期成名，在年进行了第一次人与人之间的输血，并在两次世界大战之间被提升为准将后建立了克利夫兰诊所。沃尔特·坎农，哈佛大学杰出的生理学家，在芬尼-克里尔实验室进行了大量的研究，发表了很多论文。坎农意识到低温对休克伤员的有害影响，是第一批倡导对创伤伤员进行积极人工复温的医学专家之一。坎农还提出，休克是由血液和血浆损失引起的，不仅仅是神经状况。他支持使用静脉注射液进行治疗；在20世纪早期，直肠灌肠或皮下注射（“在乳房下方”）是最快的胃肠外输入。在欧洲服役的两名加拿大医务人员爱德华·阿奇博尔德和麦克莱恩紧随坎农之后，他们观察到了用盐水进行复苏的良好结果，甚至提前几十年提出了一个想法——“两倍于正常浓度的高渗盐溶液”用于扩容。他们的结论是，休克伤员对盐水的反应很重要，但稍纵即逝，这也导致了在复苏液中加入胶体的提议。此外，他们甚至注意到休克时血液从循环中被“吸走”的一些机制。2.6医疗后送早在第一次世界大战之前，外科医生就意识到这样一个基本事实，即随着伤员到达外科医生的间隔时间的减少，伤亡存活率也随之增加。当时Larrey的“飞行救护车（flyingambulance）”模式还没有得到军事决策规划者的完全支持，所以大多数医疗救护包括一线医务人员的急救、高级救护一直等到战斗平息后才能得以实施，这导致腹腔脏器损伤的高死亡率，甚至导致一些外科医生坚决避免做腹部手术。在俄罗斯，维耶拉·格德罗维茨医生声称拒绝对超过3小时的腹部损伤伤员进行手术。为了让更多的士兵进入这个关键的窗口，盖德罗茨配备了一辆轨道车作为移动操作单元，将外科治疗转移到战场中。另一个俄罗斯先驱---弗拉基米尔·奥佩尔建立了一个大陆范围的创伤治疗和后送系统，成为未来年主要战争的基础。奥佩尔的系统是基于他坚定的信念——“受伤的伤员需要在正确的时间和正确的地点接受正确的手术。”作为战争初期第一次执行任务的外科医生，他哀叹医疗救治效率低下，受伤的士兵只能在前线接受粗略的治疗；其他人，那些轻伤员可能会更容易后送，到达中转站，使用不必要的医疗资源，这意味着他们的战友大部分死在战场上。随之而来的是令人沮丧的结果——俄罗斯军队输掉了一场消耗战，只有40%-60%的伤员重返战场，而在西线，近80%的人重返战场。奥佩尔（Oppel）提出了一个至今仍被广大军队外科医生所认同的创伤治疗和后送系统。第一批伤员的救护决定最长要在6小时内完成。在第一梯队，主要采取伤口清创并提供救生治疗。第二梯队主要是通过明确的程序进行手术治疗，第三梯队开始开展康复治疗、后续和其他长期治疗。对奥佩尔计划的适应形成了今天的联合创伤系统的基础，该系统本身是对第二次世界大战救治体系的修改。皇家外科医学院非常欣赏他的成就，并接受奥佩尔为荣誉研究员。在盟军中，比利时外科医生德佩奇将医疗救护推向前线，医院的前沿哨所。年，当德佩奇还是比利时军队的上校时，他和玛丽——他的妻子、解剖插图画家和研究伙伴——前往巴尔干为比医院，当时德佩奇已经被尊崇为北欧领先的外科医生之一。在年的纽约国际外科学会会议上发表了关于“战争外科手术指南”演讲的几个月后，他和玛丽分别躲避了德国对比利时的入侵，很快在比利时伊丽莎白女王的个人要求下重新建立了医院。在比利时北海海岸（拉潘内）的他的主救护车上，按照格德罗茨(Gedroitz)的模式部署了他的第一批哨所，但部署在汽车上，而不是铁路上。德佩奇主要推荐文章
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