急诊预检分诊1 范围本标准规范了急诊预检分诊原则、急诊预检分诊分级、急诊预检分诊分级标准、急诊预检分诊流程和急诊预检分诊护士要求五部分内容。本标准适医院，医院、医院可参照执行。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T-医院急诊科规范化流程WS/T-医疗机构内通用医疗服务场所的命名3 术语和定义WS/T-界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1急诊预检分诊emergencytriage对急诊患者进行快速评估、根据其急危重程度进行优先顺序的分级与分流。3.2濒危患者resusciationpatient病情可能随时危及患者生命，包括紧急气管插管患者，无呼吸、无脉搏患者，急性意识改变患者，无反应患者，应立即采取挽救生命的干预措施。3.3危重患者criticalpatient病情有进展至生命危险和/或致残危险者，应迅速急诊处理，10min内应诊。3.4急症患者urgentpatient有急性症状和急诊问题，但目前明确没有危及生命或致残危险，30min内应诊。3.5非急症患者non-urgentpatient轻症患者或非急症患者，患者目前没有急性发病情况，无或很少不适主诉，min内应诊。4 急诊预检分诊原则4.1急危重症优先就诊原则4.2准确快速分级分流原则4.3动态评估及时预警原则5 急诊预检分诊分级依据危急征象指标、单项指标、综合指标（MEWS评分）将患者的病情严重程度分为四级(1级、2级、3级、4级)。1级为濒危患者；2级为危重患者；3级为急症患者；4级为非急症患者。6 急诊预检成人分诊分级标准6.1符合下列情况之一的定为1级：6.1.1 危急征象指标如下：6.1.1.1 心搏骤停6.1.1.2 呼吸骤停6.1.1.3 气道阻塞或窒息6.1.1.4 休克征象6.1.1.5 急性大出血（出血量大于ml）6.1.1.6 突发意识丧失6.1.1.7 癫痫持续状态6.1.1.8 脑疝征象6.1.1.9 剧烈胸痛/胸闷（疑似急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸）6.1.1.10 特重度烧伤6.1.1.11 急性中毒危及生命6.1.1.12 复合伤/多发伤6.1.2 单项指标如下：6.1.2.1 体温＜32℃6.1.2.2 体温＞41℃6.1.2.3 心率＜40次/min6.1.2.4 心率＞次/min6.1.2.5 呼吸频率≤8次/min6.1.2.6 呼吸频率≥36次/min6.1.2.7 收缩压＜70mmHg6.1.2.8 收缩压＞mmHg6.1.2.9 SpO2＜80%6.1.3 MEWS≥6分6.1.4 凡分诊护士根据专业判断患者存在危及生命，需紧急抢救的情况6.2符合下列情况之一的可定为2级：6.2.1危急征象指标如下：6.2.1.1持续性胸痛，生命体征稳定，存在高风险或潜在危险6.2.1.2有脑梗死表现，但不符合1级标准6.2.1.3腹痛（疑似绞窄性肠梗阻、消化道穿孔等）6.2.1.4糖尿病酮症酸中毒表现6.2.1.5骨筋膜室综合征表现6.2.1.6急性中毒，但不符合1级标准6.2.1.7突发意识程度改变6.2.1.8精神障碍（有自伤或伤人倾向）6.2.2单项指标如下：6.2.2.1心率40-50次/min6.2.2.2心率-次/min6.2.2.3收缩压70-80mmHg6.2.2.4收缩压-mmHg6.2.2.5SpO%-90%6.2.2.6疼痛评分7-10分（数字疼痛评分法）6.2.3MEWS4-5分6.2.4凡分诊护士根据专业判断患者存在高风险或潜在危险，尚未达到紧急抢救的情况6.3符合下列情况之一的可定为3级：6.3.1疼痛评分4-6分（数字疼痛评分法）6.3.2MEWS2-3分6.3.3急性症状和急诊问题6.4符合下列情况之一的可定为4级：6.4.1MEWS0-1分6.4.2轻症或非急症情况7急诊预检分诊流程急诊复苏室和抢救室为红区，1级、2级患者进入该区域；优先诊疗区为黄区，3级患者进入该区域；普通诊疗区为绿区，4级患者进入该区域。