医疗核心制度目录
1.首诊负责制度……………………………………………………………2
2.三级查房制度……………………………………………………………3
3.会诊制度…………………………………………………………………5
4.分级护理制度……………………………………………………………7
5.值班与交接班制度………………………………………………………9
6.疑难病例讨论制度……………………………………………………11
7.急危重患者抢救制度…………………………………………………12
8.术前讨论制度…………………………………………………………13
9.死亡病例讨论制度……………………………………………………14
10.查对制度………………………………………………………………15
11.手术安全核查制度……………………………………………………18
12.手术分级管理制度……………………………………………………21
13.新技术和新项目准入制度……………………………………………28
14.危急值报告制度………………………………………………………32
15.病历管理制度…………………………………………………………38
16.抗菌药物分级管理制度………………………………………………45
17.临床用血审核制度……………………………………………………47
18.信息安全管理制度……………………………………………………48
一、首诊负责制度
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；
3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部（非正常班时间报总值班）组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；医院条件所限，需转院者，经科主任同意，医院联系安排后再予转院。
5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
6、首诊：病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。
二、三级查房制度
1、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
2、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。
3、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
4、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
5、查房内容：
1）住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2）主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3）主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
6、三级医师查房：住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）三级查房。
三、会诊制度
1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
2、急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
3、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务部同意或由医务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，每季度至少一次，由医务部主持，医院医疗质量管理委员会成员和相关科室人员。
6、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
四、分级护理制度
分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（一）特别护理
1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。
2、护理要求：
1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；制订护理计划(ICU、NICU患者均有护理计划，5月1日实施)，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。
2)备齐急救药品和器材，以便随时急用。
3)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。
4)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。
（二）一级护理
1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。
2、护理要求：
1)每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。
2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。
3)按需准备抢救药品和器材。
4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。
（三）二级护理
1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
2、护理要求：
1)每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。
2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。
3)生活上给予必要的协助。
4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。
（四）三级护理
1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。
2、护理要求：
1)每日巡视患者两次，观察病情。
2)按护理常规护理。
3)督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。
4)做好健康教育。
五、值班和交接班制度
(一)病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
(二)病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
(三)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚。
(四)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，医院总值班或医务部。
(五)一线值班医师不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师保持通讯通畅，接到请求电话时应迅速到位。
