战术创伤救护索引
中文翻译版
TCCC"3S"、"4R"
"3S"-Stage(三个阶段)
"4R"-Right（四个适宜）
RightTime，RightPlace，RightPatient，RightCare
更加强调
医学技术组织与运用的时空合理性，
即在
正确的时间
合适的地点
对适宜的伤员
在黄金时间内完成合理的医疗救治
基本管理方案
1.还击并掩护。
2.如果适宜，指导或期望伤员继续战斗。
3.如果可能，指导伤员移动至隐蔽处，实施自救。
4.设法让伤员免受进一步创伤。
5.应当从燃烧的车辆或建筑物中救出人员，并转移到相对安全的地方。采取阻止燃烧过程的任何行动。
6.如果战术上可行，立即阻止危及生命的外部大出血：
A.如果有能力，可以指导伤员通过自救控制出血。
B.使用CoTCCC推荐的肢体止血带用于在解剖学上适合止血带使用的出血，如四肢出血或交界部位出血。
C.根据军装/制服上的染血区判断出血位置，并将肢体止血带垂直绑扎在衣服上对应的近端位置。（火线救护时不要随意移动伤员衣服）
D.如果危及生命的出血部位不明，将止血带“高且紧”（尽可能靠近端）用在受伤的肢体上，并将伤者移动到隐蔽处。
7.气道管理通常最好推迟到战术区救护阶段。
战术区救护基本管理方案
1.根据单位战术标准操作程序（TSOP）和/或战斗演习，建立安全战术防卫周界。保持战术态势意识。
2.按要求分类伤员。精神状态改变的伤员应立即解除携带的武器和通讯设备。(战场上血的教训)
3.大出血
A.评估不明出血和控制所有的出血源。如果还没有做的话，使用CoTCCC推荐的肢体止血带控制解剖学上适合止血带使用的危及生命的外部出血，或任何创伤性离断伤。在出血部位2-3英寸以上，直接用于皮肤上。如果第一个止血带未能控制出血，与第一个并排使用第二个止血带。
B.对于不适合肢体止血带、可压迫的（外部）出血，或作为解除止血带的配合处理，使用战斗纱布作为CoTCCC止血敷料的选择。
其他替代止血辅助剂：
Celox纱布或
Chito壳聚糖纱布或
X-Stat止血海绵（对深部、窄道交界伤最好）
使用止血敷料应至少直接压迫3min（X-Stat为可选）。每种敷料都有不同的效果，所以如果敷料不能控制出血就弃之，换一块同种新的或新种类的敷料。（注：X-Stat海绵不可揭除，但可在其上加XStat海绵、其他止血用品或创伤敷料。）
如果出血部位适宜使用交界止血带，立即应用CoTCCC推荐的止血带。一旦止血带准备就绪，请勿延误应用止血带。如果交界止血带不可用或正在准备交界止血带，应用止血敷料并直接压迫。
4.气道管理
A.有意识、没有发现气道问题的伤员：-不需要气道干预
B.无意识、无气道梗阻的伤员：
-将伤员置于恢复体位
-提颏或抬下颌动作，或
-鼻咽气道插管，或
-声门上气道插管
C.伤员气道梗阻或即将发生气道梗阻：
-有意识的伤员选任何体位，以最好的保护气道，包括坐姿。
-提颏或抬下颌动作
-使用吸痰，如果有而且恰当
-鼻咽气道插管，或
-声门上气道插管（如果病人是无意识的）
-将无意识伤员置于恢复体位
D.如果之前的措施不成功，用下面的方法进行环甲膜切开术：
-Cric-key技术（首选方案）
-Bougie辅助开口手术技术，使用折边的、有袖套的气道插管，外径小于10mm，内径6-7mm，长58cm的气管插管
-标准开口手术技术，使用折边的、有袖套的气道插管，外径小于10mm，内径6-7mm，长58cm的气管插管
-如果伤者清醒，使用利多卡因。
E.对于只受贯穿性创伤的伤员，稳定颈椎不是必要的。
F.监测伤员的血红蛋白血氧饱和度，帮助评估气道通畅。
G.记住，伤者的气道状况可能会随着时间改变，需要频繁的重新评估。
*i凝胶插管是优选的声门上气道，因为它的凝胶填充袖套使得使用更简单，并且避免了袖套充气和监测的需要。如果使用带充气袖口的声门上气道，必须监测袖套压力以避免过压，特别是在TACEVAC的飞机上伴随着压力变化。