急诊预检分诊流程见图1。图1 急诊预检分诊流程图8.急诊预检分诊护士要求急诊预检分诊护士应具有3年以上急诊护理工作经验。通过急诊预检分诊相关培训并考核合格。附 录 A（资料性附录）儿科急诊预检分诊分级标准儿科急诊预检分诊分级标准1符合下列情况之一的可定为1级：1.1危急征象指标如下：1.1.1心搏骤停1.1.2呼吸骤停1.1.3气道阻塞或窒息1.1.4休克征象1.1.5急性大出血1.1.6突发意识丧失1.1.7癫痫持续状态1.1.8脑疝征象1.1.9剧烈胸痛/胸闷（疑似肺栓塞、张力性气胸等）1.1.10特重度烧伤1.1.11急性中毒危及生命1.1.12复合伤/多发伤1.1.13惊厥发作1.1.14眼外伤伴眼球损伤1.1.15急产患儿（未离断脐带或Apgar评分＜3分）1.1.16毛细血管充盈时间（CRT）≥3s1.2单项指标如下：1.2.1体温≤35℃1.2.2体温≥41℃1.2.3心率＜40次/min(年龄0岁~6岁)1.2.4心率＜30次/min(年龄6岁)1.2.5心率次/min(月龄0月~3月)1.2.6心率次/min(月龄3月~6月)1.2.7心率次/min(月龄6月~12月)1.2.8心率次/min(年龄1岁~3岁)1.2.9心率次/min(年龄3岁~6岁)1.2.10心率次/min(年龄6岁~10岁)1.2.11呼吸频率＜10次/min(年龄0岁~3岁)1.2.12呼吸频率＜8次/min(年龄3岁)1.2.13呼吸频率80次/min(月龄0月~6月)1.2.14呼吸频率60次/min(月龄6月~12月)1.2.15呼吸频率40次/min(年龄1岁~3岁)1.2.16呼吸频率32次/min(年龄3岁~6岁)1.2.17呼吸频率26次/min(年龄6岁~10岁)1.2.18SpO2＜90%1.3PEWS≥5分1.4凡分诊护士根据专业判断患者存在危及生命，需紧急抢救的情况2符合下列情况之一的可定为2级：2.1危急征象指标如下：2.1.1胸闷、胸痛、心悸（疑似心肌炎）2.1.2腹痛（疑似绞窄性肠梗阻、嵌顿疝、肠套叠、消化道穿孔、泌尿道结石等）2.1.3糖尿病酮症酸中毒表现2.1.4骨筋膜室综合征表现2.1.5急性中毒，但不符合1级标准2.1.6突发意识程度改变2.1.7精神状态表现为反应低下或易激惹2.1.8精神障碍（有自伤或伤人倾向）2.1.9高热伴惊厥发作史2.1.10新生儿2.1.11剧烈呕吐2.1.12过敏反应表现（皮肤黏膜皮疹明显，面部广泛肿胀等）2.2单项指标如下：2.2.1心率40-65次/min(月龄0月~3月)2.2.2心率-次/min(月龄0月~3月)2.2.3心率40～63次/min(月龄3月~6月)2.2.4心率～次/min月龄3月~6月)2.2.5心率40～60次/min(月龄6月~12月)2.2.6心率～次/min(月龄6月~12月)2.2.7心率40～58次/min(年龄1岁~3岁)2.2.8心率～次/min(年龄1岁~3岁)2.2.9心率40～55次/min(年龄3岁~6岁)2.2.10心率～次/min(年龄3岁~6岁)2.2.11心率30～45次/min(年龄6岁~10岁)2.2.12心率～次/min(年龄6岁~10岁)2.2.13呼吸频率10～20次/min(月龄0月~6月)2.2.14呼吸频率70～80次/min(月龄0月~6月)2.2.15呼吸频率10～17次/min(月龄6月~12月)2.2.16呼吸频率55～60次/min(月龄6月~12月)2.2.17呼吸频率10～15次/min(年龄1岁~3岁)2.2.18呼吸频率35～40次/min(年龄1岁~3岁)2.2.19呼吸频率8～12次/min(年龄3岁~6岁)2.2.20呼吸频率28～32次/min(年龄3岁~6岁)2.2.21呼吸频率8～10次/min(年龄6岁~10岁)2.2.22呼吸频率24～26次/min(年龄6岁~10岁)2.2.23SpO%-92%2.2.24疼痛评分8-10分（行为学FLACC评估量表和面部表情法）2.2.25收缩压＞mmHg(年龄＞5岁)2.2.26收缩压＜80mmHg(年龄＞5岁)2.3PEWS3-4分2.4凡分诊护士根据专业判断患者存在高风险或潜在危险，尚未达到紧急抢救的情况3符合下列情况之一的可定为3级：3.1PEWS1-2分3.2患儿有急性症状和急诊问题4符合下列情况之一的可定为4级：4.1PEWS0分4.2轻症或非急症情况附 