1、题干：男性，23岁，外伤后胸痛、憋气半小时。患者于30分钟前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，遂至急诊。既往体健。查体：T36.5℃，P次／分，R35次／分，BP90/60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇青紫。气管向右侧移位。左胸廓饱满，呼吸运动受限。第4、5、6肋骨骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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答案：
解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1．胸部闭合性损伤2．张力性气胸3．多发肋骨骨折（二）诊断依据1．胸部闭合性损伤有胸部外伤史、无创面。2．多发肋骨骨折第4、5、6肋骨骨擦感，压痛。3．张力性气胸呼吸急促，吸氧下呼吸急迫加重，口唇青紫，气管向右侧移位，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，左心界叩诊不清。心率增快、血压偏低。二、鉴别诊断1．闭合性气胸2．多处多根肋骨骨折（连枷胸）3．血胸4．心包压塞三、进一步检查1．立即胸腔穿刺。2．胸部正侧位片。3．心电图、血气分析。四、治疗原则1．胸腔穿刺、闭式引流，密切观察病情变化，必要时开胸探查。2．输血、输液，纠正休克，保持呼吸道通畅，吸氧。3．抗感染治疗，对症治疗，包括固定胸廓、镇痛。
2、题干：女性，42岁。撞伤后胸痛、呼吸困难。咯血2小时。患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍，严重呼吸困难，伴咯血数口，医院。既往体健，无传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T37.1℃，P次／分，R30次／分，BP90/60mmHg。神志清楚，口唇发绀，气管明显向右偏移，右胸稍膨隆，皮肤瘀斑，触痛明显，颈、胸部可触及广泛皮下气肿，但无骨摩擦感，语颤消失，叩诊呈浊音，呼吸音消失。心界不大，心率次／分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，四肢活动正常，病理反射未引出。辅助检查：胸部X线片示胸部皮下气肿明显，右肺被压缩于肺门并呈"坠落征"，纵隔明显左移，肋骨未骨折。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗。
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答案：
解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1．右侧张力性气胸2．右主支气管断裂（二）主要诊断依据1．右侧张力性气胸严重呼吸困难，口唇发绀，皮下气肿，右胸叩诊鼓音，呼吸音消失，X线片示右肺被压缩。2．右主支气管断裂咯血，X线片纵隔明显左移，右肺被压缩于肺门并有"坠落征"。二、鉴别诊断1．开放性气胸2．肋骨骨折3．血胸三、进一步检查1．胸腔穿刺。2．病情平稳后行支气管镜和胸部CT检查。四、治疗原则1．立即行胸腔穿刺减压或右胸闭式引流。2．使用抗生素防治感染。3．镇痛。4．保持呼吸道通畅，吸氧。5．开胸探查，支气管修补术。
3、题干：男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。患者10年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服"茶碱缓释片"等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳喇加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病痛史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。查体：T38.5℃，P次／分，R28次／分，BP/84mmHg。神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率次／分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC13.5×10/L，NO.86，Plt×10/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH7.32,PaCO56mmHg,Pa60mmHg,HCO28mmol/L。胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。
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答案：
解析：1．初步诊断(1)右下肺肺炎；(2)慢性阻塞性肺疾病；(3)Ⅱ型呼吸衰竭。2．诊断依据(1)右下肺肺炎：①发热、寒战、咳嗽、脓性痰；②查体：右下肺湿性啰音。③血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加；④胸部X线片：右下肺渗出性病变。(2)慢性阻塞性肺疾病：①老年男性，大量吸烟史；②长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。③查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音。④胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。(3)Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。3．鉴别诊断①支气管哮喘；②支气管扩张；③左心衰竭。4．进一步检查①肝、肾功能，血电解质；②心电图，超声心动图。③痰病原菌培养及药敏；④肺功能检查（治疗后）。5．治疗原则①休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。②静脉点滴广谱抗生素。③使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。④必要时机械通气。