*非深度意识丧失的伤员不会容忍声门上气道。如果没有直接气道创伤的无意识伤员需要气道介入，但不能耐受声门上气道，考虑使用鼻咽气道。
*对于有面部和口腔外伤的患者，或怀疑有吸入性损伤的面部烧伤，鼻咽气道和声门上气道可能不够，需要进行外科环甲膜切开术。
*除非使用鼻咽气道和/或声门上气道不能成功打开气道，否则不应对无直接气道损伤的无意识伤员实施外科环甲膜手术。
5.呼吸
A.在有进行性呼吸窘迫和已知或疑似躯干损伤的伤员中，考虑张力性气胸。用1号、3.25英寸针/导管组合进行减压，在锁骨中线的第二肋间插入损伤侧的胸部。确保针头进入胸部不在乳头线的内侧，不是指向心脏。一个可接受的替代部位是前腋窝线（AAL）的第四或第五肋间间隙。B.所有的开放性和/或抽吸性胸部创伤应立即应用胸腔排气密封贴来覆盖缺损。如果排气密封贴不可用，使用非通气的胸腔密封贴。监测潜在的继发张力性气胸的发生。如果伤员出现缺氧增强、呼吸窘迫或低血压，并怀疑有张力性气胸，则通过打嗝或去除敷料或通过针头减压治疗。
C.启用脉搏血氧饱和度仪。所有中度或重度TBI患者均应监测脉搏血氧饱和度。在休克或显著低体温的情况下，读数可能会误导。
D.可用时，伤亡中度/重度TBI应给予吸氧，以维持氧饱和度＞90。
6.循环
A.出血①盆腔束带应用于怀疑骨盆骨折病例：
严重钝力或冲击伤具有以下一个或多个标志：
盆腔疼痛
任何主要下肢离断或接近离断
体检结果提示骨盆骨折
无意识
休克
②止血带应用前，重新评估伤员。暴露伤口并确定是否需要止血带。
如果需要，替换任何服装外使用的肢体止血带，新止血带直接应用于皮肤上，离出血部位2-3英寸以上。确认止血。
如果没有创伤性截肢，应检查远端脉搏。
如果出血持续或远端脉搏仍然存在，考虑将止血带更加收紧或并排使用第二止血带，以消除出血和远端脉搏。
如果重新评估确定现有止血带是没有必要的，那么，去除止血带并在TCCC伤亡卡注明去除时间。
③如果符合以下三个标准，肢体止血带和交界止血带应替换为止血的或加压的包扎：
伤员没有休克；可以密切监测伤口出血；
止血带不是用来控制肢体离断端的出血。
如果出血可以用其他手段控制，应尽力在2h内将止血带替换掉。
☆不要去除已经使用超过6h的止血带，除非密切监测和实验室能力都可用。
暴露并标明所有止血带止血时间。在TCCC伤员卡上，记录使用的止血带和应用时间；（松解后）再次使用时间；替换时间；去除时间。用记号笔在止血带和伤员卡注明。
B.IV通路
●如果伤者处于失血性休克或处于显著的休克危险（并且可能需要液体复苏），或者伤者需要药物却不能口服，这些都是静脉（IV）或骨内（IO）通路的使用指征。
18号IV或盐水留置针是首选。
如果需要血管通路，但不能通过IV通路快速获得，则使用IO路径。
C.氨甲环酸（TXA）
●如果一个伤员预期需要大量输血（例如出现失血性休克、一个或多个严重离断伤、贯穿躯干创伤或严重出血的证据）：
在mL生理盐水或乳酸林格氏液加1gTXA，但不迟于伤后3h。给予TXA时，静脉滴注10min以上。
在初期液体复苏完成后，开始第二次输注1gTXA。
D.液体复苏
●失血性休克的评估（无脑损伤的精神状态改变和/或桡动脉脉搏弱或无）。
●失血性休克患者选择的复苏液，从最优选开始排列顺序是：全血；血浆：红细胞（RBC）：血小板=1:1:1；血浆：红细胞=1:1；单独的血浆或红细胞；羟乙基淀粉（Hextend）和晶体（乳酸林格氏液或PlasmaLyteA，即多种电解质液）。（注意：低温预防措施，见第7部分。应在液体复苏完成时启动。）
如果没有休克：不需要静脉输液。
如果伤者意识清醒并能吞咽，则允许口服液体。
如果休克且在批准的司令部或战区血液制品管理协议之下，血液制品可用，则：
用全血复苏，或若无
血浆：红细胞：血小板=1:1:1，或若无
血浆：红细胞=1:1，或若无
单独的重组干血浆、液体血浆或解冻血浆或红细胞