(六)值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
(七)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
六、疑难病例讨论制度
(一)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
(二)会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
(三)主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
(四)主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
七、危重患者抢救制度
(一)医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
(二)对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织。
(三)主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
(四)在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
(五)抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
八、术前讨论制度
(一)住院患者，中等以上手术（尤其是疑难手术、新开展的手术），必须进行术前讨论，并专页记录置入病历中。
(二)术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
(三)讨论内容包括：诊断、适应症、禁忌症、术前准备，确定手术方案、麻醉方式等。分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。
(四)重大、疑难、新开展的手术：应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。
九、死亡病例讨论制度
(一)凡死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（医疗纠纷、猝死病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
(二)死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。
(三)死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
(四)讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
十、查对制度
（一）临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。
2、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。
（二）手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
（三）药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
（四）血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
（五）检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
（六）病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
（七）放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
（八）理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。
（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
十一、手术安全核查制度
（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行的核查工作，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。
（二）住院手术患者均要配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。病房主管护士负责手术患者配戴标示有患者身份识别信息的标识（病人信息腕带）以便核查。
手术安全核查分别由手术医师、麻醉医师或巡回护士主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并签字。
（三）实施手术安全核查的内容及流程。
1.接手术患者的核对：负责接患者进手术室的医护人员，在患者接进手术室前要对患者进行详细的查对，查对患者的科室、床号、姓名、年龄、胃管、尿管安置情况、术前禁食水及术前针注射的情况等，并与手术通知单、腕带及病历进行详细的核对，对有疑问的患者必须核对清楚后方能接进手术室，否则不允许进入手术室。
2.麻醉实施前：三方（由麻醉医师主持并负责）按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
3.手术开始前：三方（由手术医师主持并负责）共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室巡回护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
4.手术结束后巡回护士和手术器械护士负责对手术患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，签字并完成《手术清点记录单》，归入病历。手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师负责对麻醉分级的评估、巡回护士负责对手术持续时间的评估，三方共同完成《手术风险评估表》。
5.患者离开手术室前：三方（由巡回护士主持并负责）共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，确认手术标本，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
6.三方确认后分别在《手术安全核查表》及《手术风险评估表》上签名。
7.无麻醉医师参加的手术及门诊手术，则由术者主持和巡回护士共同完成手术安全核查内容并填写表格。
8.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
9.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。巡回护士负责口头复述，医师确认无误后执行，并留药品安培等以备核查。
10.住院患者《手术安全核查表》及《手术风险评估表》归入病历中保管。
11.手术科室、麻醉科负责人与手术室护士长是本实施手术安全核查制度的第一责任人。
