一、如何发现危重病人
1，危重病人通常可以有以下范畴：心肺复苏的病人；严重创伤及急性物理化学因素致伤的病人，如中毒、中暑、溺水等；休克、严重脏器功能不全或存在潜在脏器功能不全及猝死风险的病人；严重水电解质紊乱的病人；各种内分泌危象等等。
2，提示病情危重的常见临床表现
心血管系统：心律失常，心动过速，低血压，末梢湿冷，皮肤花斑、紫绀等，而心率减慢通常提示病情极其危重的临终状态。
呼吸系统：呼吸频数，辅助呼吸肌做功明显，呼吸困难，三凹征等，呼吸浅慢常常是呼吸停止的前兆。
消化系统：呕血及咖啡样物（包括胃管引流），黑便，黄疸
泌尿系统：少尿，无尿
神经系统：意识障碍，嗜睡，昏睡，昏迷，谵妄，躁动，异常行为
代谢指标：酸中毒，严重电解质紊乱（尤其是高钾及低钠），严重血糖异常，严重贫血，血小板减少，凝血功能异常，乳酸升高
3，危重病人观察之ABCDE：
A：Airway。出现鼾音、喉鸣，如果合并吸气三凹征高度提示上气道梗阻，早期由于病人代偿能力强，可能没有氧合或血气指标的异常。如果不及时纠正，可能逐渐出现呼吸变浅，发绀，缺氧及二氧化碳储留，进而病人死亡。
B：Breath。呼吸运动增强以及呼吸频率增快是呼吸困难的早期表现，可以远早于氧合下降出现。可以通过与病人交谈发现呼吸困难，如果病人不能说出完整句子，已经说明呼吸急促。呼吸状况的评估要考虑到吸氧条件，持续储氧面罩吸氧，即使氧合良好，也是病情危重的表现，需要评估有无机械通气的指征。呼吸困难是病情加重敏感指标，不仅仅提示呼吸系统的病变。
C：Circulation。床旁能够早期发现末梢灌注的异常，末梢湿冷、毛细血管在充盈时间延长是循环灌注不良的表现，可以早于血压下降出现。心率增快是循环功能异常的敏感指标，但不止提示循环异常。血压升高或降低都应引起重视。慎重给予降压、降心率药物。
D：Disability。精神神经系统的表现也是病情变化的重要提示。病人意识状况的变化既包括觉醒程度也包括意识内容。前者可以有嗜睡、昏睡、昏迷等，后者可以有谵妄、躁动等。床旁的神经系统查体应包括瞳孔变化、肢体运动以及神经系统定位体征等。
E：Exposure。应当尽可能做到暴露查体，对于发现潜在问题有重要意义。查体要尽量全面，不要满足于一个阳性发现。
4，早期预警评分系统（Earlywarningscoringsystem，EWS，表5-1）EWS评分超过3分，应考虑病人处于不稳定状态，应呼叫上级医师或ICU进行进一步评估。
二、休克的临床评估与管理初步
休克是临床常见危重症，早期发现与积极复苏是休克治疗最为重要的环节。由于休克病人不可能只出现在ICU，在外科病房的初始发现与复苏就显得极为重要。同时，由于休克病人需要更多的监测与治疗，应当尽早转入ICU进行监护治疗，在转入ICU之前，仍然有不少工作可做。
1，休克病人的早期发现
休克的核心是组织缺氧，因此，无论血压高低，只要有组织缺氧及器官灌注不足的证据，就应当考虑存在休克。除了前面提到的危重病人常见临床表现如心率增快、呼吸困难、末梢湿冷、皮肤花斑、少尿等表现之外，血气分析对于早期发现休克具有重要的临床价值。如果提示酸中毒（BE降低）、乳酸升高，应高度怀疑休克。
2，休克病因的初步筛查及初始治疗
休克按血流动力学特点分为四类，即低容量性休克、分布性休克、梗阻性休克及心源性休克。通常情况下，这四类休克可以有下列临床表现的异同（表5-2）：
其中在病房仍以感染性休克（分布性休克）以及低容量性休克最为常见。可以从以下几个方面筛查休克病因：
1)近期操作相关并发症
2)心电图、心肌酶新出现的变化，新出现的心律失常，新出现的Pro-BNP的升高
3)新出现的心脏杂音、心音变化
4)出现寒战高热，存在可疑的感染灶（体腔、术区、胆道、血管内植入物等）可能造成菌血症
5)新出现的腹膜炎体征、腹压增高甚至ACS
6)出现过敏反应
7)局部肿胀加重、血肿、内出血的表现，引流量增多、血性，或容量历史提示容量不足
8)DVT史或有相关DVT-PE的临床症状如胸痛、咯血、低氧、肢体肿胀等，新出现的D-dimer升高