4、题干：男性，68岁。间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。患者20年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰，晨起明显，量约20~50ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血等，常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重，冬季多见，每年发作时间累计约2~3个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿，经"抗感染及利尿"治疗，症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重，咳黄黏痰，伴发热，体温38.5℃。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡。发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年，30支／日。查体：T38.2℃，P99次／分，R26次／分，BP/86mmHg。慢性病容，神志清楚，半卧位，浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于双肩胛线第10肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性啰音。心界缩小，心率99次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳病，肝肋下3cm，质地中等，脾肋下未触及，无杵状指（趾），双下肢凹陷性水肿。辅助检查：血常规：Hbg/L，WBC11.5×10/L，NO.90，Plt×10/L。胸部X线片示双肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示肺型P波，右心室肥大。动脉血气分析：pH7.28，PaCO68mmHg，PaO50mmHg，SaO85%，HCO32mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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答案：
解析：1．初步诊断(1)慢性阻塞性肺疾病或答COPD，急性加重期。(2)慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期。(3)Ⅱ型呼吸衰竭。2．诊断依据(1)慢性阻塞性肺疾病，急性加重期：①老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。②反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作，加重伴发热2天。③肺气肿体征（桶状胸、肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干、湿性啰音。④血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高。⑤胸部X线片示肺气肿表现。(2)慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期：①COPD、Ⅱ型呼吸衰竭诊断成立。②右心衰竭（体循环淤血）表现，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿。③心电图：肺型P波，右心室肥大。④胸部X线片：肺动脉段膨隆，心尖略上翘。(3)Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示缺氧合并CO潴留。3．鉴别诊断①支气管扩张症；②支气管哮喘；③左心衰竭。4．进一步检查①痰涂片革兰染色，痰细菌培养+药敏；②超声心动图。③肝肾功能，电解质；④病情缓解后复查肺功能及血气分析。5．治疗原则①休息，持续低流量吸氧，营养支持；②静脉点滴广谱抗感染药物。③联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素；④适当利尿，强心治疗。⑤对症治疗：祛痰、止咳；⑥必要时使用无创通气或机械通气。⑦并发症防治：纠正酸碱失衡，预防消化道出血。
5、题干：患者，男性，65岁。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周。30年前，患者间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟30年，平均每天2包。查体：T37.5℃，P次／分，R24次／分，BP/70mmHg。神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心率次／分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。特检：肺功能：FEV/FVC为50%，FEV占预计值40％。血常规：WBC5.6×10/L，N94％。尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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答案：
解析：1．初步诊断(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度；(2)肺源性心脏病；(3)心力衰竭。2．诊断依据(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度：①慢支：老年男性，咳痰喘30年，长期吸烟史。②慢支急性加重：近1周症状加重，伴发热、咳痰。③慢性阻塞性肺气肿：桶状胸，双肺叩诊过清音。④COPD重度：慢支+肺气肿+肺功能（FEV/FVC50%，FEV占预计值40%）。(2)肺源性心脏病：①老年男性，咳痰喘30年。②肝颈征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，两肺闻及干湿性啰音，双下肢水肿。(3)心力衰竭：①劳累后发憋、心悸、呼吸困难。②1周前感冒后发热咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，抗感染治疗无效。3．鉴别诊断①支气管扩张；②支气管哮喘；③肺结核；④肺癌。4．进一步检查①胸片；②血气分析；③痰涂片及细菌培养+药敏试验。5．治疗原则①持续低流量给氧：氧流量1~2L/min，保持氧分压60mmHg或氧饱和度90%。②控制感染：可选用β内酰胺类、喹诺酮类抗生素，根据痰菌药敏试验结果调整抗生素。③支气管舒张剂：可选用抗胆碱药和（或）β受体激动剂。④可短期静脉滴注糖皮质激素。
