医院张露译
华中医院舒化青校
前言
心包填塞是指心包积液、积血、积气或血凝块压迫心腔，进而导致血流动力学不稳定的临床征象。本文主要讨论非包裹性心包积液的病理生理学、临床和超声心动图表现，为了回答以下问题：对于心包积液患者，我们如何识别和处理填塞？在此不讨论包裹性心包积液和心包外填塞（由于纵隔或胸膜因素引起的），这也可能会导致某个心腔的局部压迫。
流行病学
心包可能受各种疾病的影响，包括感染性、自身免疫性、肿瘤性、医源性、创伤性和代谢性。很难估计心包填塞的真实发病率，可能进展为心包填塞的疾病包括某些感染性疾病（例如，人类免疫缺陷病毒或结核感染）、恶性肿瘤、肾衰、创伤/医源性、以及主动脉夹层所致的心包积血和急性心肌梗死后的心脏破裂。其他重要的相关因素是细菌感染、自身免疫性疾病、放疗所致的以及心包积气。大量（＞20mm）慢性特发性心包积液（主要发生于50岁以上的女性）引起心包填塞的发生率也较高。
病理生理学
通常来说，如果壁层和脏层心包之间仅有少量液体（30mL），则心包内压力接近胸腔内压力。当心包内压超过心内压时则发生心包填塞，这不一定归因于心包积液的量，因为填塞的发生更依赖于积液的速度。因此，可能耐受大量心包积液，只要心包内压力没超过右心充盈压。如图1所示，心包的容积－压力关系曲线末段陡峭上升表明，为什么稍微增加心包内容积可能导致突发的、严重的血流动力学紊乱，以及为什么心包引流初期产生最大的减压效果。尸检发现，心包填塞最常见的原因是心包积血，这与急性心肌梗死所致破裂和主动脉夹层动脉瘤相关。
图1.心包积液的容积-压力曲线。心包内压力起始上升很慢，随后急剧增加。在曲线陡直部分，仅需增加很小的容积便导致心包填塞。
Reddy等人进行了一项调查心包积液超过mL患者的研究，描述了心包填塞过程中血流动力学变化的三个阶段。阶段I：心包积液会使心室变得“僵硬”，而使其舒张受损，心室充盈压增加，但仍高于心包内压。阶段II：更多积液使心包内压增加到超过右心室充盈压，全身静脉压力不能充盈右心，引起心输出量下降。阶段III：当心包内压进一步升高与左心室充盈压相当时，使心输出量进一步减少，导致循环衰竭。
在低血容量患者中，当心包内压超过右心充盈压，发生低张性心包填塞。这种情况下，通过补液可使右室充盈压恢复正常，增加全身静脉回流量恢复右心充盈压，保证血液向前流动。
在心包填塞期间，左、右心室的生理依赖表现得尤为突出。左、右心室系序列性依赖意思是说，在自主吸气相右心室输出量达最大（继发于静脉回流增加）；因血液通过肺循环需要较长时间（几秒钟）；左心室输出量在随后的呼气相达到最大（反之亦然）。左、右心室并列性依赖的结果是，在自主吸气相右心室增大会引起室间隔移向左心室，导致左心室容积和输出量减少。然而，正压通气时，右心室前负荷降低，胸内压可能超过心室内压力，这使机械通气可能变得有危险，尤其对于低血容量患者。
临床表现
心包填塞常表现为心源性梗阻性休克，伴有气短、心动过速、脉压差窄的低血压（但在某些情况下可能血压正常）、颈静脉扩张（中心静脉压增高）和心音低沉。显著的左、右心室相互依赖导致奇脉现象（在正常自主吸气相收缩压下降超过10mmHg），这是心包填塞一个重要的诊断依据，虽然它也可以在其他情况下出现，如：缩窄性心包炎，严重急性哮喘，气胸或AECOPD。
心电图可显示大量心包积液的征象:特别是QRS低电压和心电交替现象。慢性、大量心包积液患者，胸部X线片可表现为心影增大。
超声心动图
超声心动图是诊断心包积液和心包填塞的主要诊断方法。经胸超声往往是足够的，但对创伤或心脏手术后插管患者，必须优先选择经食管超声，因为这些患者局部或心包外因素所致的填塞可能导致非特异性临床表现。超声下心包积液通常被视为围绕心脏外的、脏层和壁层心包之间的无回声区，但血性或脓性的积液可能表现为比单纯浆液性积液较强的回声。当患者在仰卧位检查时，积液首先积聚在心脏后方。当大量积液时，可以观察到一个“摇摆”的心脏。心包积液应鉴别于左侧胸腔积液（在胸骨旁长轴切面，左侧胸腔积液出现在降主动脉后方）和心包脂肪（通常仅见于心脏前方）。
心包填塞的主要超声心动图征象是心腔塌陷。主要发生在薄壁、低压的心腔，也就是舒张末期右心房（早期征象，非常敏感，但特异性差，除非塌陷持续心动周期的三分之一以上），以及舒张早期右心室流出道（晚期征象，特异性高），左心房和左心室由于腔内压力较高，塌陷并不常见。在自主呼吸呼气相，由于静脉回流减少，心腔塌陷加重；相反，在高血容量、肺动脉高压和右心室肥厚状态下，心腔塌陷减轻。
超声心动图也易于显示过强的心肺交互作用（超声奇脉）。自主呼吸的心包填塞患者，吸气相右心血流增加（三尖瓣或肺动脉瓣），伴随左心血流减少（二尖瓣或主动脉瓣），变化幅度通常分别超过+25％和-15％。这种超声奇脉在机械通气过程中分析更为复杂。心包填塞的其他超声征象通常包括：（1）下腔静脉增宽伴呼吸变异度下降;（2）室间隔的矛盾运动，通常伴有舒张功能障碍，通过跨二尖瓣血流判断（E/A1）;（3）每搏输出量减少。
处理
即使是有经验的医师，通过超声心动图诊断心包填塞也很困难，因为图像可能是千奇百怪的。临床评估对于确定处理方案至关重要。已经提出了相关心包填塞的临床处理策略分类方案。治疗包括根据临床和超声心动图结果确定是否心包积液紧急引流。心包填塞表现的血液动力学异常是连续的，而不是全或无现象。经验丰富者应用实时超声引导和微泡注射技术安全地进行床边心包穿刺。某些病例选择手术方式引流会更可取，如化脓性心包炎或出血性填塞（如A型主动脉夹层，心室游离壁破裂）。大量胸腔积液并心包填塞的部分患者，需优先进行胸腔积液的引流。近半数心包填塞患者，进行补液治疗可能改善心脏指数，而收缩压低于mmHg可作为一个预测补液有反应的指标。在这种情况下，不推荐使用血管扩张剂和利尿剂。哪种儿茶酚胺类药物在心包填塞中应用更具有效性，其结果是有争议的，但最多推荐应用去甲肾上腺素提升血压。正压机械通气和全身麻醉药引起的静脉回流减少可能导致心包填塞加重，因此，插管应谨慎（有些作者建议使用局部麻醉剂或氯胺酮），并避免应用高通气压力。
原文请参阅IntensiveCareMed
