王济平
NEJM医学前沿；BrighamandWomen’sHospitalandDana-FarberCancerInstitute,HarvardMedicalSchool,Boston,MA,USA
王济平博士，现任美国哈佛医学院丹纳法伯癌症研究所、布里格姆和妇女肿瘤中心肿瘤外科医生、《NEJM医学前沿》副主编及领星科学顾问委员会成员。我们将陆续推出他在美国行医和从事科研的心得体会。《这两道美国医师执照考试题，你能答对吗？》的刊出，在读者中激起了的一些反响，一些读者对这两道题表示质疑，甚至直言试题有误。
让我们先简单回顾一下这两道题目：
1
患者50岁，无既往心脏病史，刚刚接受右侧锁骨下中心静脉穿刺置管。半小时后患者出现呼吸困难、紫绀，且血压正在下降，查体后发现右侧呼吸音减弱/消失，右侧胸廓增高。（看到这里多数同学或许心中窃喜，答案不是很明显嘛,至少80%的医学生都知道，这个病人出现了气胸。同学别着急，问题还没出来呢，请接着往下看）请问如果你是主诊医生，下一步最应该做的是什么？选项为（单选）：
A.急诊胸片
B.面罩给氧
C.气管插管
D.于右侧第四或者五肋间腋与前或者腋中线交差点，外科置放胸导管
E.14G套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺减压
2
你将14G的套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺之后，立即听到“嘶嘶”的排气声，患者的面色也由紫变红。但是他仍然抱怨呼吸困难，血压测得90/70mmHg，心率/分。下一步最应该干什么？（单选）
A.两升生理盐水，快速输注
B.交差配血，输血两个单位
C.于右侧第四或者五肋间腋与前或者腋中线交差点，外科置放胸导管
D.CT血管造影检查
E.手术室开胸探查
读者给出了自己的答案，并以留言方式进行了热烈的讨论。我在仔细阅读每一条读者留言的过程中，不禁回忆起自己在临床学习阶段的心路历程，正是这些转变成就了我如今的思维方式。因此，我认为非常有必要写个续篇与大家分享这些自我反思。
我曾经像大家一样踌躇满志，在将考题轻松答对的同时，认为这些“连护士都会做”的USMLE（美国医师执照考试）考题“没那么神秘”；或者即便做错也不以为然，认为“答案解释得很牵强”，自己的理解才是正确答案。然而，这样的迷之自信，思想局限在：“我画圈圈让出题人跳，而不是出题人画圈圈我应该适应”，让我在第四年住院医师的工作中尝到了苦果。
那时，作为一名第四年住院医师，我洋洋自得地认为自己的基本知识和基本技能都掌握得八九不离十，普通外科问题处理起来得心应手，正是自信心爆棚的时候。我在一项开放主动脉瘤手术中担任助手，主刀的是一名刚刚毕业的血管外科医生（理论上讲，只比我早了两年）。期间他不停地询问我关于主动脉瘤的处理原则，我都一一作答。但是，当他问道我实际操作中的解剖学问题的时候，我傻了眼。因为那时大部分的腹主动脉瘤都能够用血管内支架来解决，开放性手术已经很少见了，所以坦白说我从来没有做过。
看到接二连三的问题我都答不上来，他质疑道：“你都已经是第四年的住院医师，明年毕业后就开始自己独立工作了，这么基础的问题你都不会？”我有些恼怒，不甘示弱地回敬道：“我之所以在这里做助手，就是因为我不会。如果我知道全部问题的答案，还在这里干什么？”言罢，空气似乎在此时瞬间凝结，我们彼此都默不作声。之后的整个手术中，他再也没问我任何问题。不仅如此，一直到我毕业，他都没有再像以前一样进行问答式教学了。那天的无知也因此让我失去了宝贵的学习机会。
从那时起，我切身体会到：在学习的过程中，没有面子的问题。
学习就如同虹吸原理——把自己的位置放得越低，能够学到的东西越多；把自己的半杯水清空，才能装入更多的水。
对于我来说，不存在虚心一说，因为自己是真正的“心虚”。例如，我研读生物统计学博士的时候，由于自己不是科班出身，与其他数学或者数理统计专业的人相比，根本就不在同一个级别，所以“心虚”让我愈发奋发图强；而从麻醉科转行从事外科医生，更是比别人落后了至少十年的专业经验，所以“心虚”让我必须韬光养晦，凡外科医生皆为吾师，别无他法。
在此，与读者们探讨这两道考题，我也毫无压力，因为自己杯中的水本来就不多，所以解释得不周到也是自然而然的。但是，能引发大家思考，便已达到目的了。
在留言中有一派读者认为，这两道题只不过是纸上谈兵，不切实际，因此不以为然。我也曾经因为书本上的知识和真实世界的脱节，而对学校的教学不屑一顾。毕竟，坐而论道不如起而行之。而且，抢救病人不是做练习题，把所有看似正确的答案填上去就行了；治疗步骤先后顺序的差别，可以决定一个人的生死。
这里我举一个真实的例子：几年前，医院的重症监护病房（ICU）探望朋友。一名七十岁左右的男性患者，因突发卒中被推入ICU。此时他已经昏迷不醒，但仍有呼吸和心跳。有五六位医务人员手忙脚乱地进行抢救：有的在给病人鼻饲吸氧；有的在插尿管、监测尿量；有的在抽血化验；有的在插中心静脉导管；有的在联系CT室，做加急头颅CT；还有的在联系颅脑外科急会诊。
