批量复合伤初期急救处置原则批量复合伤的伤员初期的现场急救十分重要,医护人员迅速赶到现场进行有效的基础复合伤生命支持(BTLS)并把患者及时转运到技医院,这样可大大提高抢救成功率。通讯、运输、医疗是院前的三大要素,必须充分发挥各个因素的功能与作用。重视伤后“白金10min”与“黄金1h”抢救时间,使伤员在尽可能短的时间内获得最确切的救治。应坚持科学的救治原则,对特重批量复合伤患者，需对两种以上致伤因素造成的多重损伤进行兼顾和并治。
1.救治必须遵循快抢快救、及时有效的原则:现场抢救是救治的起点,要充分运用战救五大技术(通气、止血、包扎、固定、搬运)和其它急救技术。优先抢救有生命危险的伤员,积极防治休克、解除窒息。紧急手术是抢救危重伤员生命、减少残废的重要措施,各级救治机构应完成救治范围规定的手术。尽早清创、防治感染,是促进伤口愈合、减少并发症的重要手段,一切开放性创伤都是污染的,要及时给予抗感染药物,清创,注射破伤风类毒素或抗毒血清。防治创伤并发症是救治的重要环节。应密切观察,及时采取防治措施。心搏和呼吸骤停时,立即行心肺复苏术。对连伽胸患者,立即予以加压包扎:放性气胸应用大块敷料密封胸壁创口,张力性气胸用针排气。准确判断伤情:不但应迅速明确损伤累及部位,还应确定其损伤是否直接危及患者的生命,需优先处理。其救治顺序一般为心胸部外伤-腹部外伤-颅脑损伤-四肢、脊柱损伤等。妥善应用有效的诊断技术,如行心包穿刺可明确诊断心脏压塞;行胸腔穿刺引流术可确诊血胸、气胸;腹腔穿刺或腹腔灌洗对腹内脏器损伤者诊断的准确率可高达95%。控制外出血:遇有因肢体大血管撕裂要上止血带,但要定时放松。开放骨折用无菌敷料包扎:闭合骨折用夹板或就地取材进行制动。适量给予止痛、镇静剂:有颅脑伤或呼吸功能不良者,禁用吗啡、度冷丁。要了解伤因和暴力情况:要了解受伤时间,受伤时伤员的体位、姿势,神志等,为今后的医疗提供第一手资料。迅速抗休克抗中毒治疗及纠正脑疝:抗休克的重要措施为迅速建立两条以上静脉通道,进行扩容、输血及足够的氧气吸入,应在积极抗休克的同时果断手术,剖胸或剖腹探查以紧急控制来势凶猛的部位伤。早期降颅压纠正脑疝的主要措施仍为20%甘露醇快速静脉滴注,同时加用利尿剂。早期大剂量地塞米松及人体白蛋白应用可减轻脑水肿,但需积极术前准备尽快手术清除颅内血肿、挫裂伤灶或施行各种减压手术才是抢救重型颅脑损伤和脑疝的根本措施。但在颅脑损伤合并出血性休克时就会出现治疗上的矛盾,应遵循:先抗休克治疗,后用脱水剂;使用全血、血浆、低分子右旋糖酐等胶体溶液,既可扩容纠正休克,又不至于加重脑水肿。迅速而安全地使伤员离开现场:搬运过程中,要保持呼吸道通畅和确当的体位,昏迷患者转运时,采伤侧卧位,对吸氧、输液、人工控制呼吸和体外心脏按压等要保持持续性。避免再度受伤和继发性损伤。
伤员分类的等级和处理原则:(1)Ⅰ类:危重伤,需立即抢救,伤票下缘用红色标示;包括严重头部伤,大出血,昏迷,各类休克,开放性或哆开性骨折,严重挤压伤,内脏损伤,大面积烧伤(30%以上),窒息性气胸、颈、上颌和面部伤,严重烟雾吸人(窒息)等。实践经验证明,休克、窒息、大出血和重要脏器损伤是伤员早期死亡的主要原因。要尽一切努力确保工类伤得到优先抢救,待伤情稳定后优先医院。(2)Ⅱ类:中重伤,允许暂缓抢救,伤票下缘用黄色表示;包括非窒息性胸腔创伤、长骨闭合性骨折、小面积烧伤(30%以下)、无昏迷或休克的头颅和软组织伤等。(3)Ⅲ类:轻伤,伤票下缘用绿色标示。(4)0类:致命伤(死亡),伤票下缘用黑色表示,按规定程序对死者进行处理。在空难中幸存而又未受伤的人员中,他们已经受到瞬间生与死的考验,通常还有一部分人员精神受刺激,对这些人可不加标记,但也要注意监护,给予妥当安置。
救护区标志的设置:用彩旗显示救护区的位置在混乱的现场意义及价值十分重要。其目的是便于担架从分类组抬出的伤员准确的送到相应的救护组,也便于转运伤员。(1)Ⅰ类伤救护区插红色彩旗显示。(2)Ⅱ类伤救护区插黄色彩旗显示。(3)Ⅲ类伤救护区插绿色彩旗显示。(4)0类伤救护区插黑色旗显示。简单分类:(1)一级优先:①首先判断通气如何,通畅呼吸道后若有呼吸。②若有呼吸,呼吸频率30次/分。③若呼吸频率30次/分,则看末梢循环灌注情况,毛细血管灌注2秒或无桡动脉搏动。④若呼吸频率30次/分,则看末梢循环灌注情况,毛细血管灌注2秒或有桡动脉搏动,则看伤员的意识状况,若不能完成简单的指令,均分类为紧急救治组,为一级优先。(2)二级优先:若能服从简单的指令则分类为可延迟救治组,为二级优先。(3)三级优先:所有能走到分类区的伤员分类为轻微伤。为三级优先。(4)四级优先:首先判断通气如何,若无,则通畅呼吸道,仍无呼吸则分类为濒死组为四级优先。