用完一个包装后，重新评估伤员。持续复苏直到出现明显的桡动脉搏动、精神状态改善或收缩压为80-90mmHg。
如果由于战术或后勤约束，伤员处于休克但在批准的司令部或战区血液制品管理协议下，血液制品缺供：
用羟乙基淀粉复苏，或者若无
乳酸林格氏液或多种电解质液
每ml静脉注射后，重新评估伤员。
持续复苏直到出现明显的桡动脉搏动、精神状态改善，或收缩压为80-90mmHg。
当达到上述一个或多个终点时，停止液体补充。
因可疑TBI而改变精神状态的伤员，若其脉搏微弱或缺失，进行必要的复苏，以恢复和维持正常的桡动脉搏动。如果BP监测可用，维持目标收缩压至少90mmHg。
经常对伤员进行重新评估，以检查休克复发情况。如果休克复发，重新检查所有的外部出血控制措施，以确保它们仍然有效，并重复如上所述的液体复苏。
目前，基于采集的方式，无论是在战区采集的全血或单采血小板都不符合FDA要求。因此，只有所有符合FDA要求的支持1:1:1复苏的血液制品缺供，或者如果1:1:1复苏没有产生所预期的临床效果，才应该使用全血和使用单采血小板的1:1:1复苏。
TCCC在战场上的目标性、操作性很强
美军总结发现
有相当一部分战斗死亡原因是可预防性的
如约9%伤亡为严重创伤出血
1%为呼吸道堵塞
5%为张力性气胸。
1.低体温预防
A.尽量减少伤员接触降温因素。如果可行的话，保持穿戴或携带防护装备。
B.如果可能的话，更换湿衣服。尽快把伤员放在隔温表面上。
C.将低温预防与管理套件中的即热毯子盖在伤员的躯干（不直接在皮肤上），用热反射单（HRS）覆盖伤员。
D.如果无HRS，可以使用前面推荐的Blizzard生存毯和即热毯组合。
E.如果上述物品不可用，使用干燥的毛毯、雨披衬垫、睡袋或是能保存热量的任何物品，并保持伤员干燥。
F.如果需要IV输液，则首选温液体。
2.贯穿性眼外伤
A.注意到或怀疑有贯穿性眼外伤：
●进行现场快速测试视力并记录所见。
●刚性护眼罩覆盖（不是压力眼罩。）
如果可能，确认服用战伤药盒（CWMP）中的mg莫西沙星片剂。如果不能采取口服莫西沙星，IV/IM给予下述的抗生素。
3.监测
A.如有指征，且高级电子监控设备可用，则启动电子监测。
4.镇痛
A.战场上的镇痛一般应使用以下三种选择之一：
选项1
轻度至中度疼痛，伤员仍能战斗
TCCC战伤药盒（CWMP）
泰诺mg双层片，2片/8h
美洛昔康15mg，PO，1次/d
选项2
中度至重度疼痛，伤员无休克或呼吸窘迫，且没有发生之的显著危险。
口服粘膜下芬太尼枸橼酸盐（OTFC）μg（锭剂形式）
在面颊和牙龈之间放置锭剂。
不要咀嚼锭剂。
选项3
中度至重度疼痛，伤者处于失血性休克或呼吸窘迫，或伤员有发生之的明显风险。
氯胺酮50mg，IM或IN，或
氯胺酮20mg，缓慢IV或IO
重复剂量，q30minprn，IM或IN
重复剂量，q20minprn，IV或IO
镇痛终点：控制疼痛或眼球震颤的发展（有节奏的来回运动的眼睛）。
镇痛注意事项：
B.给予OTFC或氯胺酮后，可能需要解除伤员武装。
C.在给予阿片类或氯胺酮之前，用AVPU方法检查精神状态并记录。
D.对于所有使用阿片类药物或氯胺酮的患者，密切监测气道、呼吸和循环。
E.管理OTFC的指导：
●建议用胶带将伤员的手指和锭剂粘在一起作为额外安全措施，或用别针和橡皮筋将锭剂（有张力下）连接在服装或标牌架上（主要目的在于防止伤员昏迷后发生麻醉中毒反应）。
●15min后重新评估
●必要控制剧烈疼痛时，在另一侧添加第二锭剂。
●呼吸抑制的监护
F.吗啡（IV）是OTFC的替代物，如果开通了IV。
●5mg，IV/IO
●10min后重新评估。
●必要时每隔10min重复一次，以控制剧烈疼痛。
●呼吸抑制的监护。
G.可使用阿片类镇痛药时，准备好急救用纳洛酮（0.4mg，IV或IM）。
H.氯胺酮和OTFC都有可能加重严重的TBI。战斗医生、医务人员或PJ必须在他或她的镇痛决定中考虑到这一事实，但是如果伤员能够抱怨疼痛，那么TBI的严重度可能不足以阻止氯胺酮或OTFC的使用。