6、题干：女性，27岁。反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。患者1年来反复发作喘息，多与气侯变化、接触油烟等刺激性气味有关。伴咳嗽、咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗。在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地诊所按"上呼吸感染"治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动即感胸闷、气促，夜间症状严重，需高枕卧位。发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。查体：T36.5℃，P95次／分，R26次／分，BP/76mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，可闻及中量呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95次／分，律齐，未闻及心脏杂音。双下肢无水肿。实验室检查：动脉血气分析：pH7.34，PaO70mmHg，PaO37mmHg，HCO23.5mmol/L，SaO92%。
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答案：
解析：1．初步诊断支气管哮喘急性发作期。2．诊断依据①青年女性，反复发作喘息伴咳嗽，1天来再发伴胸闷、气促。②与气侯变化、接触刺激性气味等有关，可自行缓解。缓解期无不适症状。③查体：坐位，喘息状，双肺触觉震颤减弱、叩诊过清音，可闻及中量哮鸣音。3．鉴别诊断①急性左心衰竭；②慢性阻塞性肺疾病。③变态反应性肺浸润；④气道阻塞。4．进一步检查①血常规（嗜酸性粒细胞计数+百分比）；②胸部X线片。③心电图，必要时超声心动图；④肺功能检查（支气管舒张试验）。⑤皮肤变应原检测（病情控制后）。5．治疗原则①休息、吸氧，脱离变应原。②联合使用支气管舒张剂，静脉或口服糖皮质激素缓解症状。③吸入糖皮质激素+支气管舒张剂预防发作。④必要时机械通气治疗。⑤哮喘的健康教育与管理。
7、题干：患者，女性，45岁。间断咳嗽、喘息10年，加重伴发热5天。患者10年前接触花粉后出现咳嗽、喘息，行肺功能检查示"阻塞性通气功能障碍"，诊断为"支气管哮喘"。吸入糖皮质激素及支气管舒张剂后，症状明显好转。后不规律使用上述药物，症状控制尚可，未再复查肺功能。5天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，发热，体温最高达38.5℃，并出现喘息。服用"消炎药、退热药、平喘药"后体温略有下降。否认心脏病及其他肺部疾病史，自诉其母自年轻时即患有"支气管炎"，现长期使用"茶碱和祛痰药"治疗，症状控制尚可。查体：T37.8℃，P次／分，R26次／分，BP/80mmHg。神清，喘息貌，唇绀，皮肤潮湿，颈静脉无怒张。双肺可闻及哮鸣音。心界不大，心率次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规WBC13.6×10/L，NO.85，Hbg/L。胸片示右下肺斑片状渗出阴影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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答案：
解析：1．初步诊断(1)支气管哮喘（重症）；(2)右下肺炎。2．诊断依据(1)支气管哮喘（重症）：①年龄特征、主诉：中年女性，间断咳嗽、喘息10年。②症状：咳嗽喘息为主要表现，糖皮质激素和支气管舒张剂可缓解。③体征：双肺可闻及哮鸣音。④特检结果：行肺功能检查示阻塞性通气功能障碍。⑤家族史：其母有类似病史。(2)右下肺炎：①年龄特征、主诉：中年女性，发热5天。②症状：受凉后咳嗽、咳黄痰。③特检结果：白细胞总数和中性粒细胞比例增高，胸片提示右下肺斑片状渗出阴影。3．鉴别诊断①左心衰竭；②COPD；③过敏性肺炎。4．进一步检查①血气分析；②痰培养及药敏试验；③肝肾功能、电解质；④病情改善后复查肺功能；⑤病情改善后可行过敏原测试。5．治疗原则①一般治疗：休息、吸氧。②对症治疗：止咳、祛痰。③控制感染：可选用喹诺酮类、头孢类抗生素，可根据痰液细菌培养+药敏试验结果选用抗生素。④舒张支气管：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。⑤无创通气：必要时，机械通气。⑥维持水电解质平衡：静脉补液、纠正电解质和酸碱紊乱。⑦健康教育。
8、题干：男孩，7岁。发热6天，咳嗽5天。患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽，到医院就诊，化验血常规WBC6.0×10/L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为"上呼吸道感染"。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5~40℃，咳嗽逐渐加重，有痰，咳嗽时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影，为进一步检查收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种，平素无偏食，家族中无类似发热患者。查体：T39.5℃，P次／分，R32坎／分，BP90/60mmHg。急性病容，皮肤未见出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈项软，Kernig征（-），Babinski征（-）。实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.0×10/L，WBC9.0×10/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，Plt×10/L。C反应蛋白(CRP)56mg/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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答案：
