TCCC委员会十分注重不断回顾伤亡数据及实践中的经验教训，并定期对TCCC指南进行更新。在训练中，美军亦十分注重基于真实场景的TCCC指南运用，结合具体场景讨论具体的、合适的救护策略与措施。今天我们来共同学习在城市作战中的几个应用场景，看一看美军在战伤救护方面能给我们带来什么样的启示。
如果TCCC指南在具体的战术条件下不能应用，那么，对于参加战场救治的医务人员来说，它肯定也是不能应用的。在战斗策略方面，并没有严格的指导方针，但基于真实场景的规划计划在TCCC指南运用方面却至关重要。
一、场景1——城市作战场景（黑影坠落1）
背景：
年10月，索马里首都摩加迪沙。一个极具威胁的城市作战环境。由16名突击队员组成的小队搭乘直升机，需要从70英尺的高度机降后对目标建筑物展开攻击。其中1名队员没有抓好绳子，从高空重重掉了下去。伤员躺在地上，无意识，嘴和耳朵里不断涌出血液。这时，敌方的火力从各个方向断断续续袭来。
我想你肯定看过了《黑鹰坠落》这部电影。对，这就是第一名在摩加迪沙之战中受伤的突击队员。
《黑鹰坠落》经典片段，时长约15分钟
这场摩加迪沙之战，持续15小时。美军死18人，伤73人。据估计，索马里一方死人，伤人。当时，这是美军自越战以来参与的最大规模的战斗。
摩加迪沙的复杂因素：因为人群、狭窄街道以及RPG威胁等因素影响，直升机伤员后送（CASEVAC）不太现实。因为埋伏、路障以及RPG威胁等因素影响，车辆伤员后送也不太可能。此外，还有火力压制方面的制约：敌方人群中有平民、敌军有建筑物掩护、RPG时刻威胁着直升机火力。摩加迪沙上空有许多美国直升机，但由于这些原因，地面人员无法与他们一起后送伤员。
思考：
这是火线下救护。需要还击吗？医务人员是还击还是救护伤员？立即将伤员转移至隐蔽处还是再等等?怎样移动伤员？插管吗？输液吗？紧急后送吗？
具体分析：
1.医务人员是还击还是救护伤员？
在这个场景下，军医或卫生员对伤员进行救护是非常合理的。为什么？全面压制敌方火力是不可能的；敌人太多——你不可能杀死所有人；你身边还有其他人还击；伤员受了重伤。
2.这违背了我们先还击后救护的原则吗?
是的——但还OK——这是这种特殊情况下的正确选择。
3.接下来该干什么？
立即将伤员转移至隐蔽处还是再等等?他是否有脊髓损伤的危险?是的，但是……他也很有可能中弹!需要将他转移至隐蔽处——掩护就在路边。你想怎么搬动他?小心!!用你的前臂抱着他的头，稳定他的脖子并拖着他。他需要插管吗?
不需要。进行提颏/抬下颌和插入鼻咽管应该足够了。他需要静脉输液吗?如果你看到内出血和低血容量休克的迹象，进行液体复苏。你应该检查他的桡动脉搏动，如果他的脉搏很弱就给他输液。
紧急后送?对于头部损伤，前沿外科手术队(FST，ForwardSurgicalTeam)几乎无能为力。可能的脾破裂或其他内出血可能是更严重的问题。摩加迪沙的战术指挥官没有为此等待30分钟，而是分散了他的部队。
他需要抗生素还是镇痛？不需要，没有发现开放性伤口，他失去了知觉。
结果：突击队员幸免于难。
二、场景2——城市作战场景（黑鹰坠落2）
背景：直升机被RPG击中，这又是一个不同的战术情况了。
敌军装备有AK-47和RPG，隐藏在城市的建筑物中，对美军进行攻击。黑鹰直升机飞行在英尺的高度，试图对坠落事故发生地点进行掩护。
左舱门的机枪手被地面火力击中左手。另一名机组成员接替他继续进行射击。右舱门的机枪手被发射过来的RPG波及。挡风玻璃都被炸掉了。烟雾弥漫在机舱之中。左侧机枪出现故障，右侧机枪没有机枪手，机枪在不受控制的自行射击。
飞行员：短暂意识丧失后，现在恢复清醒。副驾驶：无意识——趴在飞机控制台上。
机组成员：右侧大腿炸断，残端搏动性出血，躺在血泊之中。
思考：你是飞机上的救护人员，首先你要干啥？
