小编按：小编深深记得那个被护士姐姐喊起来抢救的静谧的清晨，做了几分钟的CRP双手就酸痛不已，病房里值班医生焦急而凝重，病房外患者的一双儿女抱头痛哭。当然，年资尚浅的小编对抢救的理解当然是远远不够的了，不过可以先从最基本的来，抢救记录该怎么记？回复「病程记录」可查看本文~
现在我们来到了急诊：
CASE-抢救记录-2-:15抢救记录
患者22：00由急诊入室即出现心率进行性降低，血压测不出，查体提示双侧瞳孔散大，直径7mm，对光反射消失。触诊大动脉搏动消失，立即予胸外按压，肾上腺素1mg+阿托品1mg静脉推注，无明显效果，停止按压时无自主心跳，予继续持续胸外按压和反复肾上腺素静脉注射每3分钟一次。期间行右股静脉置管，过程顺利，予扩容和升压药物泵入。经股静脉留血气检查：pH6.9，PCOmmHg，POmmHg，HCO3和BE测不出，Lac＞15mmol/L，K4.2mmol/L。
患者来院前曾有胸部穿刺伤，结合病情迅速进展，考虑心包填塞可能大。22:05行床旁心脏彩超检查，提示心包内大量积液，以心尖、左室侧壁、剑下右室游离壁为著，立即行床旁心包穿刺，取心尖部偏内侧第4肋间超声引导下穿刺穿出鲜红色不凝血，总量约40ml，置管困难，复查心脏彩超（当时复苏已30min）可见心包腔内光点样强回声-低回声团块，心腔内亦可见中低回声团块。
自22：00起心肺复苏至22：40仍无自主心率恢复，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心肺复苏已逾30分钟，自主心率无恢复，遂终止心外按压。22:40床旁心电图呈直线，宣布临床死亡。
以上治疗在翁x主治医师指导下完成。
向患者家属交代尸检的意义，家属（妻子）签字拒绝尸检。
死亡原因：心包填塞
参与抢救人员：赵X、钱X、孙XX住院医师、李XX主管护师、其他进修医师和护士若干。
抢救记录书写要点1.抢救时间需精确到分钟，详细叙述病情变化情况，尤其是生命体征变化情况。抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，注意与护士核实具体时间。记录药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸机辅助呼吸（模式、参数、人机配合情况）、心肺复苏、除颤仪（电复律/除颤，模式、能量）。还需记录上级医师与会诊意识到达后的具体指示意见。
2.记录与家属（如有可能应包括患者）关于患者病情及预后的沟通情况，说明下一步诊疗及抢救措施的风险收益，记录家属（如有可能应包括患者）对下一步诊疗及抢救措施的意愿与态度。个别情况如家属表示积极抢救，但随着时间的流逝以及抢救过程的进展，家属为减轻患者痛苦，可能会要求重新签署抢救同意书，应注意在病程中体现。
3.记录参加抢救医务人员的姓名及职称，并注明在场指导的上级医师姓名及职称。
4.抢救无效死亡，需记录临床死亡时间，以心电图成直线时间为准，并记录可能死因。
5.对死亡病例应动员患者家属进行尸检，并在病程中记录患者家属是否同意。
其他病程记录，你又会了吗？我们一起复习一下吧！
其他病情记录要点输血记录输血种类、血型、输血量，输血过程有无发热、皮疹等副反应。
有创操作记录除记录操作时患者体位、操作过程外，还应记录有无操作相关并发症与操作后医嘱。如颈内、PICC、锁骨下等中心静脉置管后应记录胸片提示导管尖端位置，有无气胸；如胸穿术后应记录患者有无新发气短或呼吸音减低；肾穿术后应记录有无腰痛、心悸、头晕等症状以及尿液性状与尿量变化；ERCP术后有无发热、腹痛、寒战等；腰穿术后应记录嘱患者去枕平卧6小时。
治疗措施更新如激素冲击治疗第一天，应注意记录患者血压、血糖情况；PCI术后应记录患者有无胸痛、心悸等症状；诱导透析应记录患者血压、尿量及透后肾功、电解质水平等。
几个特殊问题你不是一个人在战斗！时刻牢记临床工作是一个团队工作，值班病程记录不是值班医师个人推诿责任的工具。临床可能存在值班医师水平不足，申请兄弟科室二线急会诊遭拒绝的情况。注意记录会诊医师及其二线姓名或职称，完整记录会诊医师电话意见，尤其是拒绝急会诊理由，二线医师拒绝急会诊时往往经过了轻重缓急的评判。避免在值班病程中出现“患者发热40度，内科总住院医师拒绝急会诊”或“患者消化道大出血，介入科电话指示外科先看”等坑害二线医师的记录。正确记录应为“内科总住院医师患者高热考虑与原发病有关，目前感染证据不足，血流动力学稳定，可予对症退热，注意出入量与电解质平衡，内科随诊。”或“介入科患者下消化道大出血，CTA提示结肠粘膜广泛渗血，介入止血困难，建议首选基本外科会诊评估干预指征”。
急会诊：6H/6T原则出现下列情况，是真正的急会诊指征，需尽快请示上级医师或完善相关科室会诊。患者出现6H/6T不能纠正或病因不明，出现血流动力学不稳定或呼吸衰竭时。6H：Hypovolemia（低血容量），Hypoxia（低氧），Hydrogenion（酸中毒），Hyper/hypokalemia（高钾/低钾血症），Hypothermia（低体温），Hypoglycemia（低血糖）。
6T：Trauma（创伤），CardiacTamponade（心包填塞），Tensionpneumothorax（张力性气胸），CoronaryThrombosis（冠脉血栓），PumolnaryThrombosis（肺栓塞），Toxins（中毒）。
时间记录错误对于值班病程尤其是抢救记录中出现时间记录错误，导致抢救记录死亡时间与死亡证明或死亡记录时间不一致，在病历归档后发现的，应上报医务处，由医务处出具相关文书证明并与病历同时存档，切勿擅自修改。
Tips抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，抢救时间应精确到分钟。
上级医师指示以床旁看过患者的上级医师意见为准。
如有可能，上级医师指示或会诊医师意见记录完成后可请上级医师/会诊医师过目，是否真实反映其指示。勿断章取义，坑害二线医师。
作者有话说：本文各病历纯属虚构，文中及下文出现的翁x、刘xx、杨xx都是我住院医和总住院医生涯中给我诸多帮助的前辈，提供一种“南阳刘子骥，高尚士也”的氛围，尤其是向多次并肩作战抢救患者的杨领导致敬
*本文所有图片均来自正版图库
作者：医院消化内科郑威扬主治医师
编辑：长春半夏
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