I.眼外伤不排除氯胺酮的使用。使用氯胺酮对眼睛造成额外损害的风险较低，如果伤者处于休克或呼吸窘迫，或有发生之的重大危险，则最大限度地增加伤员存活机会是优先的。
J.氯胺酮可能是减少有效镇痛效果所需的阿片类药物的辅助药物。将氯胺酮给以前接受过吗啡或OTFC的伤员是安全的。IV氯胺酮应在1min以上。
K.如果在使用阿片类药物或氯胺酮后，出现呼吸降低，用气囊阀面罩或口面具提供通气支持。
L.昂丹司琼（Ondansetron）4mg口腔溶解片（ODT）/IV/IO/IM，根据需要每8h用于恶心或呕吐。如果恶心和呕吐没有改善，每8h的剂量可在15min内重复一次。8h内不要超过8mg。口服昂丹司琼不是一种可接受的ODT制剂替代品。
M.重新评估重新评估重新评估！
5.抗生素：
推荐用于所有开放性战伤
如果能够服用口服药物:
●莫西沙星（CWMP中），mg/d，1次/d。
如果不能服用（休克，无意识）：
●厄他培南，1次/d，IV/IM
6.检查和包扎已知的伤口。
7.检查其他伤口。
8.烧伤
A.面部烧伤，尤其是在封闭空间内发生的烧伤，可能与吸入性损伤关联。积极监测这类患者的气道状态和血氧饱和度，并考虑早期气道手术，应对呼吸窘迫或氧饱和度下降。
B.使用九分法估计总体表面积（TBSA）烧伤接近10%。
C.用干燥、无菌敷料覆盖烧伤部位。对于大面积烧伤（20%），考虑将伤员放在低温预防套装里的热反射单或Blizzard生存毯，既可覆盖烧伤区，也可防止低体温。
D.液体复苏（USAISR十条规则）
如果烧伤20%TBSA，IV/IO通道开通后立即启动液体复苏。复苏应该先用乳酸林格液、生理盐水或羟乙基淀粉。如果用羟乙基淀粉，输液量不超过0ml，随后按需量给乳酸林格氏液或生理盐水。
初始IV/IO流速率的计算公式为20%TBSA×10ml/h的成年人体重kg。
80kg以上，每10kg提高初始速率ml/h。
如果失血性休克也存在，失血性休克复苏优先于烧伤休克复苏。按照TCCC准则第6部分，管理IV/IO液体。
E.根据TCCC指南第10部分，镇痛可以用于治疗烧伤疼痛。
F.院前抗生素治疗的指征不仅是烧伤，应按照TCCC指南第11部分，给予抗生素预防贯穿伤的感染。
G.所有TCCC干预可在烧伤患者的烧伤皮肤上或通过烧伤皮肤进行。
H.烧伤病人特别容易患低体温。应特别注意屏障热损预防的方法。
9.骨折上夹板并重新检查脉搏。
10.沟通
A.如果可能的话，与伤员沟通，鼓励、安抚和解释等护理。
B.尽可能快地与战术指挥员沟通，并在整个伤亡事故处理过程中进行沟通。向指挥员提供伤亡状况和后送需求，以帮助协调后送所需。
C.与后送系统（伤员后送协调单元）沟通，以安排TACEVAC。如果可能的话，与医疗提供者沟通撤离所需，移交受伤的机制、持久的损伤、体征/症状和给予的治疗。酌情提供额外信息。
11.心肺复苏（CPR）
A.在战场上，爆炸或贯穿创伤的受害者，如果没有脉搏、没有换气、没有其他生命迹象，对他们实施复苏不会成功，也不应该尝试。然而，躯干创伤或多发伤者，在TFC期间没有脉搏或呼吸，应进行双侧胸腔穿刺减压，以在停止救护之前确认他们没有张力性气胸。该过程与之前（5a）部分中所述相同。
12.填写伤票
A.在TCCC卡（DD表格）记录临床评估、治疗和伤员的状态变化。将信息与伤员一起转交到下一级救治。
13.准备后送
A.给伤员完整的、牢固的TCCC卡（DD）。
B.处理好绷带和包扎的所有松散端。
C.整理好低温预防单/毯子/束带。
D.根据需要，固定担架带。对长时间的后送，考虑额外的垫子。
E.根据需要，为能行走的病人提供指导。
F.按照单位标准操作程序，对伤员进行后送分级。
G.按照单位标准操作程序，维持后送地点的安全
战术后送救护基本管理方案