12.医务部负责监督、检查，提出持续改进的措施并加以落实。
十二、手术分级管理制度
（一）手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
1.四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。
2.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。
3.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。
4.一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
（二）手术医师分级
根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
1)低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
2)高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上
2、主治医师
1)低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2)高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
3、副主任医师
1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
4、主任医师
（二）各级医师手术范围
1.低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
3.低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
4.高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
5.低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
6.高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。
7.主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
（三）手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
1、正常手术
1)四级手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须科内讨论或经全院会诊，科主任根据会诊讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
2)三级手术：由科主任审批，总住院签发手术通知单。
3)二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4)一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。
5)开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
2、特殊手术
凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
1)被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2)被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3)各种原因导致毁容或致残的。
4)无主患者、可能引起司法纠纷的。
5)同一病人24小时内需再次手术的。
6)高风险手术。
7)外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8)大器官移植。
以上手术须科内讨论或全院会诊，科主任签字报医务科审批，必要时由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（四）手术（介入手术）授权
1.各专业科室组成由科主任为组长的医疗技术管理组,负责本科室医师的手术分级授权及考核。根据手术医师资质及手术分级的要求，结合本人的能力,给与相应的手术分级授权，授权结果报医务科和院医疗技术管理委员会备案。
2.科主任的手术分级授权由院医疗技术管理委员会授权。
3.科医疗技术管理组负责本科手术医师的管理及考核,一年考核一次，两年授权一次,手术权限根据考核结果予以调整。
4.对于新晋级获得高一级技术职称的，个人申请，科医疗技术管理组讨论后，授予相应的手术操作等级，并报医务科及院医疗技术管理委员会。
5.各级医师在自己的授权范围内依法从事诊疗活动，获高一级授权者可以从事低级的执业活动，低级的授权者绝对不能从事高一级的诊疗活动。
6.取消授权
1)获得分级授权后1年内出现2例严重并发症,科室给与降低授权等级,并报医疗技术管理委员会备案。
2)获得分级授权后1年内出现2例以上的严重并发症,科室给与取消分级授权,并报医疗技术管理委员会备案。
3)违反《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及其它需要终止执业活动的情况的，由医院医疗技术委员会直接给予取消授权资格。
7.周期考核与再授权
1)医师授权采用周期性管理，2年为一周期，根据周期内的考核情况，给与再授权。
2)凡是取消授权者，期满后本人提出申请，科室医疗技术组考核后,报医疗技术管理委员会决定后,再予授权。
8.申请流程
各级医师提出申请→提交科内讨论→科主任组织质控小组对其技术能力讨论评价，讨论后授予相应等级→科主任签字→提交医务部→医务医院技术管理委员会讨论→讨论通过，授权结果院内公示→医务部备案。
（五）管理要求
1.各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能医院审核，并上报上级部门批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报医务部备案；重新恢复手术级别，医院考核后裁定。
2.超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医师会诊并电话报请医务部批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
3.超范围手术的审批程序：由科室提出申请，上报医务部，经医院技术管理委员会讨论同意后，报主管院长批准。申请批准时需提供以下材料：
1)相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。
2)近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计。
3)开展新手术的可行性论证报告。
4)人员进修学习情况。
5)是否有上级指导医师。
6)其他需要提供的资料。
医务部要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面签复。
4.各科室未按本规范执行的，一经查实，追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
