血、气胸胸部硬膜外穿刺时,穿刺针偏向一侧进针或穿刺过深,则可能穿破胸膜产生气胸或纵隔气肿。如果同时合并血管破裂,又可致血胸的发生。临床表现如下：1.单纯性气胸,轻者可无自觉症状。2.张力性气胸,出现进行性加重的呼吸困难,出现的呼吸困难与硬膜外阻滞平面无关,听诊时可闻及伤侧呼吸音减弱或消失,严重时因缺氧加重及纵隔移位,可出现紫绀、低血压休克及神志不清等。3.受伤侧皮下及纵隔气肿。4.受伤侧胸腔穿刺时有大量的高压气体涌出。如合并血气胸,则有血性泡沫状物质涌出。病人,男,50岁,体重50kg,因上消化道穿孔拟在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术前胸透,心电图及其他检查正常,无胸外伤史。ASAI级。选择T8~T9椎间隙行硬膜外穿刺,直入法穿刺困难,遂改为侧入法,进针5cm时未触及椎板,而病人突发咳嗽,将针退至皮下,从原点进针,增大针体与棘突中线的夹角,进针3cm触及椎板,调整针方向,继续进针1cm,突破感明显,注气、注液无阻力,且回抽无血及脑脊液,置管顺利,留管3.0cm,再次回抽无血及脑脊液。平卧后,单次注入2%利多卡因12ml,10分钟后平面T4~T12,手术初期顺利,40分钟后病人感呼吸困难,即面罩吸氧,90分钟后，病人呼吸困难加重,口唇紫绀、烦躁、大汗淋漓,血压90/45mmHg,心率次/分,检查发现左颈、胸、脊背部皮下气肿,触之有捻发感,听诊左肺呼吸音消失。即予施行左锁骨中线第2肋间行胸腔穿刺,有高压气体涌出,给予胸腔闭式引流,症状改善,继续完成手术后安返病房,术后5天胸片检查恢复正常,拔除引流管,病人痊愈出院,随访2月无异常。该例患者属硬膜外穿刺后，引发的张力性气胸和皮下气肿。病人术前检查正常,无胸外伤史,因直入法有困难改为侧入法。第一次穿刺时深达5cm未触及椎板,且病人突然岀现咳嗽,出现胸膜刺激症状,示胸膜损伤,导致气胸的发生。继之病人出现进行性呼吸困难,紫绀,并出现皮下气肿。诊断为张力性气胸。张力性气胸的发生有两个原因：①穿刺针穿破胸膜后，又穿破肺组织,肺内大量气体释入胸膜，造成张力性气胸的发生。②穿刺针刺破胸膜后,胸膜破损部位形成活瓣外界气体进入胸膜腔,而胸腔内气体则不能排出,造成气体积聚增多,压迫肺脏形成张力性气胸。硬膜外穿刺直入困难改侧入时,若穿刺针进针点偏离脊中线过远,同时进针过深,穿刺针从椎旁很容易穿破胸膜及肺组织引起气胸。若同时有血管的破裂可致血气胸。单纯性气胸症状则不典型,对机体并无大碍,若张力性气胸则出现呼吸、循环机能的紊乱,如呼吸困难,血压下降,心率增快等。针对气胸、血气胸发生的原因,应规范操作方法,以预防为主,杜绝该类并发症的发生。1.初学麻醉者，尽量采用直入法进行硬膜外穿刺,且严格操作规程进行。2.选择侧入法时，穿刺点旁开距离以1cm为宜,针与脊中线夹角适宜,控制进针的方向和深度,进针宜慢,消瘦病人更应引起足够重视。3.穿刺结束后，要严密观察病人有无异常变化,注意气胸与高位硬膜外麻醉时呼吸困难的鉴别。处理：1.单纯性气胸仅有少量气体进入胸腔,可不予特殊处理,仅行吸氧,注意病人呼吸变化。2.病人呼吸困难进行性加重,吸氧后症状无明显缓解的诊为张力性气胸,若同时合并皮下气肿可明确诊断。可在伤侧第2肋间插一粗针头,使张力性气胸变为开放性气再进行胸腔抽气或胸腔闭式引流。3.若为纵隔气肿时可出现循环系统的严重紊乱,注意观察并维持循环功能正常。(徐福臻李涛)上述病例来源于：
年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。
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