录 A（资料性附录）产科急诊预检分诊分级标准产科急诊预检分诊分级标准1符合下列情况之一的可定为1级：1.1危急征象指标如下：1.1.1心搏骤停1.1.2呼吸骤停1.1.3气道阻塞或窒息1.1.4休克征象1.1.5突发意识丧失或意识程度改变（嗜睡、晕厥、定向障碍）1.1.6孕妇剧烈腹痛（疑似子宫破裂、先兆子宫破裂、胎盘早剥、异位妊娠破裂、疤痕子宫孕妇、外科急腹症等）1.1.7脐带脱出于宫颈口外1.1.8即将分娩征象（子宫收缩频繁，孕妇有便意感，不自主向下用力屏气，或有胎头拨露征象）1.1.9孕妇抽搐1.1.10胎儿宫内窘迫征象（自觉胎动消失；胎心监护评估为Ⅲ类；B超生物物理评分≤4分；持续胎心过缓，胎心＜次/min）1.2单项指标如下：1.2.1体温＜32℃1.2.2体温＞41℃1.2.3心率＜50次/min1.2.4心率≥次/min1.2.5呼吸频率≤8次/min1.2.6呼吸频率30次/min1.2.7收缩压＜70mmHg1.2.8收缩压≥mmHg1.2.9SpO2＜90%1.2.10疼痛评分7-10分（数字疼痛评分法）1.3MEWS≥5分1.4凡分诊护士根据专业判断患者存在危及生命，需紧急抢救的情况2符合下列情况之一的可定为2级：2.1危急征象指标如下：2.1.1糖尿病酮症酸中毒表现2.1.2凶险性前置胎盘孕妇出现规律宫缩2.1.3孕妇腹部或腰部受外力撞击，有明显不适主诉或伴有规律宫缩出血或腹痛者2.1.4未经处理的院外分娩2.1.5异常胎位、双胎、孕周＜32周的孕妇伴有大量阴道流液（疑似胎膜早破）2.1.6阴道流血大于等于月经量（或活动性出血）2.1.7宫缩频率≤5min一次2.1.8产检明确前置血管孕妇出现无痛性阴道流血2.1.9胎儿肢体脱出宫颈口外2.2单项指标如下：2.2.1心率-次/min2.2.2收缩压70-90mmHg2.2.3收缩压-mmHg2.2.4舒张压≥mmHg2.2.5SpO%-94%2.2.6疼痛评分4-6分（数字疼痛评分法）2.3MEWS评分3-4分2.4凡分诊护士根据专业判断患者存在高风险或潜在危险，尚未达到紧急抢救的情况3符合下列情况之一的可定为3级：3.1＞32周孕妇阴道流液3.2孕妇持续性呕吐3.3中央性前置胎盘孕妇出现规律宫缩3.4收缩压-mmHg3.5舒张压90-mmHg3.6疼痛评分1-3分（数字疼痛评分法）3.7MEWS1-2分4符合下列情况之一的可定为4级：4.1MEWS0分4.2轻症或非急症情况参考文献[1]WS/T-医院急诊科规范化流程[2]中华人民共和国卫生部.急诊科建设和管理指南(试行).9年6月[3]中华护理学会急诊专业委员会,浙江省急诊医学质量控制中心.急诊预检分级分诊标准[J].中华急诊医学杂志,,25(4):-.[4]ChristM,GrossmannF,WinterD,etal.ModernTriageintheEmergencyDepartment[J].DtschArzteblInt,,(50):-U.[5]AustralasianCollegeforEmergencyMedicine.GuidelinesontheimplementationoftheAustralasianTriageScaleinemergencydepartments[EB/OL].(-12-18)[-01-01].
转载请注明：http://www.yaoshis.com/zfxqx/5483.html