十三、新技术和新项目准入制度
（一）新技术、新项目的界定
1、凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。
2、新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室开展新技术、或引进新项目前须通过调研、论证及审批的制度。
（二）新技术、新项目的分级
1、对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性安全性分为国家级、省级、院级。
2、国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
3、省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。
4、院级具有省内先进水平，在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。
（三）新技术、新项目准入的必备条件
1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律、法规和各项规章制度。
2、拟开展的新技术、新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3、拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。
（四）新技术、新项目申报的主要内容
1.新技术、新项目的基本情况（名称、在国内外、省市内开展情况及先进性、医院发展的作用等）；
2.新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症、禁忌症；
3.对申报开展或应用的新技术、新项目的分析（合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性）与效益预测；
4.新技术的技术操作规范、新项目的操作规程；
5.新技术、新项目的工作方法、人员资质、设备条件；
6.新技术、新项目的预见风险，以及预见风险的处理预案；
7.对患方的知情同意谈话内容。
（五）新技术、新项目开展的运行程序
凡开展新技术、新项目，必须严格执行“申报－审核－论证－报批－知情同意－责任人主持实施－总结完善－报告会评估－是∕否继续实施”九部程序进行运行。
（六）新技术、新项目的准入程序
1.申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床医技、护理人员，须认真填写“新技术、新项目申请书”，经本科讨论，科主任签署意见后送报医务科。
2.审核、审批：医务部对“新技术、新项目申请书”进行审核合格后，报医疗技术管理委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请主管副院长和院长审批。拟开展的新技术、新项目报主管副院长和院长审批后，由财务科负责向市场物价部门申报收费标准，批准后方可实施；与医保有关的相关事宜，由医务部上报公司医保中心审批。
（七）可行性论证的主要内容
包括新技术、新项目的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预计预见风险及处理预案，预期结果与效益等。
（八）监督措施
1.新技术、新项目经审批后必须按计划实施，科室在实施过程中应按特殊病人管理要求，对每一环节进行管理，并有书面记录。每例实施前必须讨论，凡增加或撤销项目需经医疗技术管理委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。
2.医务部每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务部书面报告新项目的实施情况。
3.未经审批不得擅自开展新技术、新项目，对未经同意擅自开展的新技术、新项目，责令停止，给予警告。因擅自开展新技术、新项目所导致的不良后果，由开展的科室承担完全责任，并追究科室负责人及相关责任人的责任。
4.新技术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，交医务部存档备案。
十四、危急值报告制度与流程
（一）“危急值”定义：“危急值”是指检查、检验结果严重异常或与正常参考值范围偏离较大的情况。如果检查、检验结果出现“危急值”，表明患者存在潜在的生命危险，临床医生需要及时得到检查、检验结果的信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗。
（二）标准
1、检验“危急值”
类别
检验项目
生命警戒低值
危险性
生命警戒高值
危险性
电解质
血清K﹢
≤2.8mmol/L
呼吸肌麻痹、心律失常
≥6.0mmol/L
呼吸肌麻痹、心律失常
血清Ca2﹢
≤1.75mmol/L
低血钙性手足抽搐
＞3.5
甲状旁腺危象
血清Na＋
≤mmol/L
低渗状态
＞mmol/L
高渗状态
肾功能
血肌酐
≥umol/L
急性肾功能衰竭
血尿素氮
35.7mmol/L
糖代谢
血糖
成人：
≤2.8mmol/L
缺糖性神经症状、低血糖性昏迷
成人：
22.2mmol/L
糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷
糖代谢
新生儿：≤1.6mmol/L
新生儿：≥16.6mmol/L
心肌标志物
肌红蛋白
≥ug/L
急性心肌梗死
肌钙蛋白
≥1.5ug/L
急性心肌梗死
肌酸激酶
U/L
急性心肌梗死
血常规
血红蛋白
＜50g/L
急性大量失血或严重贫血
白细胞
＜0.5×/L
高度易感性
＞30×/L
急性白血病、严重感染
＜1.0×/L
血液病患者有可能引发致命感染
＜2.0×/L
普通患者有可能引发致命感染
血小板
30×/L
严重出血倾向，临床输注血小板阈值
血气分析
PH
＜7.2
酸中毒
＞7.5
PCO2
＜20mmHg
急性呼吸衰竭
＞50mmHg
急性呼吸衰竭
≥60mmHg
PO2
＜50mmHg
急性呼吸衰竭
凝血功能
PT
＞30s
DIC、口服抗凝剂
APTT
＞70s
使用肝素治疗
细菌培养
法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性
其他
HIV
阳性
2、心电图检查“危急值”
1)心脏停搏
2)急性心肌缺血（不适宜平板）
3)急性心肌损伤
4)急性心肌梗死
5)致命性心率失常
6)心室扑动、颤动
7)室性心动过速
8)多源性、ront型室性早搏
9)频发室性早搏并Q-T间期延长
10)预激伴快速心房颤动
11)心室率大于次/分的心动过速
12)二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞
13)心室率小于45次／分的心动过缓
14)大于２秒的心室停搏
3、超声检查“危急值”
1)急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；
2)急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；
3)考虑急性坏死性胰腺炎；