“战术后送”一词在联合出版物40-2里的定义，它包括伤员后送（CASEVAC）和医疗后送（MEDEVAC）。
1.伤员转交
A.战术部队的人员应建立后送点安全区，并进行后送伤员分级。
B.战术部队的人员或医生应该尽可能清楚地与TACEVAC人员沟通病人的信息和状态。最小信息沟通应包括稳定或不稳定、确定的损伤和给予的处理。
C.在后送平台上，TACEVAC人员应根据需要进行伤员分级。
D.根据单位规定、平台配置和安全要求，在后送平台里固定好伤员。
E.TACEVAC医务人员应该重新评估人员伤亡，重新评估所有的损伤和以前的干预措施。
2.大出血
A.评估不明出血和控制所有的出血源。如果还没有做的话，使用CoTCCC推荐的肢体止血带控制解剖学上适合止血带使用的危及生命的外部出血，或任何创伤性离断伤。在出血部位2-3英寸以上，直接用于皮肤上。如果第一个止血带未能控制出血，与第一个并排使用第二个止血带。
B.对于不适合肢体止血带、可压迫的（外部）出血，或作为解除止血带的配合处理，使用战斗纱布作为CoTCCC止血敷料的选择。
其他替代止血辅助剂：
-Celox纱布或
-Chito壳聚糖纱布或
-X-Stat止血海绵（对深部、窄道交界伤最好）
使用止血敷料应至少直接压迫3min（X-Stat为可选）。每种敷料都有不同的效果，所以如果敷料不能控制出血就弃之，换一块同种新的或新种类的敷料。（注：XStat海绵不可揭除，但可在其上加XStat海绵、其他止血用品或创伤敷料。）
如果出血部位适宜使用交界止血带，立即应用CoTCCC推荐的止血带。一旦止血带准备就绪，请勿延误应用止血带。如果交界止血带不可用或正在准备交界止血带，应用止血敷料并直接压迫。
3.气道管理
A.有意识、没有发现气道问题的伤员：
-不需要气道干预
B.无意识、无气道梗阻的伤员：
-将伤员置于恢复体位
-提颏或抬下颌动作，或
-鼻咽气道插管，或
-声门上气道插管
C.伤员气道梗阻或即将发生气道梗阻：
-有意识的伤员选任何体位，以最好的保护气道，包括坐姿。
-提颏或抬下颌动作
-使用吸痰，如果有而且恰当
-鼻咽气道插管，或
-声门上气道插管（如果病人是无意识的）
-将无意识伤员置于恢复体位
D.如果之前的措施不成功，用下面的方法进行环甲膜切开术：
-Cric-key技术（首选方案）
-Bougie辅助开口手术技术，使用折边的、有袖套的气道插管，外径小于10mm，内径6-7mm，长58cm的气管插管
-标准开口手术技术，使用折边的、有袖套的气道插管，外径小于10mm，内径6-7mm，长58cm的气管插管
-如果伤者清醒，使用利多卡因。
E.对于只受贯穿性创伤的伤员，稳定颈椎不是必要的。
F.监测伤员的血红蛋白血氧饱和度，帮助评估气道通畅。
G.记住，伤者的气道状况可能会随着时间改变，需要频繁的重新评估。
凝胶插管是优选的声门上气道，因为它的凝胶填充袖套使得使用更简单，并且避免了袖套充气和监测的需要。如果使用带充气袖口的声门上气道，必须监测袖套压力以避免过压，特别是在TACEVAC的飞机上伴随着压力变化。
非深度意识丧失的伤员不会容忍声门上气道。如果没有直接气道创伤的无意识伤员需要气道介入，但不能耐受声门上气道，考虑使用鼻咽气道。
对于有面部和口腔外伤的患者，或怀疑有吸入性损伤的面部烧伤，鼻咽气道和声门上气道可能不够，需要进行外科环甲膜切开术。
除非使用鼻咽气道和/或声门上气道不能成功打开气道，否则不应对无直接气道损伤的无意识伤员实施外科环甲膜手术。
4.呼吸
A.在有进行性呼吸窘迫和已知或疑似躯干损伤的伤员中，考虑张力性气胸。用1号、3.25英寸针/导管组合进行减压，在锁骨中线的第二肋间插入损伤侧的胸部。确保针头进入胸部不在乳头线的内侧，不是指向心脏。一个可接受的替代部位是前腋窝线（AAL）的第四或第五肋间间隙。
B.如果没有改善和/或预计有长时间运输，考虑插胸管。
C.启用脉搏血氧饱和度仪。所有中度或重度TBI患者均应监测脉搏血氧饱和度。在休克或显著低体温的情况下，读数可能会误导。