9)提示张力性气胸的临床表现应完善的检查包括：血气分析（包括乳酸）[动脉及中心静脉（如果可能）]、血常规、血生化（肝肾功能电解质）、心肌酶、Pro-BNP、凝血功能及D-Dimer、心电图等。根据情况完善影像学检查如胸片、B超、CT等。超声（包括心脏超声）对于休克的类型鉴别具有极其重要的意义。
3，初始治疗无论何种类型的休克，容量治疗都是支持治疗的第一步。容量治疗的目的在于调整心脏前负荷达到最佳，使心脏处于最佳做功状态。因此，判断容量反应性是治疗的重要环节。由于休克的治疗强调“早”，早期进行复苏，能够改善休克病人的预后，所以，尽管这一过程最好在ICU内完成，但在发现休克的第一时间，休克的复苏治疗就应当开始。如不能监测中心静脉压力，应进行容量负荷试验，通过心率、血压的变化初步判断容量反应性。如果能够监测中心静脉压力，应通过容量调整将CVP维持在8~12mmHg。升压药物中，多巴胺和去甲肾上腺素都是一线的升压药物，其中去甲肾上腺素只能从中心静脉给药。
如果考虑感染性休克，就应当第一时间给与抗生素治疗。有研究表明，给与抗生素治疗的时间早晚与死亡率相关，所以在感染性休克的治疗中，抗生素应当是抢救用药，需要及早给与正确的抗生素治疗。尽早留取血培养以及其他体液培养提供病原学证据是进一步调整抗生素的依据。
除抗生素使用外，应当尽早明确感染灶并尽可能清除，包括血管内植入物的去除。外科感染多需要引流，因此要积极进行影像学检查明确有无可处理的感染灶而尽可能进行手术或穿刺引流。
4，血流动力学初步监测与管理
在休克之治疗及复苏过程中，需要连续及动态监测相关的指标，包括血流动力学指标及组织灌注指标。
1)容量负荷试验容量符合实验室床旁判断病人容量反应性的简便手段，对于血流动力学不稳定的患者，容量负荷试验可以定量反映输液过程中心血管的反应，能够快速纠正液体缺乏，并避免液体负荷过多的风险。
容量负荷试验需要在较短时间内输入一定量的液体，输入液体速度越快，作出容量状态判断所需要的液体总量就越少。一般要求在30分钟内输入晶体液~ml或胶体液~ml。
容量负荷试验的结果判断需要监测中心静脉压力，一般认为，输液后CVP增加超过5mmHg，提示应停止补液，而小于2mmHg提示应当继续补液，而介于二者之间的应当继续评估。如果没有CVP的监测，心率下降是可以替代的指标。
2)血气分析
动脉血气分析中，提示组织代谢的主要指标有BE和乳酸。在休克早期，即使血流动力学尚稳定，BE降低及乳酸的升高仍然提示存在组织灌注不良，即存在休克，因此是休克早期发现及指导复苏的重要指标。应当注意的是，虽然BE受到的影响因素比乳酸大，但BE较乳酸更加灵敏；即使血气分析结果提示呼碱合并代酸，亦应提高警惕，结合其它临床指标综合判断病人是否处于休克状态。
在休克治疗过程中，监测动脉血气乳酸的变化，尤其是乳酸清除率，能够一定程度上反映复苏的效果。
有很多外科病人术后为输液留置颈内静脉或锁骨下静脉置管，除了监测中心静脉压力之外，还能够取血监测中心静脉血气，主要是中心静脉血氧饱和度。中心静脉血氧饱和度在一定程度上反映氧供与氧耗的平衡结果，如果中心静脉血氧饱和度降低，多提示氧供不足或氧耗增加。而在无明显贫血、呼吸困难、高热和低氧的情况下，中心静脉血氧饱和度可以间接反映心输出量的情况。一般认为，中心静脉血氧饱和度应当在70%以上。
3)末梢灌注指数PerfusionIndex
通过末梢脉氧监测可以在很多监护仪上找到末梢灌注指数（PerfusionIndex,PI）这一指标。这是一个反映末梢局部灌注情况的指标，受到末梢血流量、末梢血管收缩程度、末梢肢体温度等多种因素影响，在排除测量局部的影响因素的情况下，能够反映体内儿茶酚胺尤其是去甲肾上腺素的水平。由于干扰因素较多，尚不能作为循环监测的常规的可靠的指标，但是在早期发现休克以及休克复苏方面仍具有一定的作用，由于其十分简便无创，在外科病房可以进行常规监测。有研究表明，低PI常常提示组织灌注不良，在初始复苏之后，PI值未恢复正常通常表明病人出现脏器功能恶化的几率更高。PI的正常值争议较大，一般认为至少应在1.0以上。