4)怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
5)晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快；
6)心脏普大合并急性心衰；
7)大面积心肌坏死；
8)大量心包积液合并心包填塞；
9)不稳定性静脉血栓。
4、放射影像“危急值”
1)中枢神经系统：
①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。
②硬膜下/外血肿急性期。
③脑疝、畸形脑水肿。
④急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或大面积脑干）。
2)脊柱、脊髓疾病：脊柱中后柱骨折，椎体骨折压迫硬膜囊。
3)呼吸系统疾病：
①气管、支气管异物。
②液气胸，尤其张力性气胸。
③肺主干的栓塞，大面积费梗死。
4)循环系统疾病：
①心包填塞、纵膈摆动。
②急性中动脉夹层、胸腹动脉瘤。
5)消化系统疾病：
①食管异物。
②化道穿孔、急性肠梗阻。
③性胆道梗阻。
④急性出血坏死性胰腺炎。
⑤肝胆胰脾肾等腹腔脏器出血。
6)颌面部疾病：
①眶内异物。
②球爆裂。
③颌面部、颅底多发骨折。
（三）“危急值”报告流程
1、检查、检验科室发现“危急值”情况时，首先要确认仪器、设备和检查、检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，在确认检查或检验过程各环节无异常的情况下，将检查或检验结果发出，并将“危急值”立即电话通知临床科室，做好“危急值”的详细登记。
2、临床科室接到“危急值”报告的电话，在确认信息来源可靠后，应立即向患者的主管医师或值班医师报告，主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符时，应重新留取标本送检进行复查，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。
3、主管医师或值班医师得知危急值后，必须第一时间到病人床前，进行评估处理，观察处理效果，并在病程中进行记录。
4、如果是门诊病人，检查、检验科室需将“危急值”通知经治医师，经治医师将“危急值”及时通知患者本人，医院急诊科就诊。
5、登记制度
“危急值”的报告与接收必须遵循“谁报告（接收），谁记录，谁负责”的原则。各临床、医技科室应建立检查、检验“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
6、质控与考核
各临床、医技科室要熟知并掌握“危急值”报告的项目和流程，负责本科室“危急值”报告制度落实情况的检查。医务部负责对临床、医技科室“危急值”报告执行情况检查，监控通报完成率、及时处理率、处理合格率。
（四）“危急值”报告流程图
十五、病历管理制度
（详见医疗机构病历管理规定版）
第一章总则
第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，
维护医患双方的合法权益，制定本规定。第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
第三章病历的保管
第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四章病历的借阅与复制
第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第五章病历的封存与启封第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构
签封病历复制件。
第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
第六章病历的保存
第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
第七章附则
第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十二条 本规定自年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔〕号）同时废止。
十六、抗菌药物分级管理制度
（一）我院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
1.非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2.限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
3.特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
（二）预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
（三）医师和药师需进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。
1.医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。
2.具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。
3.具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
（四）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作小组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
（五）门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
十七、临床用血审核制度
(一)医院要严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》。
(二)临床医师要严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。
(三)患者病情需要输血治疗时，由主治医师提出输血申请，填写《输血申请单》。
(四)同一患者一天申请备血量少于毫升，上级医师核准签发，方可备血。急救用血除外。
(五)同一患者一天申请备血量毫升至0毫升，上级医师审核，科室主任核准签发，方可备血。急救用血除外。
(六)同一患者一天申请备血量达到或超过0毫升，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。急救用血事后应当按照以上要求补办手续。
(七)输血科（血库）接到不合格输血申请单或血样时，应拒收。未按规定进行审批的，血库不得发血。
(八)医务部、输血科要加强对临床合理用血的管理和宣传，持续检查临床用血各环节质量。
十八、信息安全制度
一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。
二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密；硬件破坏及失效等灾难性故障。
