年6月24日，第九届齐鲁胸痛论坛冠心病介入诊疗技术培训提高班在济南召开。会上，来自医院急诊科的董士民教授做了题为“心律失常紧急处理”的精彩报告，详细内容如下。
心律失常紧急处理总体原则包括识别和纠正血液动力学障碍，纠正与处理基础疾病和诱因，衡量获益与风险，兼顾治疗与预防以及心律失常本身的处理。
一、识别和纠正血液动力学障碍
血液动力学不稳定的状态包括进行性低血压，休克，急性心力衰竭，进行性缺血性胸痛，晕厥以及意识障碍等。血液动力学不稳定时应注意：①不苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率；②严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常；③对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全；④电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物；⑤心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。
图1异位心动过速处理流程图
二、纠正与处理基础疾病和诱因
1.对心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。
2.心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻滞剂。应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。
3.心律失常紧急处理时经常遇到的情况为：平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常时血压低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常药。处理原则为首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。
三、衡量获益与风险
对危及生命的心律失常要积极加以控制；追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对相对稳定的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。
四、兼顾治疗与预防
尽力减少复发，根本措施包括：①加强基础疾病的治疗；②控制诱发因素；③结合病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。
恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。
在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。
五、心律失常本身的处理
（一）病史采集和体检要突出重点
既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。
（二）心电图判读
心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还是多形；QT间期是否延长；P、QRS波是否相关。
（三）终止心律失常
若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施，如室上性心动过速、症状明显的心房颤动等。
（四）改善症状
有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情，缓解症状。
六、急性期抗心律失常药物的应用原则
根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。
应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。
序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。
七、常见心律失常的处理
（一）心房颤动
心房颤动急性发作期的治疗目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。心房颤动的紧急处理包括节律控制（转复并维持窦性心律）和室率控制（不试图转复，仅控制房颤时的心室率）。应根据症状确定治疗策略。对于大多数患者应紧急控制患者的心室率；对于症状比较严重的患者应考虑恢复患者的窦性节律。
心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者应用静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）。合并心功能不全、低血压者应用胺碘酮、洋地黄类药物；合并急性冠状动脉综合征患者首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。
急性复律的指征：
1.伴有血液动力学障碍的心房颤动：①合并心肌缺血：ACS；②有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病；③急性心衰,合并低血压或休克；④预激合并快速房颤；⑤室率控制无法缓解患者的症状。
2.血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。
以上情况一般指新发生的或阵发房颤。
图2心房颤动患者的转律流程
（二）室性期前收缩
首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病，包括心肌梗死再灌注治疗，纠正急性心衰，纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱。室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理。经基础疾病的处理后仍有较多复杂室性期前收缩或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。
使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用。不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。
（三）宽QRS波心动过速
血流动力学不稳定的直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂。电量可以从J开始，无效逐渐加量。
血液动力学稳定者根据病史判断既往发作情况是否与此次相同，通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速；若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。
（四）非持续性室性心动过速
1.无器质性心脏病：没有预后意义，一般不需特殊急诊处理。应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。
2.器质性心脏病：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。
（五）伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速
1.治疗基础心脏病、纠正诱发因素；
2.有血液动力学障碍者立即同步直流电复律；
3.血液动力学稳定者首先使用抗心律失常药，也可电复律。首选胺碘酮负荷剂量+静脉滴注维持。利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。
（六）加速性室性自主心律
加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。
（七）多形性室性心动过速
常见于器质性心脏病，一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动。血流动力学不稳定者应按心室颤动处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。
图3多形性室性心动过速处理流程
（八）心室颤动/无脉性室性心动过速
心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。
1.尽早进行规范的心肺复苏（CPR），高质量的CPR是抢救成功的重要保障。
2.尽早电复律。一旦取得除颤器，立即以予最大能量（双相波J，单相波J）非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30:2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。
3.心脏骤停治疗中，CPR和电复律是首要任务，第二位才是用药。在CPR和电复律后，可开始建立静脉通道，考虑药物治疗。
4.实行至少1次电复律和2分钟CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。
5.对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。
6.在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。
7.心脏骤停为TdP所致时，可静注硫酸镁。对其他心律失常不推荐使用。
8.心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因及诱因。
（九）室性心动过速/心室颤动风暴
1.纠正诱因、加强病因治疗；
2.若血液动力学不稳定，尽快电复律；
3.抗心律失常药物：①首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。②抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。③抗心律失常药的基础上联合使用β-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）；
4.持续单形室性心动过速，频率次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速；
5.应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。
（十）缓慢性心律失常
1.积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和高钾血症等。
2.轻度的心动过缓（如心率50-60次/分）若无症状，或仅有轻微症状，可观察，不需紧急处理。过度治疗使心率加快反而可能起不利作用。
3.对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。
4.症状性心动过缓的药物治疗：①阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。②多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。合并急性冠状动脉综合征时应慎用。
5.心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律，往往是疾病终末期的表现，应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证，药物和临时起搏不能发挥作用。
总结
1.改善血流动力学是最重要的目标
2.重视基础疾病和诱发因素的处理
3.正确选择和应用抗心律失常药物
4.提倡使用电复律等器械治疗
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