D.大多数伤员不需要给氧气，但给氧可能使以下类型的伤亡获益：
●脉搏血氧仪测出低血氧饱和度
●损伤与氧合受损有关
●无意识伤员
●TBI伤员（维持氧饱和度＞90%）
●休克中的伤员
●高海拔伤员
●已知或可疑的烟雾吸入
E.所有的开放性和/或抽吸性胸部创伤应立即应用胸腔排气密封贴来覆盖缺损。如果排气密封贴不可用，使用非通气的胸腔密封贴。监测潜在的继发张力性气胸的发生。如果伤员出现缺氧增强、呼吸窘迫或低血压，并怀疑有张力性气胸，则通过打嗝或去除敷料或通过针头减压治疗。
5.循环
A.出血
●盆腔束带应用于怀疑骨盆骨折病例：
严重钝力或冲击伤具有以下一个或多个标志：
盆腔疼痛
任何主要下肢离断或接近离断
体检结果提示骨盆骨折
无意识
休克
●止血带应用前，重新评估伤员。暴露伤口并确定是否需要止血带。如果需要，替换任何服装外使用的肢体止血带，新止血带直接应用于皮肤上，离出血部位2-3英寸以上。确认止血。如果没有创伤性截肢，应检查远端脉搏。如果出血持续或远端脉搏仍然存在，考虑将止血带更加收紧或并排使用第二止血带，以消除出血和远端脉搏。如果重新评估确定现有止血带是没有必要的，那么，去除止血带并在TCCC伤亡卡注明去除时间。
●如果符合以下三个标准，肢体止血带和交界止血带应替换为止血的或加压的包扎：伤员没有休克；可以密切监测伤口出血；止血带不是用来控制肢体离断端的出血。如果出血可以用其他手段控制，应尽力在2h内将止血带替换掉。不要去除已经使用超过6h的止血带，除非密切监测和实验室能力都可用。
暴露并标明所有止血带止血时间。在TCCC伤员卡上，记录使用的止血带和应用时间；（松解后）再次使用时间；替换时间；去除时间。用记号笔在止血带和伤员卡注明。
B.IV通路
●如果伤者处于失血性休克或处于显著的休克危险（并且可能需要液体复苏），或者伤者需要药物却不能口服，这些都是静脉（IV）或骨内（IO）通路的使用指征。
-18号IV或盐水留置针是首选。
-如果需要血管通路，但不能通过IV通路快速获得，则使用IO路径。
C.氨甲环酸（TXA）
●如果一个伤员预期需要大量输血（例如出现失血性休克、一个或多个严重离断伤、贯穿躯干创伤或严重出血的证据）：
-在mL生理盐水或乳酸林格氏液加1gTXA，但不迟于伤后3h。给予TXA时，静脉滴注10min以上。
-在初期液体复苏完成后，开始第二次输注1gTXA。
D.液体复苏
●失血性休克的评估（无脑损伤的精神状态改变和/或桡动脉脉搏弱或无）。
●失血性休克患者选择的复苏液，从最优选开始排列顺序是：全血；血浆：红细胞（RBC）：血小板=1:1:1；血浆：红细胞=1:1；单独的血浆或红细胞；羟乙基淀粉（Hextend）和晶体（乳酸林格氏液或PlasmaLyteA，即多种电解质液）。（注意：低温预防措施，见第7部分。应在液体复苏完成时启动。）
如果没有休克，不需要静脉输液。
如果伤者意识清醒并能吞咽，则允许口服液体。
如果休克且在批准的司令部或战区血液制品管理协议之下，血液制品可用，则：
用全血复苏，或若无
血浆：红细胞：血小板=1:1:1，或若无
血浆：红细胞=1:1，或若无
单独的重组干血浆、液体血浆或解冻血浆或红细胞
用完一个单位血液后，重新评估伤员。持续复苏直到出现明显的桡动脉搏动、精神状态改善或收缩压为80-90mmHg。
如果由于战术或后勤约束，伤员处于休克但在批准的司令部或战区血液制品管理协议下，血液制品缺供：
用羟乙基淀粉复苏，或者若无
乳酸林格氏液或多种电解质液
每ml静脉注射后，重新评估伤员。
持续复苏直到出现明显的桡动脉搏动、精神状态改善，或收缩压为80-90mmHg。
当达到上述一个或多个终点时，停止液体补充。
因可疑TBI而改变精神状态的伤员，若其脉搏微弱或缺失，进行必要的复苏，以恢复和维持正常的桡动脉搏动。如果BP监测可用，维持目标收缩压至少90mmHg。