解析：1．初步诊断肺炎支原体肺炎。2．诊断依据①学龄前儿童，急性起病，病程6天；②主要症状：发热、咳嗽、咳痰。③肺部体征不明显；④胸部X线片示右肺中叶片状浸润阴影。⑤化验血WBC总数正常，中性粒细胞比例高，CRP高；⑥阿莫西林治疗无效。3．鉴别诊断①支气管炎；②病毒性肺炎；③细菌性或真菌性肺炎；④肺结核。4．进一步检查①血沉检查或痰细菌培养；②肺炎支原体抗体检查。③血生化检查；④必要时行胸部CT或支气管镜检查。5．治疗原则①病原治疗：首选大环内酯类。②对症治疗：降温、化痰、雾化。③一般治疗：合理饮食，注意隔离以防交叉感染。④并发症治疗：如有肝脏或心脏损害，给予相应治疗。
9、题干：男孩，11个月。发热、咳嗽3天。患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动在38.1~38.9℃，伴咳嗽，为连声咳，有痰，咳嗽剧烈时有呕吐。无腹泻、抽搐。医院诊断为"上呼吸道感染"，服药效果不佳。1天前咳嗽加重，气促明显。患儿精神差，食欲下降，为进一步检查收入院。患儿平时体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，生后按计划预防接种，无遗传性疾病家族史。查体：T37.9℃，P次／分，R62次／分。急性病容，精神差，皮肤无皮疹，前囟1.Ocm×1．0cm，张力正常。唇周发绀，咽部充血，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及固定中细湿啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。肝肋下1.5cm，质软。脾未触及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。颈无抵抗，病理征阴性。实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC5.3×10/L，WBC15.8×10/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.33，Ph×1/L。C反应蛋白(CRP)20mg/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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答案：
解析：1．初步诊断支气管肺炎（细菌性）。2．诊断依据①婴儿，急性起病；②有咳嗽、咳痰，气促等呼吸道症状；③伴有发热、精神差等症状；④口唇发绀，三凹征阳性；⑤双肺底固定中细湿啰音；⑥白细胞、中性粒细胞比例、CRP均增高。3．鉴别诊断①急性支气管炎；②支气管异物；③肺结核。4．进一步检查①胸部X线片；②血气分析及血清电解质；③病原学检查。5．治疗原则①一般治疗及护理：合理饮食，变换体位，维持水电解质平衡。②抗生素治疗：青霉素类或头孢菌素类。③对症治疗：祛痰、雾化、吸氧。④并治疗发症。
10、题干：男性，37岁。发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左侧胸痛1天。患者3天前冲凉水澡后出现发热，体温最高达38.5℃。伴咳嗽、咳少量脓性痰。口服"感冒药"效果欠佳。1天前，上述症状加重，伴畏寒、左侧胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。平素体健。否认传染病接触史。吸烟17年（3~5支／日），少量饮酒。否认遗传病家族史。查体：T39.3℃，P96次／分，R25次／分，BP/82mmHg。急性热病容。口唇无发绀。左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次／分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC5.3×10/L，WBC15.8×10/L，N0.91，Plt×10/L。胸部X线片：左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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答案：
解析：1．初步诊断(1)左下肺肺炎(2)左侧类肺炎性胸腔积液。2．诊断依据(1)左下肺肺炎：①青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热；②白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。③胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影。(2)左侧类肺炎性胸腔积液：①左侧肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。②查体：左下胸腔积液体征（左侧呼吸动度差），左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱。③胸部X线片示左侧胸腔积液。3．鉴别诊断①肺结核；②肺脓肿；③脓胸。4．进一步检查①病原学检查（痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色，血培养）。②动脉血气分析；③胸水常规、生化、病原学检查，PPD试验。④肝、肾功能，血电解质，血糖；⑤必要时胸部CT，支气管镜检查。5．治疗原则①休息、退热、止咳、营养支持；②静脉点滴广谱抗生素。③胸腔穿刺抽液（必要时闭式引流）；④防治并发症。
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