猛然间，其中的一位医生注意到患者的心电图成了一条直线，检查之下发现病人已没有呼吸。大家惊慌之余立刻开始心肺复苏，但是气管插管几次都未能成功。眼看病人命悬一线，如果是你，应该最先做什么来挽救他的生命？此时此刻，这道“试题”回答的正确与否，是实实在在的性命攸关。
首先我们必须反思，在之前的抢救过程中医务人员违反了怎样的抢救原则，以至于病人命在旦夕？
没错，正是书本上强调的抢救三要素：A.Airway(气道)；B.Breathing（呼吸）；C.Circulation（循环）。尽管几位医务人员进行的抢救工作——给氧、尿管、抽血、静脉通路、CT检查、脑外科会诊——都很重要，但是当病人意识不清醒的时候（例如脑外伤，中毒昏迷，酒精过量等），他失去保持自己气道畅通的能力。因此，最最重要的一定是气道的通畅，然后才是呼吸和循环。
在发现问题之后，我毅然挺身而出参与抢救病人。首先，我用开口器打开口腔，喉镜暴露会厌软骨。这时才嘱咐助手用力按压胸廓，在声门被肺内气体被动打开的一瞬间，插入气管插管，建立可靠的呼吸通道。接着，经气管插管给了一支肾上腺素，随后配合心脏按压，药物顺着巨大的肺泡表面积以及广泛的毛细血管网进入心脏和体循环。不一会儿，病人的呼吸和心跳终于全都恢复了。最后，这位患者顺利出院。
一些读者认为USMLE的考题是假想状况而不以为然，我非常能够理解。通过这则惊心动魄的真实案例，想必大家已经体会到将书本知识熟练运用在临床实践上绝非易事。在此，我们必须意识到医学的教学是一个相当漫长且艰辛的过程，其大致可以分为四个阶段：
一是认知教育阶段，即临床前课程的学习。首先是基础课程，包括生理生化、病理、病理生理、解剖等等；接着是对临床疾病的认知，例如内外妇儿等专业课程。这一部分虽然是整个医学教育的基石，但总体来说相对容易，因为其内容偏重需要记忆的知识点，而演绎推理则较少。
二是转化教育阶段，即从基础到临床知识的联系和应用。这时需要学生有一定的纵向和横向的关联能力，通过疾病的症状和体征，以及对胚胎及解剖学知识的召回（recall），反推生理、生化、病理生理的相互作用过程，由此产生对相应知识的再认识。
三是应用教育阶段，即从书本知识到临床诊治的转移。完成书本教育之后，在临床实践知识的过程中常常会发生不可避免的脱节。在美国，很多医学院校正通过修改教学方式——例如让医学生提前进入临床——对此进行弥补，但这只不过是拆东墙补西墙。某家美国的医学院让学生二年级后半段就进入临床学习，但是此时书本知识还未掌握扎实，学习效果反而更不尽如人意。如果采取这种方式，医学院应该需要五年而不是四年，因为学生如果边实践边学习，则需要更多的时间来对知识进行认知、思考、消化及吸收。
四是螺旋上升阶段，这一部分实则是进行自我提高。医学是一门不断发展的学科，因此，医生也应该保持终身学习的态度。医学学习永无止境，没有所谓的最好，只有更好、更新的知识和技能！笔者认为，能够升华至哪个级别的医生，取决于这个阶段的修为。在前期完成的知识积累、知识联系及知识应用的基础上，第四阶段主要锻炼逻辑思维以及独立的思考能力，并且致力于培养独立人格的形成。
USMLE的STEP1、2和3分别对医学教育前三个阶段的学习效果进行考察，而是否能够成为各自领域内的领军人物则取决于个人在第四个阶段的修为了。无论如何，我为大家能够认真对待USMLE的两道考题而由衷地感到高兴，因为案例中的患者随时都可能成为你们的下一位患者。
最后，我想特别回答以下几位读者的疑惑，希望能对你们的临床工作中带来帮助。同时也欢迎各位读者继续在文末留言你们的看法，为我知识的“空杯”不断注入清泉。
Q
读者A（针对第一题）：正因为有第二种情况，才证明第一步应该是拍胸片。
作者：这道考题的目的是让医学生能充分认识到张力性气胸和普通气胸的区别及其危险性，前者的病情有时可以发展得极其迅速，特别是发生纵隔摆动时。所以需要紧急处理，做到分秒必争。用胸片诊断气胸这个知识点没有错，错在不合时宜。Q
读者B：首先承认我没作对，但答案解释很牵强。第一题，既然D选项是放置胸腔引流，证明有相应条件，说什么没条件的，医学生的都是扯，你一医学生能去做主诊吗？
作者：敲黑板，划重点，时间！时间！时间！放置胸腔引流管来处理气胸，的确没错，错在时间上。在处理方案上强调分秒必争，无论怎样针刺减压都比胸腔引流管来的快。另外我很惊奇：医学生是不可以做主诊，但医学生不可以像主诊医生一样思考吗？
Q
读者B：第二题，最应该做的我认为是诊断性穿刺，明确合并血胸后再抗休克治疗，如果是因为心脏压迫所致低血压，更应该放置引流解除压迫，可惜答案没有此选项。
作者：敲黑板，划重点，时间！时间！时间！明确血胸诊断没错，放置引流基础压迫也没错，错在时间顺序。根据病史，这个病人最大的可能性是锁骨下血管出血，大量失血导致休克，所以扩容优先。
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