经常对伤员进行重新评估，以检查休克复发情况。如果休克复发，重新检查所有的外部出血控制措施，以确保它们仍然有效，并重复如上所述的液体复苏。
目前，基于采集的方式，无论是在战区采集的全血或单采血小板都不符合FDA要求。因此，只有所有符合FDA要求的支持1:1:1复苏的血液制品缺供，或者如果1:1:1复苏没有产生所预期的临床效果，才应该使用全血和使用单采血小板的1:1:1复苏。
6.创伤性脑损伤（TBI）
A.中/重度TBI的伤员应监测：
意识水平下降
瞳孔扩大
SBP应大于90mmHg。
＞O2SAT＞90
低体温
PCO2（如果二氧化碳浓度仪可用，维持在35-40mmHg）
贯穿性头部外伤（如果存在，给予抗生素）
假定脊髓（颈部）损伤，直至明确。
B.单侧瞳孔扩张伴有意识下降可能意味着即将发生的脑疝，如果出现这些症状，采取以下措施来降低颅内压：
给予mL3%或5%高渗盐水。
抬高伤者头部30度。
对伤员进行过度通气。
呼吸频率20
应使用二氧化碳浓度仪来保持潮气末CO2在30-35mmHg之间。
过度通气者应给予尽可能的最高氧浓度（FiO2）。
注释：除非出现迫在眉睫的脑疝迹象，否则伤员不要过度呼吸。使用袋阀面罩技术可使伤员过度通气。
7.低体温预防
C.尽量减少伤员接触降温因素。如果可行的话，保持穿戴或携带防护装备。
D.如果可能的话，更换湿衣服。尽快把伤员放在隔温表面上。
E.将低温预防与管理套件中的即热毯子盖在伤员的躯干（不直接在皮肤上），用热反射单（HRS）覆盖伤员。
F.如果无HRS，可以使用前面推荐的Blizzard生存毯和即热毯组合。
G.如果上述物品不可用，使用干燥的毛毯、雨披衬垫、睡袋或是能保存热量的任何物品，并保持伤员干燥。
H.如果需要IV输液，则首选温液体。
8.贯穿性眼外伤
A.注意到或怀疑有贯穿性眼外伤：
●进行现场快速测试视力并记录所见。
●刚性护眼罩覆盖（不是压力眼罩。）
如果可能，确认服用战伤药盒（CWMP）中的mg莫西沙星片剂。如果不能采取口服莫西沙星，IV/IM给予下述的抗生素。
9.监测
A.如有指征，且高级电子监控设备可用，则启动电子监测。
10.镇痛
A.战场上的镇痛一般应使用以下三种选择之一：
●选项1
轻度至中度疼痛，伤员仍能战斗
TCCC战伤药盒（CWMP）
泰诺mg双层片，2片/8h
美洛昔康15mg，PO，1次/d
●选项2
中度至重度疼痛，伤员无休克或呼吸窘迫，且没有发生之的显著危险。
口服粘膜下芬太尼枸橼酸盐（OTFC）μg（锭剂形式）
在面颊和牙龈之间放置锭剂。
不要咀嚼锭剂。
●选项3
中度至重度疼痛，伤者处于失血性休克或呼吸窘迫，或伤员有发生之的明显风险。
氯胺酮50mg，IM或IN，或
氯胺酮20mg，缓慢IV或IO
重复剂量，q30minprn，IM或IN
重复剂量，q20minprn，IV或IO
终点：控制疼痛或眼球震颤的发展（有节奏的来回运动的眼睛）。
镇痛注意事项：
A.给予OTFC或氯胺酮后，可能需要解除伤员武装。
B.在给予阿片类或氯胺酮之前，用AVPU方法检查精神状态并记录。
C.对于所有使用阿片类药物或氯胺酮的患者，密切监测气道、呼吸和循环。
D.管理OTFC的指导：
●建议用胶带将伤员的手指和锭剂粘在一起作为额外安全措施，或用别针和橡皮筋将锭剂（有张力下）连接在服装或标牌架上。
●15min后重新评估
●必要控制剧烈疼痛时，在另一侧添加第二锭剂。
●呼吸抑制的监护
E.吗啡（IV）是OTFC的替代物，如果开通了IV。
●5mg，IV/IO
●10min后重新评估。
●必要时每隔10min重复一次，以控制剧烈疼痛。
●呼吸抑制的监护。
F.可使用阿片类镇痛药时，准备好急救用纳洛酮（0.4mg，IV或IM）。
G.氯胺酮和OTFC都有可能加重严重的TBI。战斗医生、医务人员或PJ必须在他或她的镇痛决定中考虑到这一事实，但是如果伤员能够抱怨疼痛，那么TBI的严重度可能不足以阻止氯胺酮或OTFC的使用。