批量复合伤伤员入院后的抢救程序.应快速初步评定伤情,确定分类:重症患者入院后,应快速初步评定伤情,确定分类,组织专科抢救。首先保证生命安全,考虑减少伤残,并注意防治并发症；迅速抗休克抗中毒治疗及纠正脑疝:严重批量复合伤患者早期死亡的主要原因为休克、脑疝、重度烧伤、中毒、创伤后心脏停搏等,早期积极地抗休克抗中毒及纠正脑疝治疗是抢救成功的关键。抗休克的重要措施为迅速建立两条以上静脉通道,进行扩容、输血及足够的氧气吸入,应在积极抗休克的同时果断手术,剖胸或剖腹探查以紧急控制来势凶猛的部位伤。早期降颅压纠正脑疝的主要措施仍为20%甘露醇快速静脉滴注,同时加用利尿剂。早期大剂量的地塞米松及人体白蛋白应用可减轻脑水肿,但需积极术前准备尽快手术清除颅内血肿、挫裂伤灶或施行各种减压手术才是抢救重型颅脑损伤、脑疝的根本措施。但在颅脑损伤合并出血性休克时就会出现治疗上的矛盾,应遵循:先抗休克治疗,后用脱水剂;使用全血、血浆、低分子右旋糖酐等胶体溶液,既可扩容纠正休克,又不至于加重脑水肿。诊断要迅速、准确、全面:通常是边抢救,边检查和问病史,然后再抢救、再检查以减漏诊。诊断有疑问者在病情平稳时可借助一定的辅助检查(B超、X线、CT等)获得全面诊断。特别应注意:(1)重型颅脑损伤患者是否合并休克、颈椎损伤。(2)严重腹部挤压伤是否合并膈肌破裂。(3)骨盆骨折注意有无盆腔或腹腔内脏器损伤。(4)严重胸部外伤是否合并心脏伤。(5)下胸部损伤注意有无肝脾破裂等。(6)特别在烧冲复合伤或机械性创伤复合冲击伤时,机体冲击伤是最易被人们所忽略的。(7)有无石棉、烟尘等及爆炸产生大量的氮氧化物的吸入中毒。合理选用麻醉:合理的麻醉是批量复合伤患者紧急手术救治中的重要环节。在实际抢救过程中要根据具体情况、个体差异掌握(1)颈椎损伤和术后需长期置管者可采用清醒经鼻插管,耐受性好且能有效防止返流发生。(2)如选用静脉复合麻醉,需作好术中的监测,保证血流动力学及其它生理指标的稳定,同时注意早期防治可能发生的并发症。(3)对合并颅脑伤者为避免挣扎引起颅内压升高宜行快速气管插管,但对估计插管困难者不合适,对此类患者经口插管失败者行喉镜明视、弯钳帮助下经鼻插管都很快完成。手术治疗的顺序:应遵循首先控制对生命威胁最大的创伤的原则来决定手术的先后。一般是按照紧急手术(心脏及大血管破裂)、急性手术(腹内脏器破裂、腹膜外血肿、开放骨折)和择期手术(四肢闭合骨折)的顺序,但如果同时都属急性时,先是颅脑手术,然后是胸腹盆腔脏器手术,最后为四肢、脊柱手术等。提倡急诊室内手术。对于严重批量复合伤患者来说时间就是生命,如心脏大血管损伤,手术越快越好,如再转送到病房手术室,许多患者将死在运送过程中。手术要求迅速有效,首先抢救生命,其次是保护功能。科室间组织协调工作:严重批量复合伤的救治需要各有关科室,各专业组,麻醉科、放射科等的大力配合,因此要搞好组织协作,树立抢救中的整体观念。另外,医院还应成立由外科各专业组、麻醉科等各相关科室组成的批量复合伤抢救组,以随时支援突发的大型紧急灾难性事故。术后积极预防治疗ARDS及MOF:ARDS及MOF是批量复合伤患者创伤后期死亡的主要原因。
因此早期防治应注意如下问题:(1)迅速有效地抗休克治疗,改善组织低灌注状态,注意扩容中的晶胶比例,快速输液时注意肺功能检测,复合伤患者伴肺挫伤者尤为重要应尽快输入新鲜血。(2)早期进行呼吸机机械通气,改善氧供给,防止肺部感染。采取呼气末正压通气(PEEP)是治疗ARDS的有效方法。(3)注意尿量检测、保护肾脏功能,慎用对肾功能有损害的药物。(4)注意胃肠功能监测,早期行胃肠内营养。(5)在病情危重的特定情况下,联合采用短程大剂量山莨菪硷与地塞米松为主的冲击疗法,使复合伤患者安渡手术关,去除致死性的病因,使病情得到逆转。(6)及时手术治疗,手术力求简洁有效,既减少遗漏又要减少手术创伤。(7)合理应用抗生素。(8)积极促进机体的修复和愈合。(9)作好后续治疗和康复治疗等。
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