严重创伤的评估和初始管理（NG.39）
NICEguideline
1.1创伤后的首个救治场所
1.1.1首先需要意识到，发生严重创伤的患者，最佳的救治场所是创伤中心。
1.2院前以及院内的气道管理
1.2.1对于不能自我保护气道或通气的严重创伤患者，药物快速诱导麻醉（RSI）与插管是保护气道的确定方法。
1.2.2如果RSI失败，应首先采用基础气道策略和/或声门上装置，直到通过外科建立气道或气道内辅助装置成功放置。
院前的气道管理
1.2.3在最初联系急诊的45分钟内即开始实施RSI，而且最好是在事故现场。
如果现场无法实施RSI：
如果患者气道反射消失，则考虑使用声门上装置。
若患者气道反射存在或无法获取声门上装置，则使用基础气道手法或装置。
转运患者至严重创伤中心的路程小于60min，则转运达到后实施RSI。
如果转运途中患者气道无法维持或到达严重创伤中心的时间大于60min，则转运至创伤中心即可，处理后再决定进一步转运。
1.3胸部创伤的院前管理
1.3.1应用相关临床评估方法诊断气胸，以便于引流或其他干预措施的实施。
1.3.2如果有专业的超声专业小组，则使用eFAST来增加临床评估的准确性，但不能因此而耽误转运。
1.3.3需要注意的是，即使胸部eFAST阴性也不能完全排除气胸。
1.3.4对于血流动力学不稳定或已经出现严重的呼吸功能损害的疑似张力性气胸患者，需行胸腔减压术。
1.3.5若有专业人员在场，则行胸膜腔穿刺术，而非针头减压，同时对于有自主呼吸的患者，需放置胸腔引流管。
1.3.6胸腔穿刺术后，应严密观察是否存在复发性张力性气胸体征。
1.3.7对于开放性气胸患者，使用单纯包扎闭合开放性伤口，密切观察是否发生张力性气胸。
1.4胸部创伤的院内管理
张力性气胸的引流减压
1.4.1对于张力性气胸的患者，若患者出现血流动力学不稳定或已经出现严重的呼吸功能损害，不应等待相关影像学结果，而应立即行胸腔减压术。
1.4.2对于张力性气胸的患者，提倡实施胸膜腔切开序贯引流术。
影像学评估胸部创伤
1.4.3使用影像学评估可疑胸部创伤患者应尽快进行，且应立即由相关领域的专家阅片。
1.4.4对于严重呼吸功能损害的患者，应立即将胸部X线片和/或eFAST（拓展创伤要点评估）作为成年人（大于等于16岁）胸部创伤的初步评估手段。
1.4.5对于没有严重呼吸功能损害或血流动力学稳定的可疑胸部创伤成人患者（大于等于16岁）则考虑即刻行胸部CT检查。
1.4.6儿童（小于16岁）则选用胸部X线片和/或超声检查作为首选影像学检查来评估胸部创伤。
1.4.7不常规使用CT检查作为首选来评估儿童（小于16岁）胸部创伤患者。
1.5院前及院内出血的管理
敷料及止血带的应用
1.5.1使用简单敷料直接压迫出血部位，控制外出血。
1.5.2较大四肢创伤患者，如敷料直接压迫未能控制威胁生命的出血，则需要使用止血带。
关于院前使用骨盆固定带
1.5.3如果怀疑活动性出血是由于钝性暴力创伤导致骨盆骨折引起：
使用特制的骨盆约束带；
但是若特制的约束带不合适，则可选用简易的约束带。
院前和院内止血药的应用
1.5.4对于活动性出血或疑似活动性出血的严重创伤患者，尽早使用静脉氨甲环酸。
1.5.5严重创伤患者受伤时间超过3小时，除非有证据表明存在纤溶亢进，不建议使用静脉氨甲环酸。
院内抗凝剂拮抗
1.5.6对于存在出血的严重创伤患者应快速逆转抗凝作用。
1.5.7收治严重创伤患者的医疗机构，应该有一套快速识别患者是否正在服用抗凝药物和逆转其作用的流程。
1.5.8对于合并活动性出血，需要紧急逆转维生素K拮抗剂的严重创伤成年患者（大于等于16岁），应立即使用凝血酶原复合物。
1.5.9对于严重创伤患者，不建议使用血浆逆转维生素K拮抗剂的作用。
1.5.10除了逆转维生素K拮抗剂以外，逆转其他抗凝物质或合并活动性出血的严重创伤成人患者（大于等于16岁），均应请血液病学专家会诊。
1.5.11合并活动性出血的严重创伤儿童（小于16岁）需要逆转抗凝剂作用者，应立即请血液科专家会诊。
1.5.12对于无活动性出血，无可疑出血的患者，无需逆转抗凝剂作用。
院内启动严重出血处理流程
1.5.13使用生理学指标，包括患者的血流动力学状态以及对于最初容量复苏的反应来决定是否启动严重出血处理流程。
1.5.14不要根据单一时间点的出血风险评估工具的结果来决定是否启动严重出血处理流程。
院前循环通路
1.5.15严重创伤患者的院前循环通路：