具体分析：
1.先对谁进行处置？
先救飞行员。你要让他恢复操控飞机。在飞机上进行救护最重要的是要让飞机飞在空中。通过摇晃或胸骨摩擦来刺激飞行员，让飞行员保持清醒。
2.接下来呢？
接下来是股动脉出血的伤员，需要止血带止血。如果他意识清醒，可以自救。这个伤员当时意识清醒，自己用止血带进行了止血，他活了下来。
3.怎么处置失去意识的副驾？
首先，把他从控制台上搬下来。然后，仰卧位，插入鼻咽管建立气道。检查外部出血，无。
4.接下来呢？
检查左手受伤的枪手，对任何严重的出血进行止血。
5.还要干些啥？
无线电寻求帮助。做好预期迫降的准备。迫降过程中做好防冲击的保护措施。迫降后，确保武器弹药可用。
三、城市地区军事行动1
现在让我们来看看在阿富汗发生的一些具有代表性的情况。
背景：
美军地面部队正在城市环境中朝着高价值目标前进。一个8人巡逻队的前两名队员在沿着大楼走廊行进时被一名男子用自动武器击中。袭击者随后扔出了手榴弹。
一名伤员腹部中弹，但意识清醒。第二名伤员肩部中弹，有大出血。第三名伤员无意识。攻击者从拐角处撤退。
思考：你作为救护人员，该做些什么？
具体分析：
1.这时的战术考虑是什么？
房间里还有几个敌人？每个人都应该追击敌人，然后把伤员留到以后再处理？整个部队是否应该撤退以救护伤员？部队是否应该在那里设置安全防线然后处理伤员？小队应该分组，一部分追击，一部分处理伤员？（这曾经是最佳和最多数情况下做出的选择）。而你，只能按照TCCC指南处理伤员。
2.谁先得到治疗？
当然是肩部受伤、大出血的伤员，因为他可能很快流血而死。伤者肩部受伤，大量外部出血。使用XStat进行止血（伤口有一个又深又窄的窦道，X-Stat不需要3分钟的按压）。伤员出血控制，保持清醒。
3.你还能为这个伤员做些什么？
①气道管理？
不需要，他意识清醒，呼吸正常。
②通气呢？
他的呼吸很好，氧饱和度为95%。不过，要注意张力性气胸的风险。
③建立静脉通路？
还不需要，他此刻没有休克，且出血已经控制。
④战伤药包？是的。伤员疼痛变得越来越严重。
给芬太尼吗？小心——他可能因肩伤流血而休克。
氯胺酮是更好的选择。
4.下一个是谁？
无意识的第三名伤员。他没有贯穿性头部外伤。
①检查是否有大出血
大腿后部有一个弹片伤，大量出血。
治疗吗？当然，应用肢体止血带。
②气道管理
提颏/抬下颌，插入鼻咽管。
③检查脉搏和呼吸
你会发现细速的脉搏和快速的呼吸。
④检测血氧饱和度
用脉氧仪进行检测，结果为95%。
5.还能为他做些什么？
①血液循环部分
应用骨盆束带？处理完最后一个伤员以后也许可以，并不着急。骨盆束带不常用于单纯的手榴弹爆炸伤。
建立静脉通路。
应用氨甲环酸。
输注全血。
②低体温症的预防
③镇痛？
不需要，他已经昏迷了。
④抗生素？
是的。静脉使用厄他培南。
⑤让其他人检查其他的伤害？
经检查，无其他伤害。
6.腹部枪伤的是最后一个。你能为他做些什么？
①检查是否有大出血
腹部枪伤处有少量出血
没有大的外伤伤口
②气道管理？
他意识清醒，呼吸正常。
他的桡动脉搏动很有力。
③他需要建立静脉通路吗？
是的，他失血性休克的风险很大。
④氨甲环酸？
是的。由于腹部枪伤引起的失控性出血，他有很大的休克风险。
⑤液体复苏？
不，现在不需要，他还没有休克。
打留置针。他以后可能会休克。
⑥镇痛？
他的疼痛适中。
不使用阿片类药物。静脉使用氯胺酮，对有休克风险的伤员最好。
⑦抗生素？
是的，静脉使用厄他培南。
⑧低体温症的预防？
你觉得呢？低体温会增加他休克的风险。
四、城市地区军事行动
背景：
在伊拉克的一个城市巡逻中，你的排受到敌方小火力袭击。一名队员倒地，抱着右腿。包括你在内的排里所有人员都在进行还击。
思考：你看到伤员大腿的伤口正在大量出血。作为医护人员，你需要做些什么？