三、危重病人的院内转运院内转运
主要是将病人转运至ICU、手术室、检查科室等。危重病人的转运是一个容易忽略但存在极大隐患的环节，由于病人病情危重，在转运途中、检查科室缺乏相应的监测及治疗设备，使得病人处于安全性受到威胁的状态。做好病人的转运工作，是保证医疗安全的重要环节。转运之前，转运的团队需要安排以下事项：
1，转运前的安排包括目的地的情况、目的地的人员准备等；
2，参加转运的人员；
3，转运需要的器械与药物；
4，转运过程中病人需要的监测。
由于外出检查是危重病人院内转运的主要原因之一，因此不必要的检查即无论结果如何均不会对治疗产生影响的检查不要做。在实际工作中，要谨慎评价病人转运的风险与收益的问题。国内有学者列举了以下几种情况属危重病人转运的禁忌证，包括
①心跳呼吸骤停进行CPR者，
②急性心包填塞可能引起心脏骤停者，
③腹部闭合伤致血压为0者，
④呼吸道梗阻可能引起呼吸停止者。作者认为这些情况必须就地进行处置或手术。
转运之前，目的地的人员需要做好接收危重病人的准备，如果是病房，需要了解病人的大致情况，安排好人员、床位、相应的监护治疗设施及药物，病人转运到后要医生与护士面对面的交接班。如果是检查科室，需要做好随时进行检查的安排。参加转运的人员需要有一定的转运经验，对病人的情况要有所了解。
转运前处理是非常重要的，要绝对避免“越快越好”的想法和做法。转运之前的准备应包括病情的告知，向病人或家属交待转运的利弊、转运途中的风险，签署知情同意书、授权委托书等。转运过程中，几乎很难完成气管插管操作，因此，如果考虑到患者存在气道梗阻、窒息的风险，氧合通过一般吸氧很难维持的，应当在转运之前进行气管插管，并确保固定牢靠，痰液清除干净。如果在转运过程中的支持力度不及在病房，比如，氧气瓶所提供的氧气很难达到墙壁氧10升/分以上流量，一定要在转运之前按照转运时的支持治疗条件进行一定时间的尝试。病人在病房内治疗的液体及药物很多，应当尽量精简，泵入药物可以仅携带维持心率血压等关键生命体征的药物。如果存在气胸或因肋骨骨折可能导致气胸，应行胸腔引流。对于不稳定的长骨骨折应予固定，以保护血管和神经。对于不能确定是否存在的脊柱损伤要按存在损伤处理，在转运过程中要稳妥固定。转运之前要充分考虑到每一个细节，包括氧气余量、电池余量、电梯是否已经有人值守、转运的平车或病床能否进入电梯、转运途中所有带锁的门是否都能打开等等。
转运过程中，血压、心率、脉氧监测是必不可少的。维持循环、心率的设施包括除颤器以及维护气道的设备（如口咽通气道、吸引器等）要根据需要携带。需要氧气的病人在转运途中的氧气储备要至少有30分钟额外储量。转运过程中如需要注射泵、便携式呼吸机均要确定电池电量充足。抢救用药如肾上腺素、抗心律失常药要针对病人情况准备。镇静药物及束缚带在很多情况下尤其是对意识不清的病人来说也是必要的。转运途中需要药物治疗的病人要维持静脉通路，通常还需要一些维持通路的液体，最好是不含糖的、塑料包装的液体。转运过程中，病人可能带有很多管路，比如气管插管、中心静脉导管、导尿管、胃管、胸腔引流管、经心内膜心脏临时起搏器及漂浮导管等，除一些特殊情况时需要经过这些导管进行监测外，主要是以固定防脱落、观察是否通畅为主。
转运之前要核对的事项如下
1，参加转运人员的经验、对病人的了解程度？
2，必需的设备和药品?
3，检查电池?
4，充足的氧气?
5，转运工具?固定？
6，目的地确切的位置、病房床位?
7，病历、X线片？
8，转运路线？路途中有无障碍？
9，可能需要联系的人员的电话？
10，是否通知预计到达的时间?目的地科室是否已经做好接收的准备？
11，是否已通知家属，知情同意、授权委托?
12，各种导管是否固定妥当？
13，仪器设备、药品、输液泵、管线确保可用?
14，适当的镇静?必要的束缚？
15，改变支持条件后，病人是否可以耐受?