外周静脉通路；
若建立外周静脉无法评估，则考虑骨髓腔通路。
1.5.16严重创伤儿童患者（小于16岁）如预计建立外周静脉通路存在困难，则将骨髓腔通路作为首选。
院内循环通路
1.5.17严重创伤患者的院内循环通路：
使用外周静脉通路；
若外周静脉无法建立，建立中心静脉的同时考虑骨髓腔通路。
院前及院内容量复苏
1.5.18对于活动性出血的患者，采取限制性容量复苏策略，直到出血已明确被初步控制。
1.5.19在院前环境，采取滴定式的容量复苏来维持可触及的大动脉脉搏（颈动脉或股动脉）。
1.5.20在院内环境，首先要快速控制出血，采用滴定式的容量复苏维持循环，直到出血被控制。
1.5.21对于合并失血性休克和颅脑损伤的患者：
如果失血性休克是主要问题，则继续限制性容量复苏；
如果颅脑损伤是主要问题，为了维持脑灌注压，则需适当放开容量复苏的限制。
院前及院内的补液
1.5.22院前急救时，活动性出血者如无法获得成分血，则仅使用晶体液进行补液。
1.5.23院内急救时，对于活动性出血的患者，不建议使用晶体液补液。
1.5.24对于成人患者（大于等于16岁），按照血浆：红细胞=1：1的比例进行容量补充。
1.5.25对于儿童患者（小于16岁），按照血浆：红细胞=1：1的比例进行补液，同时依据儿童体重调整液体量。
院内出血处理流程
1.5.26医院应该有具体的针对于成年（大于等于16岁）以及儿童（小于16岁）严重出血的处理流程。
1.5.27对于活动性出血的患者，首先予以固定比率的成分输血，然后尽快根据出凝血实验结果调整方案（有各自的流程）。
出血患者应如何安排影像学检查
1.5.28怀疑出血的患者，应紧急行相关影像学检查，且尽快请相关影像学专家阅片。
1.5.29对于怀疑出血，且对容量复苏无效的血流动力学不稳定患者，应暂缓相关诊断影像学检查（如：胸部、骨盆X线片或FAST筛查），而需采取直接干预。
1.5.30应注意，FAST筛查阴性不能排除腹腔内出血或腹膜后出血。
1.5.31对于容量复苏有效或血流动力学稳定的疑似出血患者，考虑直接予以CT检查。
1.5.32严重创伤患者在行立即CT检查前，无需行FAST或其他诊断性影像学检查。
1.5.33无需使用FAST筛查来决定严重创伤患者是否需要CT检查。
多发伤的全身CT检查
1.5.34对于严重钝性创伤和疑似多发伤成年（大于等于16岁）患者采用全身CT检查策略（先从头顶至大腿中部，再考虑从头顶至脚趾），在检查中不应重新摆放体位。
1.5.35根据相关临床表现以及四肢CT检查来确诊成人（大于等于16岁）肢体创伤。
1.5.36儿童（小于16岁）患者不建议常规使用全身CT检查，通过临床判断来确定需要评估的位置。
损伤控制手术
1.5.37对于容量复苏无效的血流动力学不稳定患者实施损伤控制手术。
1.5.38对于容量复苏有效的血流动力学不稳定患者考虑实施确诊手术。
1.5.39对于血流动力学正常的患者实施确诊手术。
介入放射学
1.5.40对于活动性骨盆相关动脉出血，实施介入放射治疗，除非需要直接的开放手术来控制其他损伤导致的出血。
1.5.41对于实质器官（脾脏、肝脏或肾脏）动脉出血，考虑实施介入治疗。
1.5.42对于外科手术难以操作部位的动脉出血，考虑联合介入与手术治疗策略。
1.5.43对于钝性胸主动脉损伤，使用人工支架型血管。
1.6院前与院内急救时减少热量丢失
1.6.1将严重创伤患者的持续热损失降到最低。
1.7院前和院内的疼痛管理
疼痛评估
1.7.1参照NICE指南中有关成年患者疼痛评估相关内容。
1.7.2根据患者年龄、疾病发展阶段以及认知功能选择合适的疼痛评估量表，常规对严重创伤患者进行疼痛评估。
1.7.3入院后，继续使用与院前相同的疼痛评估量表进行疼痛评估。
缓解疼痛
1.7.4将静脉用吗啡作为严重创伤患者的首选镇痛药物，并且通过调节剂量达到镇痛充分。
1.7.5如静脉通路尚未建立，则经鼻雾化吸入二乙酰吗啡或氯胺酮。
1.7.6氯胺酮作为二线镇痛药物。
1.8院前及院内的记录
院前记录如下信息：
1.8.1严重创伤患者院前记录应包括如下内容：
是否存在致命性大出血
气道是否与固定的脊柱位置协调
呼吸
循环
意识障碍
暴露与当时的环境
使用（CABCDE）进行助记。
1.8.2如果情况许可，同时记录患者情况是否改善或恶化。
1.8.3通过结构化系统，记录如下预警信息：
患者年龄及性别
事故发生时间
损伤机制
可疑损伤部位