具体分析：
1.你处于什么阶段？
火线救护。
2.你应该为伤者做什么？
①如果可能的话，冲他大喊，让他躲起来。
②告诉他把止血带“高而紧”地扎在他受伤的腿上。
③如果他不能控制住流血，你可能得帮帮他。
如果你选择这样做，需要考虑一下行动计划，比如火力压制等等。
④他现在应该服用他战伤药包中的药物吗？
不。你还在火线救护阶段。
你的首要任务是尽可能地寻找掩护和还击。
背景：
场景仍在继续：伤者已经转移到汽车后面。所有敌人被消灭或已撤退。行动排已经建立了安全防线。排长告诉你，你只有这一个伤员，在继续行动之前，你有几分钟的时间处理伤员。
具体分析：
1.你现在处于什么阶段？
战术区域救护。你的伤员意识清醒，感到中度疼痛，还紧紧抓住他的右腿。他的腿和手上都是血，右腿上有止血带。
2.你最关心的是什么？
危及生命的出血是否得到控制？
3.你如何确保出血控制？
①暴露伤口。
②血正从伤口渗出。接下来做什么？
在出血部位上方2-3英寸处使用另根一止血带并拧紧。
确保止血，无法扪及远端脉搏。
松开那根“高而紧”的止血带，重新评估止血效果。
将高而紧的止血带滑到离第二根止血带最近的位置。
如果以后需要，你可以进一步收紧第二根止血带以及收紧刚刚移动的止血带，以控制出血和消除远端脉搏。
③接下来做什么？
你迅速寻找任何其他危及生命的出血，但没有发现。
4.还能为他做什么？
①气道管理
他神志清醒，能说话——他的气道还好。
②呼吸
呼吸因疼痛和受伤而迅速，但不费力。
③检查休克情况
精神状态正常。桡动脉搏动有力。
④需要打留置针吗？
不需要，但你需要注意到任何休克的迹象。
⑤伤者此时是否需要静脉输液？
不，他现在没有休克。
保存有限的静脉液体，以备不时之需。
⑥防止低体温？
即热毯——现在不需要。
热反射单——现在不需要。
5.你应该解除伤员的武装，带上他的通讯设备吗？
是的。他已经被疼痛分散了注意力，你预计很快就会给他使用氯胺酮或其它镇痛剂。
这名伤员已经控制了外出血。但，还需要注意防范不可压迫性出血，这比预防低体温更为紧迫。
⑦监测
脉搏血氧饱和度显示为96%。
⑧镇痛？
OTFC
⑨检查并包扎他腿部的伤口。
重新评估止血效果。
⑩评估其他伤口。
你发现他的右下胸部有损伤。
你检查他的防弹衣，找到与子弹攻击相匹配的相应伤害。
背景：
场景仍在继续：你的排长告诉你，小队会在10分钟内开始转移。预计不会与敌人遭遇。伤员后送（CASEVAC）大约需要45-60分钟。
具体分析：
1.你应该试着取下止血带，用战伤纱布（CombatGauze）替换它吗？
不需要，预计使用止血带的时间不超过2小时。
2.在战术后送救护（TACEVAC）之前，你还想做什么？
①安抚伤员。
②填写医疗文书。
背景：
场景仍在继续：您现在已经转移到伤员后送点。排已建立安全防线。你检查病人，发现伤员意识模糊，呼吸急促。你检查他的大腿伤口，发现伤口上面的止血带已经松动，绷带上沾满了鲜血。注：肢体止血带在伤员移动或肌肉张力改变时松弛是相当常见的。
具体分析：
1.止血带松动，伤口再次出血。你需要做什么？
①重新紧固离伤口最近的止血带。
②紧固近心端止血带。
③你取下血淋淋的敷料重新评估止血情况：
出血现在得到控制。
远端脉搏未触及。
④重新包扎伤口。
2.伤者因休克而失去知觉。接下来该做什么？
①如果之前没有建立，现在建立IV/IO通路。
②立即在10分钟内给予ccNS+1gTXA。
③开始全血输注。
如果你没有全血，就用你有的复苏液。
3.接下来做什么？
①插入鼻咽管——伤员已失去意识
②复苏体位
③继续液体复苏
④尽快做好后送和运输准备。
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