16，有无遗漏?转运的流程可以大致总结为下图（图5-1）：
四、ICU病人的Step-down
ICU病人在病情基本稳定之后需要转出ICU，回到外科病房进行针对原发疾病的进一步治疗。但是，由于病人病情本身具有较高的风险，这种风险并不因为从ICU转出而消除，从ICU转出之后，无论是治疗还是监测的强度都有降低，但仍然需要给于相当程度的重视。
1，气道及呼吸经口腔及鼻腔吸痰是一种不得已的、刺激极强的气道干预手段，通常会在病人出现气道梗阻之后作为一种抢救措施使用，很难作为一种常规的气道干预手段在外科病房实施。因此，在难以进行吸痰操作的情况下，依靠病人自主咳痰能力、充分气道湿化以及化痰药物的使用就是维护气道的重要手段。
术后ALI并不少见，尤其是对于术前存在感染、SIRS反应较重、术中出入量较大、手术本身创伤较大的病人更需要注意。病人表现为呼吸浅促，主诉呼吸困难，听诊通常可以发现双下肺呼吸音降低，可合并湿罗音，血气分析表现为低氧通常合并二氧化碳分压的降低，通常查血BNP不升高。通常在胸片上会表现为典型的“小肺”，并呈现一定程度的肺水肿的表现，行CT检查，多发现双肺重力依赖区的实变。
应当鼓励病人积极下地活动，进行呼吸功能锻炼，多拍背咳痰，尽量避免大量正平衡，对于既往存在阻塞性通气功能障碍或长期吸烟的病人，可适当使用支气管扩张剂。必要时可予无创机械通气支持治疗。
2，容量、循环、营养
病人从ICU转回外科病房之后仍然应当注意容量的监测，尤其是对于心肺功能、肾功能不全的病人。液体管理与术后营养的给与密切相关。ICU的危重病人通常采用限制性热卡支持的策略，通常在20~25kcal/kg.d甚至18~20kcal/kg.d，而在外科病房治疗时，则应当根据疾病所处的阶段进行适当的营养支持。在每天给病人肠内肠外营养时，应当注意液体总量。尤其是病人需要输血、白蛋白、有静脉使用抗生素、保肝药、激素等需要额外液体输入时尤其要注意控制全天的入液总量。
血压的监测仍应当进行。对于基础有高血压病的病人，有些在术后血压会低于平时，应注意不要把术前服用的降压药物贸然全部加用，造成医源性低血压，甚至会引起脏器灌注不良与功能障碍。
3，发热与感染
HAP是比较重要的院内感染，在ICU内，VAP的发生率已较前大大降低，术后病人的抗生素使用时间也较前减少，这都有利于减少HAP的发生。转回外科病房后的病人，通常已经不需使用抗生素或最多使用1~2天。预防性抗生素使用并不能阻止HAP的发生。怀疑HAP的病人，可以进行CPIS评分（ClinicalPulmonaryInfectionScore，临床肺部感染评分，表5-3。）评估。同时注意留取痰的病原学资料指导抗生素的使用，监测PCT有助于评价感染控制的情况。
CPIS评分：CPIS更多用于VAP，也可以作为HAP的参考。
导管及血管内植入物感染往往病情急剧加重，常出现寒战、高热及感染性休克。外科病人带有中心静脉导管及PICC的有很多，符合下述三条之一即可诊断导管相关性感染。
1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。
2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3）经血管介入性操作，发热38°C，局部有压痛，无其它原因可解释。如果病人出现寒战高热，继而出现血压下降，提示血行性感染的可能更大。
怀疑CRBSI（Catheterrelatedbloodstreaminfection）应当留取血培养。至少应留取2套，即导管及外周各留取需氧及厌氧培养各一瓶，每瓶留取10ml血。如需要拔除导管，应留取导管尖端5cm送细菌培养。其结果解释如下：
①如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI；
②如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早分钟，提示为CRBSI；
③但如果报阳差异时间小于分钟，而两套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也提示可能为CRBSI；
④如果两套血培养均阳性，而且来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFUs/ml，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI（适用于手工定量血培养系统）；
⑤如果仅是来自导管的血培养为阳性，不能定为CRBSI，可能为导管寄生菌或采集时污染；
⑥如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能定为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其它感染证据时则提示可能为CRBSI；
⑦如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI。留取血培养的同时应当留取PCT，并监测PCT的变化。病人出现严重的感染性休克而PCT不升高应考虑非细菌感染。抗生素应当优先覆盖阳性球菌，推荐使用万古霉素，对于免疫抑制病人、中性粒细胞减少的病人、体内已知有耐药绿脓、鲍曼不动杆菌定植的病人应当联合用药覆盖耐药阴性杆菌。怀疑念珠菌血症者，应当选用棘白菌素类抗真菌药，对于没有进行过抗真菌治疗、医院克柔念珠菌、光滑念珠菌感染风险较低的病人可以使用氟康唑。
4，心理有研究表明，相当多的病人从ICU转出后会对ICU的治疗过程留下负性记忆，ICU相关焦虑的发生并不少见。另外阿片类及苯二氮卓类药物的使用对于病人的神经精神系统功能可能造成一定的影响，比如药物依赖、戒断症状等。因此，在外科病房，对于这部分病人，情况严重的应当请心理医学科会诊。
本文到此为止，以下为