三、对系统用户的访问模块、访问权限由使用单位负责人提出，交信息化领导小组核准后，由网络信息办公室人员给予配置并存档，以后变更必须报批后才能更改，网络信息办公室做好变更日志存档。
四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室负责人监督检查更换新的密码；厂方调试人员调试维护完成后一小时内，由系统管理员关闭或修改其所用帐号和密码。
五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。
六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络信息办公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。
七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。
八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑上打游戏。
九、所有进入网络的软盘、光盘、Ｕ盘等其他存贮介质，必须经过网络信息办公室负责人同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照《计算机信息系统处罚条例》进行相应的经济和行政处罚。
十、在医院还没有有效解决网络安全（未安装防火墙、高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机）的情况下，内外网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过Ｕ盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。
十一、内网用户所有文件传递，不得利用软盘、光盘和Ｕ盘等存贮介质进行拷贝。
十二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、防静电、防磁、防辐射、防鼠等安全工作。
十三、网络信息办公室人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。信息系统故障应急预案：
一、对网络故障的判断
当网络系统终端发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、应用程序非连续性工作时，要立即向网络信息办公室汇报，网络信息办公室工作人员对科室提出的上述问题必须重视，经核实后给予科室反馈信息。网络信息办公室负责人应召集有关人员及时进行讨论，如果故障原因明确，可以立刻恢复工作的，应立即恢复工作；如故障原因不明确、情况严重不能在短期内排除的，应立即报告医务部和院领导，在网络不能运转的情况下由机关协调全院工作以保障医疗工作的正常运转。网络故障分为三类：
一类故障：服务器不能工作；光纤损坏；主服务器数据丢失；备份盘损坏；服务器工作不稳定；局部网络不通；数据被人删改；重点终端故障；规律性的整体、局部软、硬件故障。
二类故障：单一终端软、硬件故障；单一患者信息丢失；偶然性的数据处理错误；某些科室违反工作流程要求。
三类故障：各终端由于不熟练或使用不当造成的错误。针对上述故障分类等级，处理方案如下：
一类故障———由网络信息办公室主任上报医务部和院领导，由医务部组织协调恢复工作。
二类故障———由技术工程师上报网络信息办公室主任，由网络信息办公室集中解决。
三类故障———由技术工程师单独解决，并详细登记情况。
二、网络整体故障的首要工作
（一）当网络信息办公室一旦确定为网络整体故障，首先是立刻报告医务部。医务部应立即按上报程序向院领导汇报。网络信息办公室需马上组织恢复工作，并充分考虑到特殊情况如节假日、病员量大、医院的重大活动对故障恢复带来的时间影响。
（二）当发现网络整体故障时，根据故障恢复时间的程度将转入手工工作的时限明确如下：
１、１０分钟内不能恢复———门诊挂号、住院登记、药房转入手工操作；门诊收费、住院核算、西药房工作转入老系统操作。
２、６小时内不能恢复———原则上将医师工作站、护士工作站、药房、急诊检查、入院、手术室、医技检查转入手工操作（具体实行时间及步骤由医务部、护理部通知）。
３、２４小时以上不能恢复———将出院核算转入手工。
三、具体协调工作
（一）所有手工工作的统一时间须由医务部或网络信息办公室通知，相关单位严格按照通知时间协调工作，在未接到新的指示前不准私自操作计算机。
（二）门诊挂号工作协调
１、门诊挂号协调工作由门诊部护士长负责协调请示，如手工挂号的转入、转出时间等；
２、当网络系统中断时，改为手工挂号；
３、网络恢复后，及时将中断期间的患者信息输入到计算机；
４、在以后的工作中如发现某位患者的信息系统内没有记载，应详细询问患者以前是否是在网络故障时就诊过。
（三）门诊收费系统工作协调
１、由收款处科主任负责总体协调，并与网络信息办公室保持联系，及时反馈沟通最新消息；
２、当网络系统运行中断超过１０分钟时，应通知收款处转入手工收款工作；
３、门诊收款负责同志应建立手工发票使用登记本，对发票使用情况做详细登记；
４、当系统恢复正常时，由收款处负责同志负责对网络运行稳定性进行监测，如不稳定，及时向网络信息办公室反映情况。
５、在接到使用计算机的指令并重新启动运行后，门诊收款负责人应组织收款员逐步转入到机器操作。
（四）住院费用核算系统工作协调
１、由住院处科主任总体负责协调工作；
２、当系统停止运行超过２天时，对普通出院患者，推迟出院结算时间；对急出院的患者应根据病历和临床科室护士工作站记录，进行手工核算出院。
３、在网络停止运行期间，出院患者急需结算时，应由该科护士工作站追查是否还有正在进行的检查，向结算室提供详细费用情况后，方可送交核算。
（五）临床工作系统协调
１、临床科工作由医务部、护理部共同协调；
２、网络故障期间临床科室详细记录患者的所有费用执行情况；
３、科室详细填写每个患者的药品请领单（包括姓名、ＩＤ号、费别、药品名称及用量），一式两份，一份用于科室补录医嘱，另一份送西药房；
４、出院带药由经管医师负责掌握经费情况，如出现费用超支情况由该医师负责；
５、根据医务部通知恢复运行时间，按要求补录医嘱。
６、如患者急需出院，应向核算室提供详细费用情况，对正在进行的检查应予以说明。
（六）医技检查工作协调
１、在网络停运期间应详细留取、整理检查申请单底联；
２、网络恢复后根据检查单底联登记，通过手工记价补录患者费用；
３、对出院快或有出院倾向的患者各科在申请单上注明，检查科室应及时通知科室或出院处沟通费用情况。
（七）药房工作协调
１、中心摆药应严格按照网络信息办公室规定的时间及要求进行计算机操作；
２、网络故障时，根据临床科提供的药品请领单发药；
３、网络恢复时对临床科室补录的摆药医嘱进行发药补充确认，同时与发药时药品请领单内容详细核对，如发现内容不符，必须详细追查；
４、网络恢复后对出院带药处方及时进行录入；
５、数据补录工作结束后应查看系统内库存与实际库存相符情况。
各信息点接到重新运行通知时，需重新启动计算机，整体网络故障的工程恢复工作，由网络信息办公室严格按照服务器数据管理要求进行恢复工作。
四、网络修复后的数据处理
（一）由各科组织核校患者费用情况；
（二）药房校查库存；
（三）临床科室补录患者医嘱。
各科室要严格各项操作并及时反馈执行中的有关情况。
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