患者主因甲状腺癌术后气管侵犯行气管镜下气道内介入治疗减瘤术，在喉罩下采用常频高压通气模式下发生主气道严重出血，后采用硬质气管镜下止血未能见效，最终采用气管导管压迫止血，患者安返ICU，在ICU发现大面积皮下气肿，同时伴血氧下降，后判定患者发生了张力性气胸，采取相应措施后患者好转，最终顺利出院。
病例资料
患者基本情况：男性，42岁，主因“甲状腺癌术后11月，间断咳血30天，喘憋25天”入院。既往高血压6年，最高达/mmHg，服药控制良好。自发病以来，精神、食欲、睡眠较差，大小便如常，体重无明显改变，余未见明显异常。
诊疗经过：本例患者由于甲状腺癌术后复发并多处转移，且甲状腺癌血供丰富，同时又伴有气道狭窄和喘憋，不宜外科手术，考虑气道内介入治疗。多方会诊后得出结论：在介入治疗前行DSA下靶动脉介入栓塞治疗，治疗过程顺利。
介入治疗后3日，喉罩全麻下行气道内介入治疗。进镜后，可见声门下0.5cm处有一新生物，伴外压性狭窄，管腔堵塞约95%。新生物表面血管显露，触之极易出血，镜身（外径4.9mm）可勉强通过。气管中下段及左右侧主支气道及其分支管腔未见明显异常。然后拔除喉罩，经口插入硬质镜。硬质镜位于肿瘤上方，采用常频高压通气方式。应用圈套器套扎，二氧化碳冷冻，治疗后管腔较前扩宽，狭窄约85%。在冻取肿瘤过程中出血量大，伴有两次血氧饱和度下降，最低降至75%。迅速停止操作，快速加压给氧后升至%。随着治疗继续，局部止血措施无效，出血汹涌，术野不清，紧急退出硬质镜，调低床头，行气管插管，用7.5号气管导管套囊压迫肿瘤出血处，效果明显。患者整个术中气道内出血约ml，入液0ml，患者经上述治疗后生命体征平稳。为保证患者安全，决定保留气管插管返回ICU观察治疗。
ICU内突发状况：患者全麻未醒，从转运车至病床时发现患者阴囊极度膨胀，右颈部和右季肋部有大片皮下气肿。连接呼吸机SIMV模式辅助通气同时行生命体征监测，患者血氧饱和度在短时间内从99%迅速下降至20%左右，调整呼吸机参数不能缓解。检查气管导管位置正常，听诊右肺呼吸音较左肺明显低，考虑患者发生张力性气胸，迅速用20ml注射器针头在右锁骨中线第二肋间穿刺，有高压气流喷出。立即在床旁穿刺行胸腔闭式引流，自引流管间断抽出气体约0ml。相应处理后患者血氧饱和度迅速上升至%，生命体征平稳。该患者第二天由介入科行动脉栓塞术，手术过程顺利。第三天在手术室内拔除气管插管后安返病房，最终顺利出院。
讨论
本例患者术前由于肿瘤侵犯和压迫存在气道狭窄，若采用常规手术治疗创伤太大，患者不接受。采用电子气管镜下气道内介入治疗具有创伤轻微，费用低，可迅速缓解症状等优势。
本病例首先采用喉罩通气下利用电子气管镜进行观察，然后根据视野情况变化，果断改为在硬质镜下继续治疗。主要是基于以下两点：
1继续在喉罩下通气需反复进出声门会导致声门损伤水肿，且止血操作需要快速进出气道，气管镜下操作会影响喉罩的通气效果，不利于气道的控制。且喉罩本身非绝对安全通气工具，不能保证患者气道在绝对安全。
3硬质镜下操作过程安全可靠，视野清晰开阔，且可连接呼吸机进行通气管理，同时可明显缩短操作时间。
在改为硬质镜后采用多种方法止血无效情况下，多方迅速协商后决定停止治疗，利用气管插管的球囊压迫控制出血，同时控制气道，确保患者生命安全。
患者随后在ICU内发生了张力性气胸，究其原因很可能是在介入治疗过程中发生了主气管的破损，可能存在着纵膈气肿，但是随后胸片并未发现明显的纵膈气肿和大面积的肺脏压缩。气管破裂多在在双腔管插管中发生，早在年，Wagner［1］等人首次报道了一次性聚氯乙烯DLT造成气道破裂，气管破裂的后果有可能会形成气胸。但是对于气管镜治疗过程中发生的此类并发症鲜有报道，金发光［2］等人总结了-12至-12间例气管镜检查和治疗的患者的严重并发症发生情况，结果发生气胸4例(0．17‰)，而且发生气胸的患者均为肺外周病变进行肺组织活检时发生，其中两例患者合并肺气肿和肺大泡。由于存在着发生气胸的危险因素，所以发生气胸时可以第一时间做出快速诊断。
本例患者在气管镜治疗过程中发生了严重的主气道出血，经全力抢救处理后转危为安，但随后发生了张力性气胸。回顾此病例，我们总结如下：
1.气胸发生的原因：本例患者术前并没有提示医师有发生气胸的风险，但是在气管镜治疗过程中发生了主气道肿物的严重出血，导致术野不清。内镜医师在此种情况下为了快速止血，抢救生命，在术野不清的情况下难免损伤气道侧壁，导致气管壁破裂损伤。另患者的原发疾病甲状腺癌已侵蚀气管壁，而且同时存在着气道的外压性狭窄，上述原因均可能导致局部气管壁薄弱，容易发生气管破裂，存在着发生气胸的可能。
2.虽然在经过积极治疗抢救后，患者生命体征平稳，行气管插管后出血得以控制，气道得到了充分保护。但是我们忽视了气道内操作有可能带来损伤和由此导致的严重后果。
3.在ICU内首先发现阴囊极度气肿，同时合并患侧颈部和季肋部气肿，首先将医生的注意力转移到严重的气肿上，有可能会延误对于主要矛盾即张力性气胸的诊断和处理。
4.张力性气胸严重威胁患者生命安全，须做出快速准确的诊断和处理。对于可疑病例，可快速穿刺以减轻张力性气胸造成的严重后果，抢救患者生命。
综上所述，提示我们应对气道内介入治疗过程中气道内突发状况有清醒认识，灵活应对，要清楚术者的操作过程及有可能产生的后果，围术期仔细观察，发生情况时抓住主要问题，保证患者安全。
参考文献
[1]Wagner,DennisL.M.D;Gammage,GaryW.M.D;Wong,MarshallL.M.D.TrachealRuptureFollowingtheInsertionofaDisposableDouble-lumenEndotrachealTubeAnesthesiology,:63,(6),-.
[2]金发光,钱桂生,傅恩清等,支气管镜在诊疗过程中发生的严重并发症及防治方法探讨.中国急救医学杂志,:25,(5),-.
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