H.眼外伤不排除氯胺酮的使用。使用氯胺酮对眼睛造成额外损害的风险较低，如果伤者处于休克或呼吸窘迫，或有发生之的重大危险，则最大限度地增加伤员存活机会是优先的。
I.氯胺酮可能是减少有效镇痛效果所需的阿片类药物的辅助药物。将氯胺酮给以前接受过吗啡或OTFC的伤员是安全的。IV氯胺酮应在1min以上。
J.如果在使用阿片类药物或氯胺酮后，出现呼吸降低，用气囊阀面罩或口面具提供通气支持。
K.昂丹司琼（Ondansetron）4mg口腔溶解片（ODT）/IV/IO/IM，根据需要每8h用于恶心或呕吐。如果恶心和呕吐没有改善，每8h的剂量可在15min内重复一次。8h内不要超过8mg。口服昂丹司琼不是一种可接受的ODT制剂替代品。
L.重新评估重新评估重新评估！
11.抗生素：推荐用于所有开放性战伤
A.如果能够服用口服药物:
●莫西沙星（CWMP中），mg/d，1次/d。
A.如果不能服用（休克，无意识）：
●厄他培南，1次/d，IV/IM
12.检查和包扎已知的伤口。
13.检查其他伤口。
14.烧伤
A.面部烧伤，尤其是在封闭空间内发生的烧伤，可能与吸入性损伤关联。积极监测这类患者的气道状态和血氧饱和度，并考虑早期气道手术，应对呼吸窘迫或氧饱和度下降。
B.使用九分法估计总体表面积（TBSA）烧伤接近10%。
C.用干燥、无菌敷料覆盖烧伤部位。对于大面积烧伤（20%），考虑将伤员放在低温预防套装里的热反射单或Blizzard生存毯，既可覆盖烧伤区，也可防止低体温。
D.液体复苏（USAISR十条规则）
如果烧伤20%TBSA，IV/IO通道开通后立即启动液体复苏。复苏应该先用乳酸林格液、生理盐水或羟乙基淀粉。如果用羟乙基淀粉，输液量不超过0ml，随后按需量给乳酸林格氏液或生理盐水。
初始IV/IO流速率的计算公式为20%TBSA×10ml/h的成年人体重kg。
80kg以上，每10kg提高初始速率ml/h。
如果失血性休克也存在，失血性休克复苏优先于烧伤休克复苏。按照TCCC准则第6部分，管理IV/IO液体。
E.根据TCCC指南第10部分，镇痛可以用于治疗烧伤疼痛。
F.院前抗生素治疗的指征不仅是烧伤，应按照TCCC指南第11部分，给予抗生素预防贯穿伤的感染。
G.所有TCCC干预可在烧伤患者的烧伤皮肤上或通过烧伤皮肤进行。
H.烧伤病人特别容易患低体温。应特别注意屏障热损预防的方法。
15.骨折上夹板并重新检查脉搏。
16.沟通
A.如果可能的话，与伤员沟通，鼓励、安抚和解释等护理。
B.尽可能快地与战术领导沟通，并在整个伤亡事故处理过程中进行沟通。向领导提供伤亡状况和后送需求，以帮助协调后送所需。
C.与后送系统（病人后送协调单元）沟通，以安排TACEVAC。如果可能的话，与医疗提供者沟通撤离所需，移交受伤的机制、持久的损伤、体征/症状和给予的治疗。酌情提供额外信息。
17.TACEVAC救护中的心肺复苏
A.伤亡与躯干创伤或多发伤且在TACEVAC中没有脉搏或呼吸，应进行双侧针减压，以在停止救护之前确认他们没有张力性气胸。该程序与之前的（4A）部分一样。
B.心肺复苏术可以尝试这个阶段的护理期间如果病人没有明显的致命伤，而且会在短时间内到达一个有手术能力的机构。心肺复苏术不应以妥协任务或拒绝给其他伤员救生护理为代价。
18.医疗文书
A.在TCCC卡（DD表）上记录临床评估、给予的治疗和伤员状态的变化。将这个信息与伤员一起给下一级护理。
整体来说，该阶段与战术区域救护阶段相似，只是由于可能增加了更加专业的救护人员或药械设备，从而可开展更多一些救护，包括：置入高级气道（如喉罩、喉导管、气管插管）并进行呼气末二氧化碳监测；给氧；对张力性气胸穿刺减压失败的伤员置入胸管；强调严密监测创伤性脑损伤员的各项指标，疑似脑疝时，可使用高渗盐水、抬高头部、过度通气等进行紧急救护。
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