床旁超声在麻醉学、急诊医学、重症监护等领域应用越来越广泛。心脏和肺的床旁超声可以用来解释心脏停搏的一些可逆性原因，比如心包填塞、肺栓塞和气胸。因此，在年国际联络委员会上关于复苏的指南以及年更新的版本5,6中，都推荐床旁超声作为心脏停搏时和自主循环恢复之后的全面体格检查的辅助手段。常规的体格检查所有的医生都可以操作，然而，在大多数时间内，尤其是关键时刻的床旁超声应用，对于大多数医生来说是相对陌生的。很少有医生在使用床旁超声方面已经取得了丰富的经验，来自丹麦奥尔胡斯大学麻醉科的PeterJuhl-Olsen等医生提供了一例由于张力性气胸和心包填塞引起的心搏骤停病例，一般情况下气胸和心包填塞均可由超声检查发现，而在这个病例中却没有被发现。该病例报告介绍了超声在围术期临床应用中所遇到的陷阱和经验教训。文章发表在《AnesthesiaAnalgesiaCaseReport》年1月，中文版发表在《医学参考报麻醉学频道》年第2期。
87岁男性在家中被发现心脏骤停（12:20PM），六分钟后家人拿到初级救护设备，即刻对其进行基础生命支持（12:26PM）。七分钟后，最初的心电节律变成了一个广泛、复杂的无脉动电活动（12:33PM）。救护车在30分钟内到达（12:50PM），医生给与静脉注射肾上腺素1mg（12:51PM），随后恢复自主循环（1:03PM）。初始血压为/81mmHg，心电图显示心房颤动和右束支传导阻滞，气管插管后呼气末二氧化碳压力为4.67kPa。医院途中，为了升高非常低的血压，持续胸外按压和泵注肾上腺素。病人在（1:34PM）医院，冠状动脉造影（1:44PM）显示右冠状动脉病变，在良好的血管造影基础上进行了球囊血管成形术。随后，尽管静脉注射肾上腺素的剂量达到了极量，病人的血压仍然持续的处于极低的水平。重新进行血管造影发现，右冠状动脉再度闭塞，于是医生和家属讨论后决定置入支架一个（2:25PM），但随后血压力并没有升高。体格检查发现呼吸音遥远和右上侧胸部的触诊不稳定性，这与多个前肋骨骨折诊断相吻合，颈内静脉无皮下隆起，无明显扩张。呼吸吸气压保持在40cmH2O的报警阈值以下，在造影过程中进行的前后透视摄片中，对连续x射线检查（水平位置）的肺膨胀特别予以注意，但未发现气胸。患者腹部膨隆。为了查明原因，进行了床旁超声检查。
心脏超声检查由一名心内科专家操作，显示正常的左心室射血分数和室间腔尺寸关系。肺部和右腹部检查由一名重症监护医师操作。重症监护医生在床旁超声方面拥有8年以上的经验，并定期在国内和国际上讲授这方面的课程;然而，让他困扰的是，在该病例中他并没有发现包括胸膜线，膈肌和肝脏等在内的可识别的解剖结构。动脉血气分析显示轻微的代谢性酸中毒（pH7.29，乳酸11.9mmol/L）和贫血（血红蛋白5.2mmol/L）。由于患者的病情不稳定和腹胀，医生怀疑为在胸外按压时继发的腹部创伤和出血，于是紧急输血治疗，但效果不理想，血压仍持续偏低。最后，病人被送往计算机体断层摄影扫描（3:42PM）显示明显的气体心包填塞，双侧巨大肺气肿和皮下气肿（图）。未见腹部出血。在胸膜腔中插入胸管，但循环未恢复，最终患者在几小时后因多器官衰竭而死亡。
图：CT发现的皮下气肿，双侧气胸（细箭头）和心包积气（粗箭头）。
肺气肿在X线下可能是很难发现的，尤其是仰卧位的情况下，但气胸和心脏填塞在超声下应该是可以发现的。如果在床旁超声下观察到几种体征中的一种，则可以排除气胸并具有非常高的阴性预测值。这些征象包括胸膜滑动征、B-线（彗星尾征）、肺搏动，而这些都依赖于胸膜壁层和内脏层解剖结构上的关联。然而，在这个病例中，尽管他们有着丰富的床旁超声经验，但由于皮下组织中的空气反射超声波束并且形成了深层结构可视化的有效屏障，所以他们仍没有明确检测这些征象。同时，皮下气肿也妨碍了对任何腹腔积液的评估。
心包积液所致的心包填塞在超声下通常很容易被识别出来为围绕心脏的均匀的黑色团块。相反，气体心包填塞的超声征象通常则难以捉摸。当空气积聚在心包的前部时，由于空气阻碍在超声探头和心肌之间，心肌结构的可视化受到影响。然而，当积聚在心脏周围的气体在心脏舒张期被扩张的心脏分散时，则可以在超声下看到心肌结构。这种心肌结构在舒张期可见，但在收缩期不可见的现象称为气隙征。
虽然有病例报告证实了其确实存在，但气隙征的诊断表现尚未见报道，而且它很有可能会漏诊，尤其是在心脏骤停等时间紧急的危重情况下。
总结，皮下气肿干扰了气胸的诊断，同时由气体而非液体引起的心包填塞，造成心脏成像并排除了心包填塞的阳性结果。同时，该病例突出了采用多模式方法诊断循环衰竭或心脏骤停的可逆性原因的重要性。在严重的血流动力学损害期间，床旁超声检查、连续X线检查和听诊可能都无法确定气胸时，如果对张力性气胸的经典临床征象（如颈静脉扩张、高通气机吸气压力或肺叩诊）进行了进一步的治疗效果好的白癜风医院白癜风可不可以根治
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