体征，包括生命体征及GSC
目前的治疗措施
预计到达急诊科的时间
特殊需求
救护车呼叫信息，呼叫人姓名及呼叫时间。
院内信息接收
1.8.4急诊科护师或创伤救治小组组长负责接收预警信息，根据相关指南确定创伤级别。
1.8.5创伤救治小组组长确认交接，同时创伤救治小组成员准备接收信息。
1.8.6院前信息，包括预警信息，应该迅速被告知创伤救治小组并写入患者病历中。
院内信息记录
1.8.7最低应记录1.8.1中所提及的信息，以便于进行初始评估。
1.8.8创伤救治小组中应有专人负责记录所有检查发现及干预措施。
1.8.9创伤救治小组组长应确认所记录信息的完整性。
1.8.10无论是在急诊科内部或与其他科室进行交接时，均应遵循结构化的流程。确保所有交接均有记录。
1.8.11当患者转科或转院时，确保所有的记录，包括影像学资料及报告均应随患者一起转运。
1.8.12书写一份病历总结，包括诊断、治疗措施以及预期预后，其目的为：
在入院24小时之内送达患者主管医师。
所写总结，应使用浅显的文字，以便患者、家属以及陪护人员可以理解。
留存于患者病历中
1.9患者、家属以及陪护人员的信息及支持
提供支持
1.9.1当联系患者家属以及陪护人员时：
获取其预期以及避免信息失真。
在你的能力范围内，回答问题以及真实地提供信息。
在谈到进一步检查、诊断以及预后时，既不要悲观，也不要乐观的推测。
询问是否还有其他问题。
1.9.2创伤救治小组，应该有明确的联系方式，以便于向患者、家属以及陪护人员提供信息。
1.9.3如果情况允许，询问患者是否希望有人（家庭成员、陪护人员或朋友）陪伴她。
1.9.4在取得患者同意的情况下，请其家庭成员、陪护人员或朋友进入复苏室。确保有工作人员陪同，确保他们的行为不会干扰评估、诊断以及治疗。
1.9.5安排专门的工作人员联系无人照顾的儿童及易受伤害的成年患者的家属。
1.9.6尽快为之前有心理或精神疾病的患者联系精神健康小组，以评估既往相关病史是否会加重损伤或影响患者在院期间的治疗。
1.9.7对于严重创伤的儿童或者易受伤害的成年患者，务必使其家属认真看管。
1.9.8在向儿童及易受伤害成人患者的家属交待病情时，应考虑到患者的年龄、病情发展阶段以及认知功能。
1.9.9在向患者家属和照顾者提供帮助是，应包括患儿的兄弟姐妹。
1.9.10向患者及家属详细交待：
已知损伤的相关信息
目前给予的检查以及治疗措施，如果可能，应包括具体时间。
治疗的预期预后，恢复日常活动的时间，可能对生活质量造成的永久作用，如疼痛、功能丧失或心理作用。
1.9.11面对面交待病情时，应提供每一个治疗阶段的信息。
1.9.12关于治疗方案的所有关键谈话均应记录。
1.9.13对于转科的患者，需提供口头或纸质的信息，包括：
转科的原因
收治患者的医疗中心位置以及拟转入医疗中心的位置。
接收患者医疗中心负责人的姓名及详细联系方式。
最初收治患者医疗中心负责人的姓名及详细联系方式。
1.10培训与技能
1.10.1确保创伤救治中心的每个医护人员具有创伤救治相关的训练与技术。同时拥有NICE指南关于非复合性骨折、复合性骨折以及脊髓损伤的救治技术。
1.10.2确保每个医护人员对于所拥有的知识与技术进行更新训练。
1.10.3为救治严重创伤儿童患者的医护人员提供相关培训，包括：
安全防护；
考虑儿童行CT检查的射线风险；
严重创伤救治小组的重要性、小组成员及组长的责任以及严重创伤救治小组如何高效运作；
如何与处于焦急痛苦家庭成员沟通以及如何告知病情恶化；
临床审查以及病历回顾的重要性。
小结
对严重创伤患者的初步评估旨在快速识别危及生命或严重影响生理的损伤，临床医生按照优先顺序快速进行初步评估，如使用CABCDE的方法（灾难性出血、有脊髓保护的气道管理、呼吸、循环、意识障碍、暴露和环境），怀疑严重创伤的患者通常被转运至最近的重大创伤中心进行治疗。
该指南包括重大创伤的初步评估和管理，包括气道、呼吸和通气、循环、出血和温度控制。它就以下问题提供建议：
气道管理
出血管理
影像学
记录
为重大创伤患者及其家属和护理人员提供信息和支持。
（翻译：医院ICU.）
医院延安分院
医院重症医学科
大医精诚｜仁爱创新
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医院重症医学科
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